Když se mluví antibiotické rezistenci, obvykle bývá řeč jen o jednom aspektu problému – o nadužívání antibiotik v nemocnicích, mezi praktiky či ve veterinární sféře a na farmách, o odolných nemocničních infekcích, volbě vhodných léků nebo o prevenci. Abychom ovšem skutečně měli šanci problém zabrzdit, je nutno brát v úvahu všechny aspekty a aktivity mezi sebou začít propojovat – a to i mezistátně. Právě to má za cíl evropská akce Joint Action – Antimicrobial Resistance and Healthcare-associated Infections (EU-JAMRAI). Společnou akci představili odborníci na konferenci Státního zdravotního ústavu s názvem Boj proti antimikrobiální rezistenci a infekcím spojeným se zdravotní péčí, která se konala na konci listopadu v Praze.
„V boji proti rezistenci probíhá řada mezinárodních akcí a iniciativ, ale mezi všemi těmito aktéry je jen málo výměn a kroky nejsou dostatečně propojené. Nesmíme pracovat izolovaně. Právě proto se EU-JAMRAI od září 2017 začíná zabývat problematikou antibiotické rezistence a infekcemi spojenými se zdravotní péčí, a to jak v humánní, tak veterinární medicíně,“ uvádí Sadika Bernardová z francouzského Národního ústavu zdravotnictví a lékařského výzkumu, který EU-JAMRAI koordinuje. Do akce je zapojeno 44 subjektů z 28 zemí, a to jak ze sféry státní, tak z průmyslové či z občanských společností.
Cílem společné akce EU-JAMRAI, která odstartovala v září 2017 a potrvá tři roky, je pomoci členským státům vytvořit a realizovat akční plán EU Jedno zdraví zaměřený proti antibiotické rezistenci. Politiky, které v jednotlivých státech cílí na boj s tímto problémem, by díky iniciativě měly být prováděny koordinovaně, s ohledem na národní specifika a v souladu s pokyny Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) a Světové zdravotnické organizace. „EU-JAMRAI chce přemostit mezeru mezi deklaracemi a akcemi tak, že navrhuje konkrétní kroky zaměřené na antibiotickou rezistenci a infekce spojené se zdravotní péčí, díky čemuž dobré záměry skutečně povedou k praktickým krokům sdíleným napříč evropskými státy,“ vysvětluje příručka k iniciativě, na kterou by mělo jít z EU téměř 4,2 milionu eur.
Projekt je rozdělen do devíti balíčků, z nichž poloviny se účastní i Česko. A protože má v názvu „společná akce“, cílí jeden z balíčků na integraci národních politik a udržitelnost. „Podporuje spolupráci s politiky a politickými institucemi, aby docházelo k realizaci plánů v jednotlivých členských státech. Prvním průběžným úkolem je navrhovat a vyvíjet strategii a plán udržitelnosti. Tento přístup se bude zaměřovat na podporu změn v kultuře, chování a změn ve vedení organizací,“ vysvětluje Bernardová.
Další balíček se zaměřuje na implementaci přístupu Jedno zdraví. Už proto byly zmapovány národní akční plány 18 států, díky čemuž by měly být vypracovány nástroje pro vlastní hodnocení a analýzu SWOT, kterou si budou dělat samy členské země. Kromě toho se zástupci jednotlivých států navštěvují, vzájemně si akční plány hodnotí a doporučují si, co dále dělat pro co nejlepší implementaci. „Česká republika jako jedna z prvních tyto vzájemné návštěvy zahájila,“ poukazuje Bernardová. „Na podzim jsme absolvovali jednu z pilotních country visit, kdy u nás byli na třídenní návštěvě kolegové ze Slovinska. Hodnotilo a diskutovalo se téma, jak se realizují jednotlivé projekty a jak to u nás máme řešené legislativně,“ popisuje Barbora Macková ze SZÚ, která je předsedkyní Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu ČR.
Jak na katétrové infekce
Součástí cílů je také zlepšování prevence nemocničních nákaz, a to jak cestou shora dolů, tak zdola nahoru. „Přístup shora, v uvozovkách direktivní, je úspěšný, jen když následuje kontrola a vyhodnocení, které ukáže, co je z opatřeních funkční a co ne,“ poukazuje ředitel SZÚ Pavel Březovský.
Jenže, jak se ukázalo na průzkumu zahrnujícím 2500 odpovědí z deseti států, mezi uvažováním zdravotních orgánů a praxí na místní úrovni je velká mezera, která efektivní prevenci stojí v cestě. „Správy nemocnic jsou zapojeny nedostatečně,“ konstatuje Sadika Bernardová.
Proč je přitom prevence nemocničních nákaz zásadně důležitá? Podle ECDC vznikne ročně v evropských nemocnicích přes čtyři miliony infekcí spojených se zdravotní péčí. Řada z nich si vyžádá léčbu antibiotiky, čímž se posiluje antimikrobiální rezistence a i mezi dalšími pacienty se šíří rezistentní patogeny. To pochopitelně komplikuje léčbu a nadále posiluje vznik multirezistence. Ve finále vzniká bludný kruh, kterému může zabránit jen prevence a optimalizované využití antibiotik.
Balíček se proto snaží prosadit přístup zdola nahoru, tedy z klinické praxe do politiky, a to implementací a dodržováním doporučení založených na důkazech. Příkladem budiž infekce močového traktů spojené s katetrizací, které se objevují u 25 procent hospitalizovaných – ačkoliv katétrové nákazy jsou jedinými nemocničními infekcemi, které jsou plně preventabilní. „Základní pokyn je vyhnout se katetrizaci, když není nutná. Dále by mělo jít o uzavřený systém, co nejmenší velikost, zavádění aseptickou metodou, denní kontroly, a pokud již není katetrizace indikována, katetr vyjmout,“ popisuje Lotta Edmanová ze švédské Agentury veřejného zdraví, která má koordinaci balíčku týkajícího se nemocničních nákaz na starosti.
Jak tedy práce na realizaci změn v rámci tohoto balíčku, do něhož se zapojila i Česká republika, vypadá? Jsou dohodnuta pravidla, zapojí se národní organizace/nemocnice/týmy a přeloží se dokumenty potřebné k implementaci opatření. V rámci národního pilotu by měly proběhnout tři workshopy a seminář, který má šířit výsledky. „Workshopy mají umožnit pracovním týmům, aby se podělily o své zkušenosti, náměty a aby probíhala další edukace. V různých zemích jsou přitom různé potřeby,“ konstatuje Lotta Edmanová. Účastníci balíčku mají domácí úkoly v podobě testování jednotlivých kroků ve schématu plán – vyzkoušení na malém měřítku – studie, jak změna fungovala – akce v závislosti na výsledcích buď směrem k revizi, nebo ke zintenzivnění kroku. Pravidelně by také mělo být přezkoumáváno, zda se povedlo dosáhnout zlepšení.
Výsledky národních pilotů zapojených států by měly být dostupné zhruba za rok. „Následovat bude třetí fáze – rozšiřování, protože se model bude zavádět na dalších odděleních, kde se bude vycházet ze zkušeností a výsledků pilotu,“ dodává Edmanová. „Antibiotická rezistence sama o sobě dává smysl až ve chvíli, kdy se promění v nemocniční nákazy. Tady vidíte, jak se dá pracovat na úrovni nemocnic. Je to velká práce, protože to není jednoduché opatření, ale je to v rámci konkrétních nemocnic a oddělení systematické, dlouhodobé úsilí,“ shrnuje vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika při SZÚ Helena Žemličková.
Akce má otestovat, které přístupy jsou nejúčinnější
Co se týče České republiky, ta se zapojila, jak již bylo řečeno, do několika balíčků. Účast na balíčku 5 (implementace přístupu Jendo zdraví v rámci národních strategií a akčních plánů) a 7 (vhodné využití antimikrobik u lidí a zvířat) realizuje a koordinuje Národní referenční laboratoř pro antibiotika při SZÚ, balíček 6 (politika prevence nemocničních nákaz a její implementace) má na starosti Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí na SZÚ. Na prezentaci a komunikaci balíčku 2 (šíření) a 8 (zvyšování povědomí a komunikace) pak spolupracuje ministerstvo zdravotnictví a SZÚ.
Podívejme se ještě blíže na balíček číslo 7, tedy vhodné použití antimikrobik u lidí a zvířat. „Úkolem není ani tak vývoj nových doporučených postupů v oblasti antibiotického stewardshipu, protože návodů existuje celá řada. Spíše se dávají dohromady všechny postupy a sleduje se, jak jsou které úspěšné. Pak se snaží podpořit užívání těch postupů, které evidentně vedou k dopadu v oblasti spotřeby antibiotik a antibiotické rezistence,“ vysvětluje Žemličková. Součástí balíčku je také hodnocení, jak je antibiotický stewardship (tj. organizační nebo zdravotnický systémový přístup k podpoře a monitorování optimálního používání antimikrobiálních látek s cílem zachovat jejich budoucí účinnost, psali jsme také zde) v různých zemích implementován, a podpora jeho zavádění. Vedle toho se provádí real-time surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik.
Nemocnice, které už v minulosti zavedly program antibiotického stewardshipu zahrnujícího monitorování trendů antibiotické spotřeby a rezistence, tvorbu a aktualizace doporučených postupů, restriktivní opatření, edukaci personálu a monitorování prováděných opatření, se přitom skutečně mohou pochlubit výsledky. Podle průzkumu 96 procent těchto nemocnic zaznamenalo redukci nevhodné preskripce, 86 procent snížilo používání širokospektrých antibiotik, 80 procent zaznamenalo snížení nákladů na péči, u 71 procent poklesl výskyt nemocničních nákaz, 65 procent dokumentovalo pokles pacientodnů a mortality a 58 procent zaznamenalo redukci výskytu antibiotické rezistence.
Ve výsledku by tak akce EU-JAMRAI měla dát vzniknout vyzkoušeným, na důkazech založeným pokynům a nástrojům, jak s rezistencí bojovat, měla by napomoci budování kapacit a také zajistit odbornou přípravu a organizační změny.
„Antimikrobiální rezistence nezná geografické hranice. Je to celosvětová výzva, která potřebuje globální řešení a vyžaduje koordinovanou odpověď Evropy,“ shrnuje příručka EU-JAMRAI. „Jestli nezareagujeme včas, kombinovaná rezistence na různá antibiotika se může stát do roku 2050 největším zabijákem na světě,“ uzavírá.
Michaela Koubová
