České zdravotnictví může v mnoha ohledech bez problémů konkurovat systémům západních států. Jeho velkou slabinou však zůstává sociálně zdravotní pomezí, které je poznamenáno jak dohady o financování, tak odlišnými pravidly a mentální bariérou mezi oběma resorty. Oblastí, která nyní aspiruje na pozitivní příklad toho, jak by ono pomezí mohlo ideálně vypadat, je péče o duševní zdraví. Ačkoliv je ale k reformě dobře našlápnuto, stále může narazit – a to právě kvůli spolupráci resortů zdravotnictví a MPSV. Jak totiž v rozhovoru pro ZD přiznává předseda výkonného výboru pro řízení implementace strategie reformy psychiatrické péče Ivan Duškov, komunikace mezi ministerstvy sice běží, ze strany MPSV jde ale zatím jen o ústní proklamace bez reálných výsledků. Pomoci by měl akční plán, který se nyní dokončuje na ministerstvu zdravotnictví.
Reforma péče o duševní zdraví začíná být vidět v praxi, a to hlavně na vznikajících centrech duševního zdraví. Jak ale zaznělo na nedávném společném zasedání parlamentních výborů, pokud se nepodaří navázat spolupráci sousedních ministerstev zdravotnictví a MPSV, úsilí se nezdaří. Můžete přiblížit, v jaké fázi kooperování je?
Spolupráce probíhá již řadu let. Když jsme začínali s tvorbou strategie reformy psychiatrické péče v roce 2012, byli u toho od počátku i zástupci MPSV, kteří doplňovali zkušenosti a potřeby sociální oblasti. Při identifikaci toho, co je potřeba, se zpravidla shodneme, ale na druhé straně nám často chybí silný partner, který odvede svůj díl práce. V současnosti se na duševně nemocného pacienta dívají dva systémy, jeden optikou ryze zdravotní, druhý ryze sociální. Reforma ale předpokládá vznik víceoborových, multidisciplinárních týmů pečujících o pacienta komplexně, tedy z hlediska celého spektra služeb, které potřebuje. Zástupci MPSV sice zpravidla naši snahu kvitují, říkají, že je nutná a že ji podporují, ale reforma potřebuje partnera, který řekne: Toto je naše část odpovědnosti, tuhle práci odvedeme a tyto prostředky zajistíme. Dnes se zástupci ministerstva na jednáních často tváří, jako by o řadě témat slyšeli poprvé, což není žádoucí a ani to není pravda. Musíme tedy na úzké platformě, například náměstků či ředitelů odborů, vytvořit jasné zadání a posléze ho plnit.
Ke spolupráci by měl ostatní ministerstva zavázat akční plán, který měl původně jít na vládu do konce prvního čtvrtletí. Stihne se to?
V prvním čtvrtletí už se to asi nepodaří, jak to u tvorby dokumentů tohoto typu bývá. Je za námi spousta práce jak analytické, tak participační. Měli jsme i široké dotazníkové šetření mezi různými skupinami stakeholderů, kterých se problematika duševního zdraví dotýká. Jsou to jak odborníci, tak samotní pacienti, jejich rodiny a tak dále. Hotovy jsou zhruba tři čtvrtiny plánu, ještě nás však čeká dost práce i s naceněním jednotlivých aktivit. A pak bude následovat tvrdé meziresortní připomínkové řízení, kde máme obavu, že některé resorty budou hledat argumenty, proč to nejde, než aby byly kooperativní. Utopit strategický záměr tohoto rozsahu v bahně připomínkování je vždycky mnohem snazší, než jej spoluprací dovést ke smysluplnému závěru. Myslím si ale, že do konce dubna budeme mít finální verzi dokumentu za tvůrce.
Můžete přiblížit, které úkoly z akčního plánu by měly směřovat na MPSV?
Je to dáno povahou péče o duševní zdraví a tím, co do ní reforma přináší. Vzniká v českém kontextu zcela nový typ služeb, což jsou multidisciplinární komunitní týmy pracující v terénu, jehož zásadní součástí jsou i patřičně vzdělaní sociální pracovníci. Tým je z velké části postaven na psychiatrických sestrách a právě sociálních pracovnících, psychiatr a psycholog mají zhruba po jednom úvazku na zařízení. Metodika přípravy a práce sociální složky týmu, stejně jako její financování je tedy věcí MPSV. Pro ilustraci: zatím máme předběžné odhady, že sociální složka, která bude vykonávat tento typ komunitní péče, bude mít nároky asi půl miliardy ročně. Na příští tři roky se tedy jedná o 1,5 miliardy korun, které by měly jít z kapitoly MPSV pouze na centra duševního zdraví. To jsou náklady na službu. Vznikají tam ale ještě daleko ambicióznější věci. Duševně nemocní jsou často konfrontováni s nepřízní osudu v důsledku své nemoci a v porovnání se somaticky nemocnými tak mají mnohem větší problémy dosáhnout na příspěvky, sociální podporu či důchody, byť koláč nově přiznaných invalidních důchodů z důvodu duševních onemocnění roste. Je ale spousta lidí, kteří na něj nedosáhnou, nebo je tak extrémně malý, že neumožňuje důstojné živobytí. Je tedy na místě revize dávkového systému a posudkové služby.
Posudková služba je kapitola sama pro sebe.
Panují různé až tragikomické situace, kdy posudkový lékař pacientovi řekne: vždyť vy můžete pracovat, máte ruce, nohy, všechno funguje. Oproti tomu když tam přijede vozíčkář se somatickým hendikepem, povoluje se mu dávka lépe než duševně nemocnému, který vypadá na první pohled v pořádku. Přitom poruchy duše jsou stejně závažné, ne-li v některých ohledech závažnější, než poruchy somatické. Je to tedy o změně paradigmatu a vzdělávání posuzovatelů, což jsou složité strukturální změny, které nejde během měsíce přenastavit. A je spousta kompetentních lidí z MPSV, kteří sami říkají, je to problém a musíme to řešit. A národní akční plán by nám to všem měl dát za úkol.
Vrátím se ještě k centrům duševního zdraví. Od příštího roku jich má pět přejít z financování z evropských fondů do normálního režimu. Ministr zdravotnictví už přislíbil, že úhrada zdravotních pojišťoven od příštího roku bude, ale co MPSV? Od toho jsem nic nezachytila. Nehrozí, že to zůstane jen na pojišťovnách?
To by nestačilo, zdravotní složka tvoří zhruba dvě třetiny, třetina je sociální. Zdravotní část u nově vznikajících center duševního zdraví máme ošetřenou prováděcí dohodou s VZP a Svazem zdravotních pojišťoven, kdy se podařilo stanovit kritéria, za kterých budou garantovat dlouhodobější fungování. MPSV je přitom informováno, jaké nároky budeme mít na sociální složku, ale tam nic podepsáno nemáme. Deklaratorně zaznívá, že ano, víme, že je to třeba, ale některé kraje už se oprávněně táží, jak to bude, protože od ministerstva informaci nedostaly. Jde tedy o urgentní věc, kterou musíme dotáhnout. Teď je to ještě trochu komplikovanější v tom, že probíhá debata o škrtech v rámci jednotlivých resortů a obávám se, aby to nedopadlo právě na nové nároky. Byť jsme v době ekonomické konjunktury a nevídané zaměstnanosti, vláda hledá úspory, takže bude o to problematičtější prosadit novou agendu k financování. Přitom je to paradoxní. Máme výborný zdravotní systém srovnatelný se západní Evropou, na druhou stranu do gesce duševního zdraví ve zdravotnictví jde jen kolem čtyř procent zdravotního rozpočtu, což je v porovnání s vyspělými zeměmi EU málo – tam je to dvoj až trojnásobek. To je také jedna z kapitol, kterou v akčním plánu řešíme – výhledově zhruba do roku 2026 chceme způsobit, aby do agendy duševního zdraví v segmentu zdravotnictví plynulo alespoň 6,5 procenta, což je ale v řádu několika miliard navíc. Souvisí to ale s tím, že duševní onemocnění s sebou přináší vysoké socioekonomické náklady, které zpravidla nejsme zvyklí počítat nebo brát jiným způsobem v úvahu. Jsou tu přímé a nepřímé ekonomické náklady i velká kumulativní ekonomická ztráta v důsledku duševních poruch, která podle odhadů dosahuje v důsledku pozdní diagnostiky, pracovní absence a závislosti na sociálních dávkách až šesti procent HDP. Přitom dáváme zhruba 7,2 procenta HDP do celého zdravotnictví. To je aspekt, který není zohledňovaný. Vždycky se to redukuje jen na náklady, kolik to za rok bude stát – že centrum duševního zdraví bude stát ročně 16 milionů. Ale že se tím ušetří lůžkodny za 30 nebo 40 milionů, to už tam chybí, nemluvě o dopadech pro pacienta, který nemusí být tak často hospitalizován.
V rámci center duševního zdraví se sbírají data, aby bylo možno navrhnout odpovídající úhradu ze zdravotního pojištění. Jak ale dostáváte data za sociální část?
Sociální služby jsou úplně jinak financované než zdravotní, ještě z několika zdrojů. Efektivita se tak měří strašně obtížně. Navíc jsou služby opravdu zdravotně sociální, takže je nejde sekat na jednotlivé úkony a body, jako to je třeba u ambulantního psychiatra. Je to kombinace, která se pilotuje. Jedno z prvních center duševního zdraví v Bohnicích, které vzniklo bez podpory evropských fondů, ale ukazuje, že to měřit jde. Jenže měřit efektivitu sociálních intervencí není v českém ani světovém prostředí příliš probádanou oblastí.
Máte představu, jak kromě akčního plánu přimět MPSV k větší kooperaci?
Asi si ještě pomatujete dobu, kdy resort zdravotnictví a MPSV měli ministři stejné strany, pan Drábek a Heger z TOP 09, kteří byli dle mého soudu i dobří přátelé. Přitom ani jim se tu propast nepodařilo překlenout. Historicky byly pokusy ministerstva integrovat, ale transakční náklady, složitost proměny a dílčí zájmy to vždy rychle ukončily. Je to tedy primárně o politické kultuře a úřednickém stavu. Akční plán tak považujeme za základní veřejně politický instrument, jak k tomu dojít. Měl jsem třeba dobrý pocit ze společného jednání výborů, kde jsem cítil angažovanost, ale musíme to držet, abychom motivace využili. Nástrojem je tedy akční plán a pak politická a úřednická kultura. Roli sehrávají i nadnárodní organizace typu Světové zdravotnické organizace, která nám může poskytnout expertízu a možnost mezinárodního srovnání, sdílení dobré praxe a podobně.
V akčním plánu počítáte nejen se zapojením MPSV, ale také dalších resortů.
Větší angažovanost MPSV je podmínka nutná, nikoliv ale dostačující pro plnohodnotnou reformu péče o duševní zdraví. Máme obrovský průmět s MŠMT, s ministerstvem vnitra, ministerstvem pro místní rozvoj nebo ministerstvem spravedlnosti v problematice ochranného léčení, což je velmi důležitá agenda. Kompetence těchto resortů jsou popsány v akčním plánu.
Už jste navázali spolupráci?
S ministerstvem spravedlnosti byla pracovní skupina z hlediska problematiky ochranného léčení. Teď jsme také měli v rámci tvorby akčního plánu dvoudenní konference v Praze a Brně, kde byli i zástupci MŠMT, které také tematika pálí, takže tam byly základní teze vzájemně sděleny. V ústní rovině ale spolupráce běží jinak, než když pak přijde nějaký úkol z vlády nebo v rámci meziresortního řízení. S MŠMT teď budeme vyžadovat intenzivnější kontakt, což má objektivní příčinu: zkušenost nám říká, že 50 procent všech duševních onemocnění je detekovatelných v období dětství nebo adolescence. Když bude chybět včasný záchyt duševních chorob, mohou se rozvinout do podoby, kdy je náprava mnohem obtížnější. Toho si jsou zástupci MŠMT taktéž vědomi.
Řekl byste, že právě spolupráce s MPSV a dalšími resorty je v tuto chvíli největší překážkou reformy?
Určitě. To je nutná podmínka, kterou potvrzují i šetření z praxe. Když se ptáme zdravotnického personálu a lidí v sociálních službách, co spatřují v tomto kontextu jako největší problém, tak je to vždy koordinace a spolupráce ministerstva práce a zdravotnictví; ostatní resorty jsou jmenovány druhotně. Musíme tedy mít trvalou, institucionalizovanou strukturu, která bude funkční a akční, nejen pasivní orgán. Musí se v reálu popisovat problémy, navrhovat řešení a docházet ke konsenzu, protože když se vzájemně strany budou hrotit, nebude výsledek dobrý. Jde tedy o zásadní věc, která nás brzdí. Vypadá to, jako bychom si něco vymysleli, otravujeme s tím ostatní a něco pořád chceme. Je to ale tak přesahové, že to není jen náš výmysl ve zdravotnictví – je to problematika, která se týká společnosti jako celku.
Promítá se rozdělení na zdravotní a sociální sféru i do praxe? V centrech duševního zdraví jsou jak zdravotní, tak sociální pracovníci, každý jede podle svých pravidel a zákonů. Není problém třeba s předáváním informací?
To je problém, který v akčním plánu ošetřujeme. Zdravotnická dokumentace je něco jiného než dokumentace jiná a je to jedna z bariér, kterou je třeba legislativně upravit. Tým má pracovat jako tým, jako jedna entita, a ukazuje se, že je to nesmírně funkční jak pro pacienta, tak pro systém jako celek. Jenže naše systémy jsou radikálně oddělené, takže tomu musíme dát prioritu, aby léčba pacienta a provázení ho celým sociálním kontextem byly funkční.
Čeká vás tak ještě příprava legislativy, kde budete centra zakotvovat do zákona a podobně.
Přesně tak, v akčním plánu je celá robustní kapitola legislativních změn. Spousta aktivit, které probíhají pilotní formou nebo se plánují, mají legislativní odraz a musí mít zákonnou oporu. Je to nový kontext, nový typ služby a způsob práce, se kterým stávající legislativa nepočítá a nezná ho.
A i zde budete potřebovat spolupráci s MPSV.
Ano, ukotvení center duševního zdraví a multidisciplinárních týmů do zákona je jeden z cílů, k němuž musíme dojít, a musí mít jasnou legislativní podporu.
Michaela Koubová
