Zkušenosti s tím, že kvalita zdravotní péče zdaleka není všude stejná, má asi každý. Ministerstvo zdravotnictví se ale nyní rozhodlo, že bude kvalitu péče měřit na základě objektivních ukazatelů. Zvolit však vhodné indikátory kvality péče, které skutečně dokážou porovnat stejnou věc ve více zařízeních, vůbec není jednoduché. Ministerstvo se pro začátek rozhodlo jít cestou objemových ukazatelů, které sledují počty provedených výkonů – obecně totiž platí, že čím více se jich na pracovišti provede, tím lepší jsou výsledky péče. Tématem kvality péče ve zdravotnictví se zabývala XI. konference Spojené akreditační komise ČR s názvem Prevence infekcí při poskytování zdravotní péče a prevence rizik ve zdravotnictví, která se konala v pondělí v Praze.
„Kvalita je téma, které v médiích nezní tak, jak by mělo. Diskuze se často zplošťuje na to, jestli dáme do zdravotnictví 20, 25 nebo 30 miliard, moc už se ale nebavíme o tom, co z toho má pacient. Když tam dáme 30 miliard, bude lepší péče a výstupy? Bude méně nežádoucích událostí? Tato témata nezaznívají a my to na ministerstvu zdravotnictví vnímáme jako velkou prioritu,“ říká ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Podle něj už dnes máme dostatek dat, ale neumíme je ještě dostatečně využít, a to zejména ve věci měření kvality péče. Poskytovatelé tak nemají možnost srovnání mezi sebou, a to ani oproti průměrné referenční hodnotě ve svém oboru – což je přitom v zahraničí trendem. V současnosti proto ministerstvo spolupracuje s odbornými společnostmi či poskytovateli tak, aby bylo v budoucnu možno data co nejlépe využít. Zároveň ministerstvo připravuje novelu zákona 372 o zdravotních službách, kde bude mimo jiné zakotvena povinnost poskytovat výstupy z Národního zdravotního informačního systému ministerstvu i pojišťovnám, a to až na úroveň jednotlivých poskytovatelů (problematice jsme se věnovali také zde).
„Letos jsme se dohodli se zdravotními pojišťovnami, že to budeme konsolidovat a využijeme to k měření a zlepšování kvality péče. Je nutné, aby do toho byly zapojeny, protože mají možnost přímo ovlivnit chování poskytovatelů. Přístup má být vstřícný a přátelský, není to o tom, že ze strany ministerstva zdravotnictví či pojišťoven chceme někoho perzekvovat – je to o debatě nad výstupy. Do budoucna ale zdravotní pojišťovny mají nástroje na to, aby ocenily ty, kteří na kvalitě pracují, například skrze bonifikace. Už nyní se snaží motivovat v rámci dohodovacích řízení k tomu, aby poskytovatelé na lepší kvalitě pracovali, byť to v některých oborech jde složitě,“ konstatuje Vojtěch.
K tomu, aby bylo možné jednotlivá zařízení benchmarkovat, je ale třeba mít stanovené indikátory kvality – na kterých právě teď ministerstvo pracuje. Postup je přitom takový, že pojišťovny, odborníci a kliničtí pracovníci identifikují oblast péče, která má být prozkoumána. V rámci Kanceláře zdravotního pojištění už existuje odborný tým, jenž provede analýzu dat na základě vědeckých prací a připraví pracovní verzi ukazatele kvality. Odborné společnosti a zdravotní pojišťovny pak prostřednictvím nominovaných zástupců připomínkují a eventuálně potvrdí nebo zamítnou použití indikátoru.
„V této fázi se aktuálně nacházíme, řada ukazatelů byla zamítnuta a řada nikoliv. Pokud jsou odbornými panely potvrzeny, chceme je využít a dále na nich pracovat. Debata se pak vede mezi pojišťovnami a poskytovateli péče, kteří budou pracovat na zlepšení daného ukazatele, a také u odborných společností, které budou svou odbornou erudicí působit na své lékařské kolegy a řešit to interně v rámci svých debat,“ poukazuje ministr.
Srovnávání podle výsledků je ošemetné
Dnes můžeme rozdělit ukazatele kvality na tři skupiny – hodnotící strukturu, procesy, nebo výsledek. I když by se mohlo zdát, že hlavní je výsledek, na který by proto bylo třeba se zaměřit, právě hodnocení těchto ukazatelů je vůbec nejtěžší.
„To by chtěl benchmarkovat každý – například měřit, kde je jaká smrtnost na nějakou chorobu v porovnání s jiným zařízením. Problém je v tom, že musíme zajistit porovnatelnost. Pokud bychom to nezajistili, benchmarking výsledků ukazatelů kvality vždycky způsobí víc škody než užitku. Už jsme to zažili několikrát – bylo několik cyklů špatně zaváděných indikátorů kvality, kdy se porovnávala nestandardizovaná mortalita. Při tom nejslavnějším, který implementoval doktor Rath, se porovnávala hrubá nestandardizovaná mortalita na celou nemocnici a ukázalo se, že nejvyšší kvalita je v Ústavu pro matku a dítě a nejnižší kvalita je v úrazové nemocnici,“ popisuje Daniel Hodyc z Advance Hospital Analytics.
Aby indikátory skutečně o něčem vypovídaly, je nutná standardizace a také data. V Advance Hospital Analytics už přitom zkusili otestovat model standardizace výsledkového ukazatele ischemické cévní mozkové příhody s tím, že sledovali míru mortality. Ukázalo se, že standardizací se míra mortality u některých zařízení značně změnila, u velkých nemocnic pak ale skutečně bylo možné identifikovat, která zařízení mají v péči mezery. „Oblast výsledkových ukazatelů je jednoznačně zajímavá, ale metodicky velmi náročná a doporučuji, aby kdykoliv uvidíte výsledkový ukazatel kvality, který nebude standardizovaný, jste se jím vůbec ,“ dodává Hodyc.
Více dat máme k dispozici ohledně struktury a procesů. Co se týče procesů, je třeba mít k dispozici vedle dat také jasná doporučení ohledně správného nastavení daného procesu. Příkladem budiž profylaktické podávání antibiotik, což je jedno z mála opatření, které vedle menší zátěže pacientů přináší navíc i úspory na lécích (většina zařízení podává antibiotika profylakticky déle, než by bylo třeba). Jak ovšem upozorňuje vedoucí Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí Vlastimil Jindrák, je na místě vždy upozornit i na slabé stránky ukazatele – v tomto případě například na to, že i když bude podávání antibiotik nastaveno správně, při špatném timingu se mine účinkem.
Cesta k restrukturalizaci nemocnic?
Mezi strukturální ukazatele pak patří objemové ukazatele, tedy srovnávání počtu provedených výkonů, na které se chce v první řadě zaměřit ministerstvo. Počty výkonů jsou přitom rutinně reportovány zdravotním pojišťovnám.
„Existuje velké množství studií, které říkají, že v celé řadě oblastí je dobře prokazatelný vztah mezi počtem výkonů a kvalitou. Je evidentní, že čím víc provede pracoviště výkonů, tím má vyšší erudici, schopnost starat se rutinně o nějaký typ pacientů, rozpoznat komplikace a pravděpodobně má i lepší technické vybavení, aby je mohl řešit. Pracoviště, která provedou větší počet výkonů, tak mají menší množství komplikací než pracoviště, které jich provádějí méně,“ konstatuje Daniel Hodyc.
Hodnotit objemové ukazatele je možné dvěma způsoby. První je za pomocí prahové hodnoty počtu výkonů, nad kterou má pracoviště méně komplikací, menší mortalitu či kratší hospitalizace oproti pracovištím s počtem výkonů pod prahovou hodnotou. Druhý způsob využívá dvě hranice – horní vytyčuje bezpečnou zónu, dolní rizikovou, přičemž mezi nimi zůstává nedefinovaná zóna. Stanovení těchto hranic v obou případech pochopitelně vychází z odborných studií.
Takto se lze podívat například na laparoskopickou hysterektomii(což také udělali v Advance Hospital Analytics). Nemocnice provádějící více než 105 zákroků ročně mají dle studie nižší mortalitu, nižší náklady či menší riziko komplikací. „Můžeme tak zkonstruovat bezpečný a rizikový práh a pak se podívat, kde jsou nemocnice fakultní, krajské a okresní. To slouží jako podklad pro skupinu nemocnic, které se chtějí benchmarkovat. Pak jsou na zřizovateli a managementech nemocnic úvahy typu, zda by počty výkonů v některé nemocnici nebyly přesunutelné do jiných nemocnic, což by vedlo k tomu, že se všechny nemocnice ocitnou v bezpečné zóně – jestli by to pro pacienty daného regionu nebylo lepší,“ načrtává Hodyc.
Tyto úvahy potvrzuje i ministerstvo. „Může se ukázat, že nějaký poskytovatel nesplní objemový ukazatel a bude muset do jisté míry přehodnotit strukturu péče, kterou poskytuje, a dohodnout se s pojišťovnou na restrukturalizaci. K tomu by to do budoucna mělo vést,“ vysvětluje ministr Vojtěch.
Zveřejňovat opatrně
Pacienti ani média se ale zatím nemusejí vzrušovat, protože ministerstvo se na zveřejňování výsledků v první fázi nechystá. „Chceme začít na bázi debaty mezi ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami, odbornými společnostmi a poskytovateli. Bude třeba určitého období, kdy budou výsledky srovnávány a proběhne diskuze na odborné úrovni. Do budoucna se ale nevyhneme tomu – a z mého pohledu je to správně, abychom některé výstupy zveřejňovali pro širokou veřejnost,“ uvádí Adam Vojtěch.
Obezřetnost při zveřejňování skutečně je na místě, protože nevhodně zvolený indikátor zveřejněný bez adekvátního vysvětlení může jen zbytečně vzbudit paniku mezi pacienty. O problematice jsme psali zde.
Některé parametry, jako je výskyt nozokomiálních infekcí, pádů či dekubitů, by pak podle ministra měly zůstat neveřejné i do budoucna, a to jednoduše proto, že zveřejnění, potažmo jakékoliv potrestání, by vedlo k tomu, že zařízení přestanou údaje hlásit – čímž by byla ztracena i možnost s nimi pracovat na zlepšení a preventivních opatřeních.
Ministerstvo pak vyvrací i další obavy, které vyvstávají v souvislosti s hodnocením péče. Podle Vojtěcha mají metody standardizace zajistit, aby skutečně bylo v jednotlivých zařízeních srovnáváno srovnatelné. Zároveň přitom podle něj nehrozí, že by se pacienti na základě zveřejněných ukazatelů začali masivně přesouvat. „Ve státech, kde se k tomuto kroku odhodlali, tento fenomén nikdy nenastal – přesuny pacientů byly minimální,“ podotýká ministr.
A kdy by měl systém umožňující nemocnicím benchmarking začít platit? „Do konce tohoto volebního období bych chtěl mít systém pohromadě tak, aby fungoval, byť i jen na úrovni několika ukazatelů. Určitě neděláme plány stovek ukazatelů, to nemá smysl, ale chceme začít s několika a nastavit systém sledování kvality na základě dat, která máme k dispozici. Věřím, že v budoucnu se bude systém dále vyvíjet,“ uzavírá Vojtěch.
Michaela Koubová
