V uplynulých dnech médii proběhla informace, že obyvatelé Litoměřic v referendu odmítli prodej nemocnice soukromému provozovateli. O referendu ale tento článek nebude. Mojí ambicí je přiblížit vám jednu z největších křivd v českém zdravotnictví. Křivdu, která s děním v Litoměřicích úzce souvisí. Litoměřická nemocnice, která je ve vlastnictví města, totiž není schopna udržet dech s okolními nemocnicemi. Ty jsou rok co rok masivně dotovány z krajského rozpočtu. Litoměřická nemocnice však v této situaci není sama. Podobně jsou na tom desítky dalších nemocnic. Toto je článek o nich.

Aby byla celá problematika srozumitelná, začnu zeširoka. Primárním zdrojem financování nemocnic v ČR jsou platby od zdravotních pojišťoven. Ty podle určitého klíče stanoveného úhradovou vyhláškou rozdělují peníze vybrané na zdravotním pojištění, ke kterým stát ještě přidává příspěvek za státní pojištěnce (seniory, děti, nezaměstnané). Vzhledem ke skutečnosti, že v České republice de facto neexistuje spoluúčast pacientů na nemocniční péči (vyjma poplatku za pohotovost), tvoří úhrady od zdravotních pojišťoven dominantní a v mnoha případech fakticky jediný zdroj financování nemocnic. Bohužel je tento systém úhrad nastaven tak, že z něj většina nemocnic s bídou pokryje provoz a na investice (rozuměj rekonstrukce, nákup moderních přístrojů atd.) jim již nezbývají peníze (čest výjimkám). Nemalá část nemocnic dokonce dlouhodobě není schopna dosáhnout kladného hospodářského výsledku (tzn., že není schopna finančně zajistit provoz, ani když nebude investovat). Vzniklou ztrátu musí dorovnávat jejich zřizovatel. To je koneckonců případ Litoměřic.

Když se na celou situaci podíváme zblízka, zjistíme, že v České republice de facto vznikly dvě kategorie nemocnic. Do první kategorie patří příspěvkové organizace (většinou ministerstva zdravotnictví) a nemocnice ve vlastnictví krajů. Těmto nemocnicím jejich zřizovatel ročně posílá stamilionové částky jak na investice, tak na dorovnání hospodářského výsledku (tzv. provozní dotace). Do druhé kategorie pak patří nemocnice městské, církevní a soukromé. Těmto nemocnicím může jejich zřizovatel poslat maximálně částky v řádu milionů, více ve svém rozpočtu nemá. Tyto nemocnice si tak nemohou dovolit dlouhodobě hospodařit se ztrátou jako nemocnice z první kategorie.  Velké části těchto nemocnic tak postupně narůstá obrovský vnitřní dluh (z nerealizovaných investic). To je opět i případ Litoměřic.

Kritikou příspěvkových organizací zde Váš čas mrhat nebudu. Připomenu jen, že jde o bizarní relikt, který však vyhovuje příliš mnoha vlivným lidem, než aby šlo očekávat jeho zrušení. Příspěvkovým organizacím však budiž ku prospěchu, že jde z velké části o tzv. vyšší pracoviště, na která se ostatní nemocnice v rozpacích mohou obrátit.

Zaměřím se na nemocnice ve vlastnictví krajů, neboť tyto nemocnice jsou v současnosti systémem protěžovány, aniž by pro to existoval relevantní důvod. Na celou situaci se podíváme pohledem občana tak, aby to bylo srozumitelné i laikovi. Tento občan, říkejme mu třeba Vašek, si měsíc co měsíc platí zdravotní pojištění (rozuměj daň). Rovněž si platí i další daně, které jsou formou příspěvku za státní pojištěnce poslány zdravotním pojišťovnám, které je následně rozdělují mezi jednotlivé nemocnice (a další poskytovatele zdravotní péče). Až sem je vše normální a logické (alespoň relativně). Problém nastane v situaci, kdy peníze uhrazené zdravotními pojišťovnami jednotlivým nemocnicím nestačí na jejich provoz, resp. investice (řešili jsme výše). Nemocnicím, které jsou ve vlastnictví kraje, kraj zpravidla hbitě přispěchá na pomoc. Ze svého rozpočtu vyrovná ztrátu a zaplatí potřebné investice. Krajský rozpočet je ale také tvořen pouze tím, co my zaplatíme na daních. Takže Vašek již všeho všudy poslal do krajských nemocnic 3 hromádky peněz: první „za sebe“ formou zdravotního pojištění, druhou za státní pojištěnce, a třetí původně posílal do krajského rozpočtu. Očekával, že kraj za ně postaví lepší silnice, zajistí dostatek míst v domovech seniorů atd. Kraj se však peníze rozhodl využít jinak, než původně plánoval, a poslal je na sanaci svých nemocnic. I zde má jistě velká část z nás pro danou situaci pochopení. Problém nastává v situaci, kdy kraj selektivně vybírá nemocnice na svém území. Těm, které formálně zřizuje, dotace pošle. Těm, které nezřizuje, ale které na jeho území přesto poskytují naprosto stejnou zdravotní péči pro jeho obyvatele jako jím zřizovaná nemocnice, již zpravidla žádnou dotaci nepošle.

Jelikož je situace poměrně náročná na pochopení, ukážeme si to na konkrétním případě Středočeského kraje. Středočeský kraj ročně posílá v podobě provozních a investičních dotací stamilionové částky do svých pěti nemocnic (Kladno, Příbram, Benešov, Kolín, Mladá Boleslav). Informace jsou velmi snadno dohledatelné na internetu. Do ostatních nemocnic na svém území však kraj nepošle ani korunu. Pokud tedy žijete v oblasti, kde vaši spádovou nemocnici nezřizuje kraj, půjde pravděpodobně o nemocnici druhé kategorie. Připomenu, že zřizovatelem je město, církev či soukromník. Příkladem může být Čáslav, Nymburk či Mělník.

Problém je v tom, že pokud žijete např. v okresu Mělník, platíte úplně stejné daně a zdravotní pojištění jako lidé např. z okresu Kladno. Bylo by tak férové, aby kraj, v momentě kdy přerozděluje vaše daně, přerozdělil také něco ve prospěch Vaší spádové (mělnické) nemocnice. Ano máte pravdu, spády existují již pouze neoficiálně, přece jenom je to ale nemocnice, do které Vás poveze sanita, až se vám doma něco stane. Ale kraj Vaše peníze nepřerozdělí do Mělníka. Kraj je pošle na Kladno, do Příbrami, do Benešova, do Kolína a do Mladé Boleslavi. Nikam jinam. Tedy do nemocnic, které za svůj život s největší pravděpodobností nikdy nevyužijete. Tedy pokud se po přečtení tohoto článku nerozhodnete přestěhovat.

Daná situace má bohužel i další rozměr. Pokud zde existuje skupina nemocnic, jejichž vedení již předem ví, že na kraji dorovnají jakýkoliv jejich hospodářský výsledek, byli by hloupí, pokud by se snažili hospodařit se ziskem. Vždyť tím, že vytvoří ztrátu, si de facto nafouknou svůj rozpočet o přidělené dotace. Získané prostředky pak mohou využít velmi rozmanitě. Nebudu zde nikoho podezírat, že finanční prostředky účelově zpronevěřuje (byť k tomu tu a tam pravděpodobně dochází). Bohatě stačí, že finanční prostředky získané nad rámec svého rozpočtu využije např. k agresivní mzdové politice a z nemocnic druhé kategorie přetáhne lékaře či sestry. Tím pro pacienty, jejichž spádovou nemocnicí je právě ta nemocnice druhé kategorie (např. Mělník) ještě více sníží kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Zde už jde do tuhého.

Abychom však pouze nebrečeli nad rozlitým mlékem, bylo by také vhodné nabídnout nějaké řešení.

Premiér Babiš před pár dny zmínil cosi o převodu všech nemocnic pod kraje. V podstatě tedy mluvil o jejich vyvlastnění, byť pro to použil jiný pojem. To by mělo jeden jediný důsledek. Z trhu by postupně zcela zmizela konkurence a ředitelé nemocnic by se postupem času začali předhánět v tom, kdo vytvoří větší ztrátu. Tu by kraj samozřejmě dorovnal. Ve výsledku by peníze z rozpočtu končily u spřízněných firem kdesi v Karibiku. Známe to z kauzy Homolka, Rath a dalších. Vlastnická rozmanitost trh kultivuje, nabízí srovnání mezi jednotlivými typy zřizovatelů a je potřeba se jí nevzdávat. Je to v zájmu jak daňového poplatníka, tak pacientů (ne, není to to samé). Ironií osudu je, že premiér s touto bizarní myšlenkou přichází ve dnech, kdy si připomínáme 30ti-leté výročí Sametové revoluce.

Teď ale k reálným řešením. V podstatě existují dva způsoby jak napravit vzniklou křivdu:

1. Úhrady od pojišťoven jednotlivým nemocnicím začnou s nutností investic kalkulovat a budou adekvátně navýšeny. Vzhledem k plánovanému přechodu na DRG Restart načasování změny v podstatě ani nemůže být lepší.
2. Racionálnější se jeví přechod na tzv. duální systém financování nemocnic. Provozní náklady budou stejně jako nyní financovány skrze úhrady od zdravotních pojišťoven. K tomu ale navíc vznikne zákon, který krajům nařídí transparentně přidělovat investiční dotace jednotlivým zdravotnickým zařízením na jejich území podle nějakého spravedlivého klíče bez ohledu na zřizovatele. Ze systému se pouze vyčlení příspěvkové organizace. Pro inspiraci nemusíme chodit daleko. V Německu investiční dotace přidělují jednotlivé spolkové země, klíčem k přidělení dotace je počet lůžek jednotlivých nemocnic. V našich podmínkách osvícení hejtmani dokonce ani nemusí čekat na schválení takového zákona. Principiálně jim nic nebrání v tom tento systém na úrovni svého kraje zavést ihned.

Závěrem bych rád podotkl, že takto pokřivený systém mohl vzniknout, protože jde o problematiku tak složitou, že se v ní málo kdo orientuje. Věřím, že když na nespravedlnosti v něm bude opakovaně upozorňováno, budou na ně politici muset reagovat. Za necelý rok budou krajské volby, je tedy nejvyšší čas začít požadovat změny.

MUDr. Jakub Mach