NSS zpřesnil zdravotním pojišťovnám podmínky odmítnutí hrazené léčby, část soudců nesouhlasí
Senát Nejvyššího správního soudu (NSS) v čele se soudkyní Lenkou Matyášovou potvrdil rozhodnutí senátu Městského soudu v Praze (MS), kterým byl pacientce přiznán nárok na konkrétní léčbu podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Rozhodnutí NSS z 29. listopadu tohoto roku, kterým byla zamítnuta kasační stížnost zdravotní pojišťovny, navíc zužuje zdravotním pojišťovnám prostor pro odmítání žádostí podle tohoto ustanovení.
Jde o případ ženy, které byl v průběhu těhotenství diagnostikován karcinom prsu. Léčba byla zahájena hrazenými přípravky, ovšem bez patřičného léčebného efektu. Následně jí byl indikován chirurgický výkon, přičemž byla až do porodu, z důvodu probíhajícího těhotenství, ponechána bez onkologické terapie.
Žena porodila zdravé dítě, ale krátce po porodu bylo došlo ke značnému zhoršení jejího zdravotního stavu. Její lékařkou požadovaná specifická léčba však tehdy nespadala do pojišťovnou hrazené péče a pojišťovna odmítla hradit péči na základě „výjimky“ podle již zmíněného §16.
Městský soud v Praze, konkrétně senát soudkyně Viery Horčicové, však v lednu před dvěma lety dal stěžovatelce zapravdu a zamítavé rozhodnutí pojišťovny zrušil. Navíc mezitím došlo k navrácení léčby, o níž byl veden spor, mezi péči hrazenou. Přesto byla pojišťovnou podána kasační stížnost, o níž na konci loňského listopadu rozhodl NSS tak, že ji zamítl.
Podle NSS je nutné na „úhradu dle §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nahlížet jako na nárok pojištěnce“, který je pojišťovna při splnění podmínek povinna hradit. „Zákon totiž výslovně stanoví, že pojišťovna takové zdravotní služby „hradí“; zákon tedy nedává stěžovatelce (zdravotní pojišťovně, pozn. redakce) k vlastní úvaze, zda tyto služby uhradí či nikoliv,“ konstatuje se v rozhodnutí s tím, že pokud pojišťovna nárok pojištěnce popře, „zasáhne negativně do práv pojištěnce zakotvených v §11 odst. 1 písm. d a e) zákona o veřejném zdravotním pojištění“.
Mohlo by vás zajímat
K vymezení „výjimečnosti“ případů pro hrazení péče podle §16 pak podle NSS nepostačuje podmínka alergických reakcí či kontraindikace, vylučující pojišťovnou hrazené léky a postupy.
Podle soudců je nutné přihlížet také ke konkrétnímu zdravotnímu stavu a okolnostem, v nichž se pojištěnec nachází. „Nelze odhlížet od skutečnosti, že stěžovatelka je odpovědná za naplnění zákonných a ústavních práv svých pojištěnců na poskytnutí účinné zdravotní služby v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,“ argumentuje se v rozhodnutí.
Rozhodnutí na lékaři
Podle NSS pak navíc musí být rozhodnutí o způsobu léčby, a to na základě „aktuálně dosažitelných možností lékařské vědy“, ponecháno na lékaři. „Otázka indikace léčby, přičemž je nutno mít na mysli léčbu účinnou, je věcí objektivně medicínskou, jinými slovy, pouze lékař může na základě zdravotního stavu pacienta a znalosti o metodách a prostředcích účinné léčby, rozhodnout“.
[mn_protected]
V tomto konkrétním případě NSS narážel na skutečnost, že zdravotní pojišťovna se v rozhodnutí nijak do hloubky nezabývala okolnostmi případu a pouze se v rozhodnutí omezila na konstatování, že léčba není hrazena, a navíc není ani jediná možná. NSS došel k závěru, že „požadavek rovné dostupnosti zdravotní péče je nutno chápat nejen tak, že nikomu nesmí být odepřena dostupná zdravotní péče, ale rovněž tak, že musí být pacientovi poskytnuta zvláštní péče, pokud si to vyžadují individuální okolnosti konkrétního pacienta“.
Otázka výkladu §16 však na NSS není vůbec jednoznačná. Minimálně jeden z jeho senátů zastává totiž názor, že by správní soudy neměly rozhodnutí zdravotních pojišťoven podle tohoto ustanovení vůbec posuzovat. Konkrétně senát v čele se soudcem Radovanem Havelcem dospěl v únoru minulého roku k závěru, že postup zdravotních pojišťoven podle §16 není rozhodnutím podle správního řádu a věc postoupil k posouzení rozšířenému senátu. „Třetí senát tedy uzavírá, že pokud je veřejné subjektivní právo na bezplatnou zdravotní péči dále regulováno prostřednictvím zdravotního pojištění a pokud léčivé přípravky jsou poskytovány za podmínek uvedených v § 11 odst. 1 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění, nelze zásah do veřejných subjektivních práv shledávat tam, kde se jedná o zdravotní služby, které v souladu se zákonem hrazené nejsou. Případná mimořádná úhrada takových služeb se blíží diskrečnímu odstranění tvrdosti zákona v obzvláště křiklavých případech, a to faktickým úkonem správního orgánu (tj. úhradou), nikoli rozhodnutím; rozhodně však nejde o reakci na uplatnění právního nároku pojištěnce,“ popsal senát jeden z důvodů, proč by měl věc posoudit rozšířený senát NSS. Ostatní senáty NSS, které posuzovaly obdobné případy, přerušovaly do jeho rozhodnutí řízení.
Rozšířený senát v čele s Josefem Baxou však nakonec musel věc uzavřít bez konkrétního verdiktu, a to 22. října minulého roku. Stěžovatel, pacient, domáhající se úhrady léčby, totiž v květnu zemřel. „V důsledku odmítnutí kasační stížnosti bez zodpovězení otázek vznesených třetím senátem v usnesení o postoupení věci setrvávají právní názory Nejvyššího správního soudu na dosavadním stavu judikatury,“ konstatuje se v rozhodnutí rozšířeného senátu.
Tedy že by NSS měl o stížnostech rozhodovat tak, jak učinil senát MS v Praze a potvrdil již výše zmíněný senát soudkyně Matyášové. Rozhodnutí rozšířeného senátu ovšem zároveň obsahuje v podstatě výzvu, aby některý z dalších senátů věc opět předložil rozšířenému senátu k posouzení, bude-li mít odlišný názor.
[/mn_protected]
Petr Dimun
Tomáš Cikrt
