Po reformách souvisejících se vstupem České republiky do Evropské unie a velké novele zákona č. 95/2004 o postgraduálním vzdělávání lékařů z roku 2017 je systém postgraduálního vzdělávání i přes pozitivní změny, které to přineslo, v chaosu a nenaplňuje potřeby dnešní doby. To vyplývá z diskuse, kterou v prosinci uspořádala k tématu iniciativa Zdravotnictví 2.0 v Praze. Systém je podle řečníků komplikovaný, bez jasně určených odpovědností, chybí kontrola obsahu vzdělávacích programů, které jsou neúměrně časově dlouhé, efektivita vzdělávání je nahrazována dobrou účastí na klinice, stážích a kurzech.
„Starý dvouatestační systém z mého pohledu nefungoval špatně, je z určitého pohledu dobrou inspirací,“ prohlásil v debatě k postgraduálnímu vzdělávání lékařů ředitel Nemocnice Jihlava a místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic Lukáš Velev. „Podobná vícestupňová atestace tu teď chybí.“ Podle Veleva získal tehdy lékař poměrně široké množství kompetencí již po dvou a půl až třech letech po první atestaci, a pak, kdy již měl nějakou praxi, kontinuálně nabýval další kompetence až do druhé atestace. „Dnes máme jednu atestaci po pěti letech, kdy je lékař plně způsobilý. To není špatně, ale způsobilo to řadu problémů. Dlouho trvalo, než se kompetence definovaly a vzniklo „okno“, nedostatek lékařů s atestací,“ řekl Velev.
K tomu se přidává i skutečnost, že délka vzdělávání dle vzdělávacího programu je jiná, než jak dlouho program reálně trvá. „Je běžnou realitou, že pětiletý program trvá deset i více let, protože zaměstnavatelé nemají zájem pouštět uchazeče na stáže,“ prohlásila místopředsedkyně spolku Mladí lékaři Martina Žižlavská. Dobrou šancí jsou z tohoto hlediska podle ní rezidenční místa, v rámci nichž je nutné vzdělávací plán splnit. „Já jsem měla to štěstí, že jsem u nás v nemocnici rezidenční místo získala a své o rok o dva zkušenější kolegy jsem ve splnění kmene téměř dohnala.“ Jako pozitivum nového systému však vnímá znevýhodnění nízkých úvazků mladých lékařů, které se nyní nezapočítávají. „To jsme ocenili,“ dodala.
Otázkou také je, kdo vlastně řídí podobu vzdělávání českých zdravotníků? „Velký vliv mají odborné společnosti, které stanovují odborné kompetence v rámci kmenů, omezeně pak lékařské fakulty, něco formálně řídí ministerstvo zdravotnictví,“ popsal Velev. „Odbor vědy a lékařských povolání nedělá svou práci špatně, ale není v jeho působnosti zasahovat do odborných kompetencí.“ Každá odborná společnost pak uchopí „svůj“ vzdělávací program jinak a obvykle dosti podrobně. „Ministerstvo jejich návrh schvaluje formálně. Nikdo je neprochází, neptá se, proč jejich náplň vypadá tak, jak vypadá, a nekontroluje, jestli je to opravdu potřeba. Obory vzdělávání tak bují bez jakékoli kontroly a často smyslu, bez návaznosti na reálný život.“ Navíc efektivita vzdělávání je často podle Veleva nahrazována dobrou účastí. „To, že někde strávíte dvacet měsíců, ještě neznamená, že se tam něco smysluplného dozvíte,“ dodal. Důležitější je podle něj spíše lékaře tlačit do celoživotního vzdělávání než do zkoušek.
Podle Veleva je potřeba především jasně určit, kdo vzdělávání mladých lékařů řídí a jaké jsou odpovědnosti jednotlivých aktérů a dále zavést vícestupňovou kontrolu obsahu a smyslu vzdělávání. Nejlépe v rovině odborné společnosti – Česká lékařská komora – ministerstvo zdravotnictví, kde by se do stanovení kompetencí mohl zapojit také odbor zdravotních služeb ministerstva a vyjadřovat se k odborné části.
Prvních šest statečných
V současnosti vzdělává mladé lékaře osm českých lékařských fakult, ve spolupráci se sítí zdravotnických zařízení, v osmnácti základních kmenech po dobu třiceti měsíců (původně to bylo 24 měsíců, ale delší období zohlednilo požadavek na to, aby školenec již během kmene mohl pracovat v oboru) a ve vlastním specializovaném výcviku (celkem je 43 specializačních oborů). Základní kmen je ukončen zkouškou, což je ve vzdělávání novinka. V této souvislosti ještě připomeňme, že náplň nových základních kmenů nebyla známa ani 16 měsíců po tom, co se do nich měli mladí lékaři zapisovat (přečtete si například zde).
„Na konci loňského roku doběhlo prvních třicet měsíců po zavedení změny. První zkoušky proběhly výborně, ale přihlásilo se jen šest uchazečů. Všechny lékařské fakulty však vypsaly dostatečné množství termínů pro všech 18 kmenů. Další zkoušky proběhnou v roce 2020,“ popsal současný stav prorektor pro zahraniční styky a mobilitu Univerzity Karlovy a místopředseda České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Jan Škrha.
Vedle těchto zkoušek však zároveň probíhají atestační zkoušky v dosavadním rozsahu. „Velmi dbáme na rotační systém, aby se v jarním a podzimním termínu zkoušelo na různých fakultách, abychom zabránili kritice, že zkoušky na různých fakultách probíhají různě,“ uvedl Škrha.
Jako velký přínos nového systému vidí Škrha možnost udělat si druhý specializační obor po studiu jednoho základního kmene. „Například po studiu interního kmene je možné se přihlásit kromě interny také do gastroenterologie nebo kardiologie podle toho, o co má mladý lékař zájem. To jistě představuje velké otevření systému. Nejde to tak ale samozřejmě u všech oborů,“ dodal.
Kvalita školitele je důležitější než technické parametry
Velkým tématem diskuse byla také nová akreditovaná pracoviště, kde se mladí lékaři zaškolují, a to jednak z hlediska akreditace samotné, ale i toho, jak v rámci vzdělávání fungují. Jednou z velkých výhrad je, že mladí školenci často představují spíše další pracovní sílu, bez níž by mělo dané pracoviště kapacitní problémy, protože za ně nemá náhradu. V menších nemocnicích je pak problém školence někam vůbec vyslat na stáž a případné odebrání akreditace by mohlo vést až ke zrušení nemocnice, protože přijde o své zaměstnance. „Akreditovaná pracoviště by však měla odpovídat především za vzdělávání a nikoli za poskytování zdravotní péče,“ prohlásil Lukáš Velev.
Také samotný koncept akreditací je rigidní a administrativně náročný. I to přispělo k velkému zdržení náběhu nového systému. „Je otázkou, zda by se tento koncept neměl změnit. Akreditační komise by neměly tolik řešit samotný obsah vzdělávání, ale hodnotit spíše to, zda je to dané zařízení schopné splnit. Větší důraz by měl také být kladen na školitele než na technické parametry daných pracovišť,“ uvedla Martina Žižlavská. „Kvalita školitele je možná důležitější, než to, kolik se udělá na pracovišti za rok anestezií.“
Školitelé i nemocnice by podle ní měli být i více motivováni, třeba finančně. „Dnes je to tak, že když akreditaci máte, tak vzdělávat můžete, ale mělo by to být tak, že když ji máte, tak vzdělávat musíte,“ řekla Žižlavská. „A nemocnice, které by vzdělávaly řádně a bez průtahů, by měly získávat nějaké benefity či finanční prostředky. A ten, kdo to nedělá dostatečně, by měl být sankcionován.“
Podle Veleva by pracoviště měla být akreditována automaticky na registrovaný rozsah služeb. „A stáže na specializovaných pracovištích by měly trvat jen nezbytně nutnou dobu a mít přesně stanovenou a vymahatelnou náplň. Šestý ročník fakulty by klidně mohl být prvním rokem kmene,“ dodal Velev.
Diskutéři se shodli, že je třeba se zaměřit na posílení role školitele, který by měl za mladého lékaře zodpovídat. „Vize se nepotkává s realitou, a to je třeba zpřísnit,“ prohlásila o vztahu školenec-školitel Žižlavská, která sama nyní studuje v základním kmenu. „Navíc na daném pracovišti často všem svým lékařům potvrzuje všechno primář, nikoli školitel, a školenec se s ním často ani nesetká,“ dodala.
Podle ředitele odboru vědy a lékařských povolání Zbyňka Podhrázského (přečtete si rozhovor zde) však ale není jasné, jak by šlo kvalitu školitele vlastně měřit. Ministerstvo se pokusilo ve spolupráci s Českou lékařskou komorou například odborně vymezit, kdo může být školitel. „Poměrně záhy se ale ukázalo, že to není prakticky možné. Podle čeho se má definovat, podle článků či počtu operací ? Navíc by pak z toho velký počet školitelů vypadl, z řad akademiků i specialistů,“ dodal.
Zbývá ještě dlouhá cesta
Jak tedy systém zlepšit? Podle Žižlavské by mohlo pomoci zkrátit reálnou dobu atestace. „Je to absolutní nutnost, aby přibylo lékařů s atestací,“ prohlásila. Dále doporučuje vytvářet residenční místa, která dávají možnost projít systémem hladčeji. A je třeba také vytvářet vzdělávací plány, aby bylo vidět, zda je nemocnice dodržují a zda nedochází k průtahům.
Ministerstvo letos podle Podhrázského připraví technickou novelu zákona 95/2004 o postgraduálním vzdělávání lékařů, která by měla pomoci vyřešit hlavní doposud identifikované nedostatky (jde zejména o stabilizaci lékařů, kteří pracovali na pracovišti akreditovaném podle starých právních předpisů). Chystá se také otevřít vyhlášku o zkušebních řádech ve specializovaném vzdělávání, která řeší složení zkušebních komisí a nakolik má zkouška být praktická či teoretická. „Naše pozice je taková, že se jedná o přechodnou právní úpravu. V dubnu chceme rozpoutat širší diskusi. Rozumím roztrpčení některých mladých lékařů, že v některých oborech otázky dosti kopírují atestační otázky a nevidí tam slibovanou praktičnost,“ uvedl k tomu Podhrázský, který chce dále „dopilovat v širší shodě novelu kmenů“ a připravit větší elektronizaci procesu vzdělávání, aby se zjednodušila celková administrativa s tím spojená.
„K dokonalosti zbývá ještě dlouhá cesta, ale současný systém je naprosto nesrovnatelný s tím předchozím,“ prohlásil prorektor Škrha. Podle něj se dříve nikdy nehovořilo o akreditacích či školitelích, přičemž dnes máme nastavenu celou řadu mantinelů, což nebývalo. Systém však potřebuje každopádně stabilizovat. „Máme školence, kteří skládají atestace podle tří různých systémů podle toho, kdy byli zařazeni. To celý systém velmi zkomplikovalo. Je nutné to ještě hodně doladit.“
Škrha zároveň upozorňuje, že nelze jednoduše do Česka přenést vzdělávací systém jiných zemí. „To je nesmysl. V každé zemi je to různé, protože každá má svoji historii a tradici vzdělávání,“ uvedl. To ale neznamená, že nemají podobné potíže jako my. „Například v Rakousku řeší problémy ve vzdělávání stejně jako nedostatek doktorů a jejich odliv do ciziny. Ostatně odliv doktorů směrem z východu na západ platí pro všechny evropské země stejně,“ dodal Škrha na závěr.
Helena Sedláčková
