Přesčasy a dodržování zákoníku práce jsou problémem, na který velmi často poukazují odbory či Česká lékařská komora. Zatímco v minulosti byly řady nocí a víkendů strávených v nemocnici běžnou součástí práce lékaře, dnes je vedle zákoníku práce začíná limitovat také neochota lékařů sloužit. Managementy nemocnic, které přitom ze zákona musí zajistit nepřetržitou péči o pacienty na lůžku, tak chtě nechtě musejí hledat cesty, jak přesčasy nad limit daný zákoníkem co nejvíce omezit, když už ne zcela eliminovat. Ředitelé malých i velkých zařízení se ale shodují na tom, že stav je do budoucna neudržitelný – a ať už budeme chtít, nebo ne, vyžádá si restrukturalizaci sítě. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Úskalí zákoníku práce ve zdravotnictví, který se konal 15. ledna v Praze.
Podle advokáta Jakuba Lichnovského, partnera AK PRK Partners, patří mezi časté problémy související se zákoníkem práce, které dlouhodobě nejsou řešeny, přesčasy, dodržování limitů pracovní doby či nepřetržitého odpočinku, dále atestační proces v souvislosti s uzavíráním kvalifikačních a stabilizačních dohod či proces zvyšování a prohlubování kvalifikace. Posledním okruhem často řešených problémů je odměňování, a to jak formou platu, tak mzdy (druhým a třetím okruhem se budeme podrobněji zabývat v dalším vydání ZD).
První okruh problémů spočívá v tom, že nemocnice jsou obvykle povinny zajistit nepřetržitý provoz, s nímž podle zákoníku práce přicházejí příplatky a povinné přestávky.
„K nám se informace o zákoníku práce a přesčasech dostávají několika kanály. Buďto jde o stížnosti, že něco v nějaké nemocnici nefunguje, což není tak časté, jak by se mohlo zdát, jde o jednotky ročně. Jedním z důvodů je to, že se o tom obecně ví, takže si na to nemá smysl nějak zvlášť stěžovat – že bychom měli v šuplíku materiál, který by situaci úplně řešil, si nemyslím. Setkáváme se s tím i při opakovaných a dlouhodobých jednáních s odbory, případně máme intenzivní jednání o úhradové vyhlášce, kdy se tato témata opakovaně probírají,“ uvádí ředitel odboru přímo řízených organizací ministerstva zdravotnictví Jan Michálek.
Na zajímavý aspekt fungování nepřetržitého provozu v nemocnicích ovšem poukazuje ředitel jihlavské nemocnice Lukáš Velev. Zákon o zdravotních službách totiž ukládá nemocnicím dvě povinnosti: zajistit nepřetržitou péči na lůžku a za stanovených podmínek převzít pacienta od posádky zdravotnické záchranné služby. Nemocnice ale zajišťují také ambulantní péči, kde jsou jen jedním z řady poskytovatelů, jenže z nich asi jako jediní poskytují péči nepřetržitou. Že lékaři mimo nemocnice nechtějí sloužit pohotovosti, přitom potvrzuje Šárka Češková Snížková, HR ředitelka sítě ambulantních zařízení EUC a.s. „Chtěli jsme to poskytovat, ale paradigma lékařů k tomu, že to dělat nemusí, je obrovské,“ konstatuje Snížková.
Nemocnicím však nepřetržitý provoz ambulancí odčerpává velké množství lidí. „Řekl bych, že jde o téměř polovinu dotace přesčasové práce, kterou na poskytování zdravotních služeb potřebuji. Ve zřizovací listině přitom nemáme napsáno, že máme poskytovat nepřetržitou ambulantní péči 24/7/365. V legraci říkám, že to udělám jednoduše: zavřeme ambulance, necháme jen urgent a lůžka. Pak nebude problém s přesčasovou prací. To je diskuze, která se u nás nevede, ale měla by,“ upozorňuje Lukáš Velev. Další věc podle něj je, že vyhláška zdaleka nevyjmenovává všechny lékaře, které nemocnice ve finále musí v nepřetržitém provozu držet. Jde například o chirurgický tým, protože dnes jen minimum výkonů lze provést v jednom, nepočítá se například ani s anesteziologem.
Přichází v úvahu změna zákoníku práce?
Podle Lichnovského by tak bylo na místě, aby byl nepřetržitý provoz ve zdravotnictví upraven v zákoně zvlášť.
„Po 30 letech jsme se dostali do situace, kdy bychom si měli říci, že ve zdravotnictví jsou věci, které by se měly upravit speciálně. Nepřetržitá práce jako taková by zasluhovala úpravu v zákoníku práce. Nejsme schopni legálně to postavit tak, aby nemocnice mohly nepřetržitou práci provádět. Je to otázka i výše příplatků a provazby do elektronických systémů evidence práce. Doposud žijeme do jisté míry z milosti inspekce práce, protože kontroly, zvláště ve státních zdravotních zařízeních, nejsou tak ostré jako v jiných oborech,“ konstatuje Jakub Lichnovský. K dalším rizikům vedle pokuty od inspektorátu práce přitom dnes patří žaloby zaměstnanců na doplacení odpracovaných hodin včetně příplatku (kterým se jde mnohdy vyhnout slušným chováním), odmítnutí výkonu práce ze strany zaměstnance, profesní pochybení a náhrada škody vinou permanentního přetěžování.
Jenže například ředitel olomoucké fakultní nemocnice Roman Havlík se domnívá, že změnu zákoníku práce si zdravotníci nebudou přát. „Už dnes nechtějí překračovat zákoník práce ne kvůli tomu, že by porušovali zákon, ale už mají vyšší hodnoty než příjem za práci víc dnů a nocí v měsíci. Jak střední, tak lékařský personál to podporovat nebude, a bylo by to i silné téma odborů a České lékařské komory, kteří by byli silně proti tomu, aby se zákoník práce měnil,“ poukazuje profesor Havlík.
Na druhou stranu odpracovat větší penzum práce by podle Havlíka měli lékaři v začátcích své kariéry kvůli vzdělávání. „Pak by nebyli odborníci a samostatně pracující lékaři. Muselo by to ale být postaveno férově, aby věděli, že nějakou dobu života se budou učit víc, pak ale spadnou do jiného režimu, který jim to, co si odpracují, vrátí,“ navrhuje Roman Havlík, podle kterého dnes ale mladí lékaři tuto vizi nemají.
Právě zkušenost a mládí lékařů je nutno brát v úvahu při řadě věcí majících návaznost na dodržování zákoníku práce – od plánování rozvrhu operačních sálů, kdy je na místě počítat s tím, že méně zkušenému lékaři trvá zákrok déle (jinak hrozí nedodržení rozvrhu a nutnost zrušit operaci v případě, že dojde v závěru směny k přetažení a někdo z týmu odmítne přesčas), až po únavu mladších lékařů. „Pro lékaře, kteří ještě nejsou na výkon profese zvyklí, je to nesmírně stresující. Máme velký počet případů, kdy seniorní lékaři nechají mladé lékaře na ARO či urgentním příjmu, kde provádějí výkony bez dozoru, protože tam nikdo není. Je to nepříjemnost, když se pak má říct, kdo může za to, pokud se něco nepodaří. Když jste mladí, zátěž nemůže být taková – po dobu zaučovacího procesu je průvodcovská role seniorů velice důležitá,“ vysvětluje Lichnovský.
Na tomto místě se ovšem ředitelé nemocnic přítomní u Kulatého stolu ZD shodli na tom, že navzdory tvrzení České lékařské komory dnes kvůli přesčasům nedochází ke zhoršování bezpečnosti péče – opak je pravdou, protože oproti minulosti, kdy lékař běžně sloužil celý víkend vkuse a v pondělí ráno šel operovat, přesčasů výrazně ubylo.
Menší nemocnice v regionech jsou na tom hůře
S problematikou přesčasů se potýkají vesměs všechny nemocnice. Ty velké ale mají výhodu v tom, že se nacházejí ve velkých městech, kde snáze seženou personál, a často mívají lékařskou fakultu, odkud mohou lékaře čerpat. Jak ale poukazuje Jan Michálek, problém pak naopak znamená konkurence, která z nemocnic vytahuje především střední zdravotní personál.
Větší problémy ovšem mají menší nemocnice v regionech, byť některé jim poměrně úspěšně čelí. „Bojujeme s tím tak, že jsme v průběhu minulého roku museli zavést revizi systému vykazování přesčasových hodin a proplácení. Teď jsme na poloviční cestě s tím, že jsme zavedli náhradní volna. Nemocnice Nymburk se nepotýká s nedostatkem lékařů, a systém náhradního volna nám umožňuje, že na osmičky nemusíme mít na oddělení všechny lékaře, které máme zaměstnané. To nám velmi ulehčilo práci na personálním úseku a podařilo se tak vykrýt 90 procent těchto přesčasů. Jsou ale odbornosti, kterých máme opravdu málo, jedná se hlavně o rentgenology a anesteziology, kde to nejsme schopni zajistit,“ popisuje ředitelka Nemocnice Nymburk Nela Gvoždiaková.
Jiné malé zařízení, ovšem v Praze, nadlimitním přesčasům také čelí úspěšně. Nemocnice Na Františku se vzhledem k útlumu činnosti několik let zpátky tak akutně s problémem prát nemusela, s restartem, k němuž došlo loni na podzim, se pak snaží věc koncepčně řešit. „Nemocnice vypracovala koncepci zabývající se i spoluprací se zdravotnickou záchrannou službou a pohotovostní ambulancí, která je z hlediska městské části Praha 1 žádoucí. Posílili jsme proto personál jak na interním, tak chirurgickém oddělení. A protože se přijímali lékaři, služby splňujeme,“ načrtává ředitel Nemocnice Na Františku David Erhart.
Ke změně nás dotlačí demografie, přístup mladých lékařů i konec dotací EU
K řešení složité situace by podle Romana Havlíka mohlo přispět zefektivnění provozů. „Naše nemocnice má 1200 lůžek, průměrná obložnost je 75 procent. Při sofistikovaném systému by to šlo bez jakékoliv bolesti dostat na 80 procent. To je 60 lůžek, zrušily by se tedy čtyři stanice. Každá stanice je 13 sester, s odvody deset milionů ročně. Nedovoluje to ale legislativa – každá odbornost musí mít vlastní lůžkovou stanici. Jsme zbytečně svázáni a nemůžeme se tak dynamicky pohybovat dopředu,“ poukazuje ředitel olomoucké fakultní nemocnice. „Vyspělé systémy mají centrální popisování rentgenu pro celý systém, neexistuje rentgenolog na každém pracovišti. Mají centrální laboratoř, kam se všechno sváží, zatímco u nás musíme mít sedm laboratoří a jinak to nejde. Konzervujeme něco, co bude v brzké době zcela nefunkční, a propadneme,“ dodává profesor Havlík.
Bez těchto kroků však nakonec stejně nebude možné kvůli nedostatku pracovníků síť udržet, což potvrzuje i ministerstvo. „Na to, abychom splnili všechny požadavky legislativy s tím, jak máme péči organizovanou a jak je hustá síť zdravotnických zařízení, jednoznačně není lékařů dostatek. Cest ven je několik: buď navýšíme počet lékařů, což se částečně snažíme, druhá věc, která je politicky složitější, je začít přemýšlet o restrukturalizaci sítě či změně přístupu, jak jsou služby akutní péče poskytovány. Ministerstvo připravilo projekt urgentních příjmů, což je v současné době cesta – koncentrace péče zejména mimo běžné ordinační hodiny do jednoho místa, kde by se péče dala poskytovat s menším počtem zdravotníků, než když jsou příjmová místa roztříštěná,“ konstatuje Jan Michálek.
Restrukturalizace by ovšem neměla zahrnovat jen nemocnice, ale i ambulantní sféru včetně husté sítě ambulantních specialistů. Měla by ale také zahrnovat provázanost mezi jednotlivými pracovišti. „Někdy tu chybí snaha špičkového pracoviště trochu terén řídit. Zpětná vazba mezi urgentním příjmem, kde pacienta ošetří a poté ho odešlou do spádu, není ideální. I tam bychom měli zaměřit pozornost,“ dodává Michálek.
Ať už ale politická garnitura bude chtít restrukturalizovat či ne, ke změně zřejmě nezbytně dojde. „V poměrně brzké době tu budou tři zásadní podněty, které povedou ke změně, ať ji budeme nebo nebudeme chtít – a buď ji budeme, nebo nebudeme řídit. První je demografický vývoj pracovníků ve zdravotnictví, druhý je přístup mladší generace. Ta totiž přijde a řekne: vystudovali jsme prestižní školu, nastupujeme do prestižního zaměstnání, jsme ochotni do svého profesního rozvoje nějakou dobu investovat, ale pak si chceme užívat benefity, které si užívají naši kolegové v obdobně hodnocených profesích. Nebudou chtít mít žádné přesčasové hodiny, nebo jen to nejmenší množství. Třetí silný restrukturalizační podnět bude, až dojdou evropské peníze. Budeme muset začít obnovovat z našich vnitřních peněz, ať státního rozpočtu, nebo rozpočtu krajů a obcí, a na to nebudou finance,“ shrnuje Lukáš Velev s tím, že změnu tak lze čekat v nadcházejícím desetiletí (problematice investic se věnovala Investiční konference ZD, o níž si můžete přečíst zde, zde, zde či zde).
Kulatý stůl se uskutečnil za laskavé podpory společnosti OKsystem, a.s.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
