Dotovaná rezidenční místa pro mladé postgraduální školence jsou výhodná pro obě strany. Zdravotnickým zařízením stát přispívá na náklady spojené se specializačním vzděláváním, mladým lékařům zase pevně daný vzdělávací plán pomáhá dorazit k atestační zkoušce v předpokládaném termínu. Podle nemocnic je však dotace na jedno místo příliš nízká a spolu s administrativní náročností to může zejména v případě kratších základních kmenů vést až k nezájmu nemocnic o dotaci. Situaci neulehčuje ani komplikované právní prostředí a pomalé udělování akreditací a podceňovat nelze také možný nedostatek školitelů. Některým výhradám částečně vychází vstříc chystaná legislativní úprava rezidenčních míst, kterou před několika dny představil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO).
Rezidenční místa dotovaná státem pomáhají již deset let akreditovaným zdravotnickým zařízením nést nemalé náklady spojené s průběhem specializačního vzdělávání mladého lékaře (v případě praktických lékařů bez zázemí nemocnice jsou pak prakticky jedinou možností, jak náklady specializačního vzdělávání vůbec zvládnout). Představují nejen zajímavou finanční výpomoc, ale oproti standardním školicím místům přináší i další výhody jako jasně definovaný vzdělávací plán s časovým harmonogramem, který je nutné dodržet. „Motivace k podávání žádostí o dotaci na rezidenční místo je zřejmá – pro zaměstnavatele je to snížení nákladů, pro lékaře školence to znamená zabezpečený vzdělávací program v daném časovém horizontu,“ popisuje mluvčí Fakultní nemocnice Hradec Králové Jakub Sochor. Rezident má tak reálnou šanci dostat se k atestační zkoušce v termínu stanoveném pro daný obor, což jinak nebývá vůbec pravidlem, jak často zaznívá ze stížností mladých lékařů.
Z hlediska počtu představují v akreditovaných nemocnicích rezidenční místa obvykle pět až deset procent z celkového počtu školicích míst. To jsou v podstatě pracovní úvazky pro mladé lékaře, kteří jsou s daným zařízením v pracovním poměru a v rámci něj plné své vzdělávací povinnosti, absolvují povinné výkony, chodí na stáže a kurzy. V případě velkých fakultních nemocnic to bývá i několik stovek takových školicích míst.
Více peněz, méně papírování
Ministerstvo zdravotnictví věnuje letos na program rezidenčních míst 742 milionů korun. Vloni to bylo 600 milionů, příští rok se má částka zvýšit až na 880 milionů korun. Podle současných dotačních pravidel (k plánovaným změnám se ještě dostaneme níže) mají zdravotnická zařízení peníze přidělené na jedno rezidenční místo využít minimálně z 55 procent na mzdu rezidenta, zhruba pětina jde na mzdu školitele a ze zbytku se přispívá na kurzovné, stážovné, materiály apod.
Výše dotace se liší podle toho, jestli se poskytuje po dobu vzdělávání v základním kmeni nebo na celé specializační vzdělávání. V prvním případě je to 10 tisíc korun na měsíc na jednoho rezidenta (u interního kmene je to od letošního roku 20 tisíc korun), dotace se poskytuje maximální po dobu 30 měsíců, tedy po dobu vzdělávání ve kmeni. V druhém případě se dotace poskytuje na rezidenta na celou dobu specializačního vzdělávání, ale pouze ve vybraných (obvykle nedostatkových) oborech, přičemž délka i výše poskytované dotace se liší podle oboru. Částky se pohybují v rozmezí od zhruba 1,5 milionu korun na tři roky u všeobecného praktického lékařství až po 2,5 milionu korun po dobu šesti let u chirurgů. Měsíčně to tedy vychází na zhruba 35 až 40 tisíc korun na rezidenta podle oboru. „Při současných tarifech pro přímo řízené organizace odpovídá výše dotace přibližně 0,2 úvazku u základního kmene a cca 0,6 úvazku pro celý specializační obor,“ upřesňuje Jakub Sochor.
Podívejte se na výši dotace a počty rezidenčních míst pro celé specializační vzdělávání ve vybraných oborech pro rok 2020 ZDE. Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví
Podle většiny nemocnic oslovených Zdravotnickým deníkem by se proto dotace měly zvýšit, a to i s ohledem na administrativní náročnost spojenou se žádostí a vedením rezidenčního místa. „Nejmenší dotace jsou na základní kmeny. Přitom administrace je natolik náročná, že je hlavním demotivujícím prvkem při zvažování, zda o ně vůbec žádat,“ vysvětluje tiskový mluvčí Thomayerovy nemocnice Petr Sulek. Zvýšit by se měla zejména část na mzdové náklady na rezidenta. „U základních kmenů by měla pokrýt alespoň 0,5 úvazku a u celého specializačního vzdělávání 0,8 úvazku,“ doplňuje Sochor.
Nemocnicím by pomohlo také zjednodušení dotačních pravidel. „Uvítali bychom to především u sledování změn, které u rezidenta nastanou,“ pokračuje mluvčí FN Hradec Králové. Každá změna se musí totiž hlásit, a to ve lhůtě, která je podle něj velmi krátká. Ke změnám ve vzdělávacím nebo finančním plánu dochází často zvláště v případě míst na celé specializační vzdělávání, které trvá několik let, a bez aktivní spolupráce školenců a školitelů je požadavek podle Sochora těžko splnitelný. Každý rok je také nutné zpracovat průběžnou zprávu, jejíž povinnou součástí je například kopie průkazu odbornosti lékaře, kam se zaznamenávají všechny povinné absolvované stáže, na konci dotace se pak zpracuje zpráva závěrečná, nemluvě o finančním vypořádání. „Z tohoto pohledu je pro lékaře-rezidenta výhodnější kratší dotace, tedy pro základní kmen na třicet měsíců. Pro zaměstnavatele je to však právě naopak, jako výhodnější vnímá dotaci na celé specializační vzdělávání,“ shrnuje na závěr Sochor.
Uvedeným námitkám se v současné době již chystá ministerstvo zdravotnictví alespoň částečně vyjít vstříc. Před několika dny představil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) návrh novely zákona č. 95/2004 o podmínkách specializačního vzdělávání, která chce dotaci na mzdové náklady mladého lékaře podstatně zvýšit, a zároveň ji vyplácet přímo jemu a nikoli jeho zaměstnavateli. Zvýšení se však bude týkat především rezidenčních míst v regionech ohrožených nedostatkem lékařů a ještě za cenu uzavření stabilizační dohody, v níž se má mladý školenec zavázat zůstat v daném regionu (nikoli však u zaměstnavatele) i po atestaci po stejnou dobu, po jakou pobíral dotaci. Návrh novely je v současné době v mezirezortním připomínkovém řízení a ministr zdravotnictví Adam Vojtěch doufá, že platit by mohl začít již v příštím roce.
Nelze vyloučit omezení školicích kapacit
Počet rezidenčních míst na pracovišti se však neodvíjí pouze od výše dotace a její administrativní náročnosti, ale záleží také na kapacitních možnostech daného zařízení. Tedy dostatečném počtu lékařů – školitelů, kteří mohou poskytovat „dozor“ a „dohled“ nad lékařem ve specializační přípravě a mohou jej metodicky vést a učit. „Školitelem může být lékař se specializovanou způsobilostí v oboru a minimálně tříletou praxí po získání specializace. Důležitým kritériem jsou i jeho pedagogické schopnosti,“ popisuje tiskový mluvčí Fakultní nemocnice Olomouc Adam Fritscher.
Právě v této souvislosti se objevují obavy do budoucna z nedostatku školitelů, zejména pak v nemocnicích, které bojují s nedostatkem lékařů již nyní. Mladí školenci pak v takovým případech představují spíše další (levnou) pracovní sílu, bez níž by dané pracoviště mělo kapacitní problémy a kde je problém školence vůbec vyslat někam na stáž nebo na kurz, protože za něj není náhrada, což pak dále jen neúměrně prodlužuje dobu jeho vzdělávání. „Akreditovaná pracoviště by však měla odpovídat především za vzdělávání a nikoli za poskytování zdravotní péče,“ komentoval tuto praxi již dříve nesouhlasně ředitel Nemocnice Jihlava a místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic Lukáš Velev.
Problém s nedostatkem školitelů, zejména u úzce specializovaných oborů, se ale nemusí týkat jen menších nebo regionálních zdravotnických zařízení, jak by se z řečeného snad mohlo zdát. „My například předpokládáme problém s odchodem starších lékařů do soukromé praxe,“ řekl tiskový mluvčí Thomayerovy nemocnice Petr Sulek. V úvahu je třeba také vzít budoucí vyšší počet školenců v návaznosti na nedávné navýšení počtu studentů lékařských fakult. „Za předpokladu nárůstu studentů do budoucna lze predikovat možný nedostatek školících míst a to s vazbou na personální zajištění některých pracovišť a současně na zpřísněná kritéria na personální zabezpečení, která vychází z aktuálně platných vzdělávacích programů,“ uvedla mluvčí Fakultní nemocnice Ostrava Petra Petlachová.
Problém s nedostatkem školitelů se může objevit i v případě oborů, u nichž je praxe obsažena ve všech nebo většině oborů specializačního vzdělávání jako interna, chirurgie nebo anesteziologie. „Zde může být počet školitelů i v tak velké nemocnici jako je Motol hraniční,“ upozorňuje Daniel Jirkovský, vedoucí samostatného oddělení vzdělávání Fakultní nemocnice v Praze-Motole. A podle něj se může problém ještě zhoršit, až se k tomu přidá již zmíněný vyšší počet mediků, kteří do nemocnice dochází na praktickou výuku, kdy zmíněná pracoviště jako interna či chirurgie jsou zároveň i státnicovými obory. „Vzhledem k tendenci posilovat praktickou výuku studentů ve vyšších ročnících studia, což považujeme za správný krok, a k očekávanému vyššímu počtu studentů, kterým bude nutné praxi během studia ve FN zajistit, nelze vyloučit, že v budoucnu dojde k omezení školících kapacit pro externí zájemce o povinné praxe v rámci specializačního vzdělávání,“ netají se obavami Jirkovský.
A nemocnice trápí v této souvislosti také mírný zmatek způsobený novými právními předpisy upravujícími počty školitelů. „Ty stanovují jiný minimální počet školitelů pro lékaře s absolvovaným základním kmenem a pro lékaře bez certifikátu o absolvování základního kmene. Školitelem taktéž nově nemůže být lékař, který školí v rámci aprobačních zkoušek, což situaci v některých oborech komplikuje,“ vyjmenovává Michal Schneider, zástupce tiskové mluvčí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Na druhou stranu se situace zlepšila v tom smyslu, že je nově možné určit školitele s děleným úvazkem mezi nemocnicí a lékařskou fakultou.
O zmatku, který do systému postgraduálního vzdělávání vnáší jeho legislativní úpravy z posledních let, jsme již psali. Držíme-li se tématu tohoto článku, tak se mimo jiné projevuje tím, že nemocnicím například vypršely „staré“ akreditace na specializační vzdělávání a „nové“ akreditace ministerstvo zatím udělilo pro vzdělávání v základních kmenech, ale nikoli pro vlastní specializační výcvik. Přičemž pro farmaceuty a zubní lékaře nebyly doposud ani zveřejněny náplně vzdělávacích programů.
Kvalifikační dohody neuzavíráme, ale…
V případě, že se mladý lékař rozhodne ze svého školicího, resp. rezidenčního místa odejít nebo po ukončení vzdělání nebude vykonávat práci lékaře v daném oboru, nehrozí mu žádná sankce například v podobě vrácení prostředků. Nicméně některá zařízení si mladé lékaře zavazují kvalifikačními dohodami, v nichž se upisují k tomu, že budou v daném zařízení pracovat ještě několik dalších let po atestaci. To se sice netýká přímo rezidenčních míst, kde to není možné, nicméně v rámci „běžných“ školicích míst se tak podle sdružení Mladých lékařů děje, což je jimi také notně kritizováno. Nemocnice, které to dělají, argumentují potřebou návratnosti investice do mladého školence v místech, kde je nedostatek personálu, mladí lékaři to však považují za represivní opatření, které spíše mladé lékaře motivuje hledat si místo ke vzdělávání jinde, kde taková dohoda není podmínkou. Třeba i v zahraničí.
Uzavírání kvalifikačních dohod umožňuje zákoník práce. Organizace přímo řízené ministerstvem se k nim však neuchylují, jak potvrdily i nemocnice oslovené Zdravotnickým deníkem. „Kvalifikační dohody s lékaři neuzavíráme,“ říká Jirkovský z FN Motol. Pokud bychom však v budoucnu měli školence v oboru dermatovenerologie, což je jediný obor, kde podstatnou část specializačního vzdělávání musí školenec absolvovat mimo FN Motol, kvalifikační dohodu bychom uzavřeli. Školenec by se zavázal, že po ukončení vzdělávání setrvá v pracovním poměru u FN Motol po dobu jednonásobku délky specializačního vzdělávání,“ dodal Jirkovský.
Helena Sedláčková
Problematice postgraduálního vzdělávání a rezidenčních míst se bude věnovat i nadále v některém z dalších vydání ZD. Mimo jiné nabídneme i pohled samotných mladých lékařů.
Rezidenční místa v systému postgraduálního vzdělávání lékařů
Od roku 2009 podporuje ministerstvo zdravotnictví tzv. specializační vzdělávání mladých lékařů, které probíhá v období mezi dokončením univerzitních studií a atestací, systémem dotací na tzv. rezidenční místa. Zdravotnickým zařízením, jež jsou ministerstvem zdravotnictví akreditovaná za účelem poskytování specializačního vzdělávání, nabízí možnost přispět na nemalé náklady spojené se získáváním specializované způsobilosti lékaře.
Před poslední novelou systému v roce 2017 obsahovaly akreditované vzdělávací programy dohromady vzdělávání v základním kmeni a vlastní specializovaný výcvik. Nyní se dotace odlišuje podle toho, zda je poskytována na vzdělávání rezidenta v základním kmeni, kdy doba vzdělávání nesmí přesáhnout 30 měsíců, nebo na celé specializační vzdělávání u vybraných lékařských oborů v daném časovém rozsahu. Rezidenturu je možné v obojím případě z vážných důvodů přerušit, ale maximálně na dobu pět let. V případě, že skončí pracovní poměr rezidenta u daného akreditovaného zařízení, dotace je zastavena. Je však možné po dohodě s ministerstvem zdravotnictví přestoupit na jiné rezidenční místo u jiného akreditovaného zařízení.
Podmínkou udělení dotace na rezidenční místo je předložení vzdělávacího plánu, který odpovídá platnému vzdělávacímu programu, s daným časovým harmonogramem. Ten je možné měnit či aktualizovat. Zaměstnavatel je povinen vést evidenci pracovní doby rezidenta a musí být schopen doložit provedenou práci rezidenta i školitele, což pro školicí místo bez státní dotace neplatí. Každý rok se předkládá průběžná zpráva o plnění programu, po ukončení dotace je nutné zpracovat závěrečnou zprávu a provést finanční vypořádání.
Pokud nelze zajistit všechny části specializačního vzdělávání v základním kmeni na vlastním pracovišti, může poskytovatel vzdělávání uzavřít smlouvu o spolupráci s jiným zařízením.
