Kompenzační vyhláška, která má pomoci jednotlivým segmentům českého zdravotnictví překonat koronavirovou krizi, je nyní v připomínkovém řízení. V tuto chvíli to ovšem vypadá, že s ní většina poskytovatelů příliš spokojena není. Asi nejvíce vyslovují obavy ambulantní specialisté, podle kterých může s doúčtováním v příštím roce přijít pro některé ambulance konec. Všechny segmenty pak shodně poukazují, že navrhované znění nepřinese kompenzace v potřebné výši. Někteří však situaci neeskalují s pochopením pro to, že v současné náročné době nelze čekat zázraky.
Na zprávu, že ministerstvo přepracuje úhrady pro tento rok samo formou kompenzační vyhlášky, reagovaly segmenty různě – zatímco jedni byli rádi, další zůstávali vzhledem k neznalosti detailů v hodnocení opatrní nebo se obávali, že budou některé segmenty upřednostněny před jinými (psali jsme zde). Nyní, když je na světě první podoba vyhlášky, zněním ale není nikdo příliš nadšen, byť pro něj někteří vzhledem k současné náročné situaci mají pochopení. Asi největší znepokojení ovšem vyjadřují ambulantní specialisté, kteří kvůli tomu napsali již druhý dopis ministrovi s tím, že situaci považují za vážnou a alarmující.
„Zejména se nám jedná o navržené hodnoty bodu v příloze č. 3, které jsou zcela jednoznačně tak nízké, že pokud by nedošlo k jejich přiměřenému navýšení, považujeme za jisté, že by valná většina ambulantních specialistů byla vážně finančně ohrožena. Bez jakékoli nadsázky lze tvrdit že by na jaře roku 2021, tj. v době, kdy by museli začít vracet peníze z letošních zálohových plateb od zdravotních pojišťoven, velká část z nich zkrachovala nebo byla krachem vážně ohrožena,“ píše v dopise ministrovi za Sdružení ambulantních specialistů (SAS) jeho předseda Zorjan Jojko.
Jak sdružení uvádí v připomínkách zaslaných na ministerstvo v rámci připomínkového řízení, šetření bodové produkce ambulantních specialistů za měsíce leden až květen 2020 ukázalo, že mimo odbornost rehabilitační a fyzikální medicína, kde je obvyklý pokles produkce ve srovnání se stejným obdobím roku 2018 na úroveň cca 50 procent, naprostá většina oborů vykazuje pokles na úroveň zhruba 80 procent (nejvíce mezi 74 a 82 procenty). Čísla z prvních deseti dnů června pak ukazují na mírné zlepšování situace, nikoli ale na úroveň června roku 2018.
Podle SAS by proto mělo u části odborností dojít k navýšení z 1,07 Kč na minimálně 1,34 Kč,což podle sdružení odpovídá ministerstvem deklarovanému pravidlu, že poskytovatelé dostanou za 80 procent produkce sto procent úhrad. U další části poskytovatelů vyjmenovaných v jiném odstavci vyhlášky by měl být postup analogický s tím, že má-li proběhnout kompenzace za dobu jen druhého pololetí, musí být navýšení vyšší, u některých blížící se 50 procentům.
Další připomínka SAS pak míří k úhradě osobních ochranných pomůcek. Dle důvodové zprávy má ke kompenzaci dojít formou navýšení úhrady výkonu klinického vyšetření o čtyři koruny. Sdružení ale poukazuje, že navýšení nákladů by se mělo týkat nejen nositelů výkonů, ale i např. zdravotních sester. „Upozorňujeme, že při současných (naštěstí již klesajících) cenách osobních ochranných prostředků musí jít o částku minimálně 200 Kč denně na jednoho nositele výkonů,“ dodává sdružení.
Otazné dopady na následnou péči
Velké znepokojení s navrženým zněním kompenzační vyhlášky vyslovují i malé nemocnice, přičemž za ambulantní sektor jejich připomínky korespondují s těmi od SAS. „V nemocničních ambulancích je úhrada nedostatečná, zvýšení hodnoty bodu zpětně i za 1. pololetí může být pojišťovnami považováno za retroaktivní. Druhotné omezení výkonnosti ambulancí omezením plánované lůžkové péče ze strany MZ rovněž není kompenzováno. Ambulance nemocnic jsou hrazeny v podstatě stejně jako soukromé ambulance v terénu. Důvody, pro které Rada Sdružení ambulantních specialistů odmítla návrh tzv. kompenzační vyhlášky, jsou v nemocnicích stejné,“ napsali nám za Asociaci českých a moravských nemocnic Jana Popovičová a Stanislav Fiala.
Pro akutní péči je podle nich současná platnost dvou úhradových vyhlášek se spoustou vzorců nepřehledná a těžko lze úhrady předem modelovat. „Podmínka 82 procent produkce je vysoká, budeme požadovat splnění příslibu ministra 80 procent. Produkce nezáleží jen na nemocnicích, nadále trvají obavy občanů z hospitalizace,“ uvádějí Popovičová a Fiala s tím, že i zvýšená sazba za ošetřovací den má jen poloviční význam – pojišťovny ji uhradí jen za 2. pololetí, protože za 1. pololetí již úhradu provedly a požadavek na celoroční zvýšení sazby by byl retroaktivní, což právní řád ČR zakazuje.
AČMN má za to, že i kompenzace nákupů ochranných pomůcek jsou nedostatečné a vůbec nejsou kompenzovány ekonomické dopady organizačních opatření, která nemocnice z příkazu ministerstva musely učinit. Hrazeny nejsou ani povinné testy uložené opatřením ministerstva například pro překlad pacientů do sociální péče. Vedle toho vyhláška počítá jen s odměnami pro zdravotníky pečující přímo o pacienty s covid-19.
„Ale to nejsou zdaleka všichni zdravotníci, kteří se s covid-19 setkávali, ať již při třídění pacientů, jejich testování atd. Odměny jsou stanoveny velice úzce, ohroženi byli prakticky všichni zdravotníci, 900 z nich onemocnělo. Další přespávali mimo domov nebo přímo na pracovišti, aby nenakazili rodiny. Řešení odměn zdravotníkům ve srovnání s hasiči, policisty, záchranáři i pracovníky sociálních služeb považujeme za skandální a přímo ohrožující zdravotnictví i občany pro případ jeho potřeby v případné další vlny pandemie,“ domnívají se Popovičová a Fiala.
Asi vůbec nejtristněji pak hodnotí kompenzace pro následnou péči, které jsou podle nich hrubě poddimenzovány. „Řada těchto zařízení v březnu až květnu fungovala na 50 až 60 procent své lůžkové kapacity. Důvodem bylo, že z nařízení ministerstva musela část lůžek vyčlenit pro případné pacienty s covid-19 včetně personálu. Dále se zastavil přísun pacientů z akutní péče, kde z nařízení MZ byla omezena plánovaná péče. A dále tu byly z obavy pacientů či jejich rodinných příslušníků z možnosti nákazy při pobytu ve zdravotnickém zařízení. Tento výpadek vyhláška vůbec nekompenzuje,“ konstatují zástupci AČMN s tím, že k velkému propadu 40 až 50 procent došlo také v ambulancích zařízení následné péče. „Pokud by úhrady pro následnou péči zůstaly nezměněny, znamenalo by to konec činnosti řady zařízení následné péče. Mnoho z nich nepatří krajům a nemá je kdo dotovat,“ dodávají Popovičová a Fiala. AČMN přitom včera v tiskovém oznámení uvedla, že písemně navrhla ministerstvu zdravotnictví své řešení a požádala ministra o jednání za účasti ostatních asociací nemocnic, které mají obdobný názor.
Ačkoliv velké nemocnice sdružené v Asociaci nemocnic ČR zastávají často při dohodovacím řízení jiné stanovisko než nemocnice malé, tentokrát mají k vyhlášce také řadu připomínek – v 17 stránkovém dokumentu jich uvádějí celkem 29. „Zdroje na kompenzace jsou vyšší, než je předpokládáno návrhem vyhlášky a pro kompenzace je možné a potřebné použít ještě zdroje nejméně ve výši cca 8 mld. Kč (dle nejnovějšího odhadu VZP ze 14. 5. 2020, ale i dalších ZP) a až 24 mld. dle odhadu AN ČR ze 14. 5. 2020. Navrhujeme promítnout použitelné zdroje do kompenzací,“ uvádí AN ČR v obecné připomínce, na kterou navazují další rozvádějící, jak by bylo vhodné uvedené prostředky využít.
Poněkud smířlivěji se ke kompenzační vyhlášce staví ředitel Hamzovy léčebny Václav Volejník, který následnou péči zastupuje v dohodovacím řízení. „V rámci možností a situace bude pro většinu zařízení zajištěno vykrytí velké části ztrát. Zařízení tak mohou přežít. Nebude to nic navíc a na odměny zdravotníkům, žádané veřejně, se asi mnoho nedostane,“ napsal nám Václav Volejník.
„Původně byly jiné filosofie postupu. Ale tato cesta je dle sdělení i mých kolegů v léčebnách přijatelná. Myslím, že je též právní umění to dostat do zákonných norem. Vysvětlili jsme pro účastníky jednání, že „ocas draka“ je velmi dlouhý, a že se systém stále ještě plně nerozběhl, takže následná a dlouhodobá péče stále trpí nedostatkem pacientů ještě teď v červnu. Žádali jsme proto o zohlednění této věci při kompenzacích,“ dodává Volejník.
Lázně a zubaři jsou smířliví
Méně ostrá slova vůči kompenzační vyhlášce volí také prezident České stomatologické komory Roman Šmucler. „Vyhláška navyšuje výkony a to je dobře, neboť ve stomatologii nemáme kapitace ani paušály. Motivuje lékaře léčit a dá jim šanci víceprací pro pojištěnce kompenzovat výpadek samoplátců, který způsobí, jako vždy, hospodářská krize. Snad udržíme co nejvíce ordinací. Jde hlavně o starší kolegy na venkově, kteří si určitě nebudou chtít brát úvěry na překlenutí krize. My jsme rádi za nadlepšení v tomto roce, chápeme, že systém se řítí do velikých problémů a nechceme to zhoršovat. Je to celkově trochu amnestie. Neoceňují se praxe, které hodně pracovaly v kritických časech a nesly riziko, ale je to spíše šance i pro ty, kteří v éře covidu zavřeli. Není to úplně spravedlivé, ale chápeme to jako snahu o udržení všech,“ domnívá se Roman Šmucler s tím, že zubaři znění vyhlášky odsouhlasili. „Pokud to jde, snažíme se být konstruktivní,“ doplňuje.
Kompenzační vyhlášku příliš nekritizují ani lázně, které byly jediným segmentem, jenž musel zavřít zcela. „Známe verzi k připomínkování i vyjádření ministra, že v případě našeho segmentu ještě dozná vylepšení. Připomínky jsme odeslali a jednali o nich. Výsledné potvrzení nemáme, ale reakce na náš návrh byly ze strany ministerstva pozitivní,“ uvádí za Svaz léčebných lázní jeho prezident Eduard Bláha, podle kterého znění vyhlášky v zásadě odpovídá představám zástupců lázeňského segmentu.
„Potřebě podpory a záchrany našeho oboru jsme se argumentačně věnovali dávno před tím, než se vůbec myšlenka kompenzací dostala na stůl. Lázně totiž byly jediným segmentem zdravotnictví, který vláda zavřela, a bez režimu zálohového financování byla jeho budoucnost ohrožena zcela zásadně. MZ nebylo zdaleka jedinou adresou, kde jsme o podpoře jednali, protože veliká část našeho oboru je závislá na zahraničních pacientech, a taková zařízení jsou vesměs koncentrovaná v Karlovarském kraji, což může způsobit zásadní regionální problém s nezaměstnaností a tak dále,“ dodává Bláha.
Praktikům vyhláška kompenzuje jen ochranné pomůcky
Naopak praktičtí lékaři, kteří kompenzační vyhlášku původně přivítali, mají nyní vůči jejímu znění připomínky. „Jsme si vědomi skutečnosti, že ekonomické důsledky krize dopadají na jednotlivé segmenty různou měrou a primární péče patří k těm méně postiženým. Souhlasíme také s tím, že pro kompenzaci praktickým lékařům bylo zvoleno navýšení ve výkonové složce našich úhrad, tedy v navýšení hodnoty bodu a hodnoty výkonu epizody klinické péče. Vnímáme to jako snahu motivovat praktické lékaře k dohnání výpadku především v preventivních, screeningových a dispenzárních prohlídkách. Považujeme to za správné řešení i přesto, že v toto chvíli nikdo nevíme, jak bude vypadat podzim roku 2020 a zda avizovaná druhá vlna epidemie opět neomezí provoz našich praxí. Samotné vyhláškou zamýšlené navýšení úhrad pro náš segment o 9 haléřů za bod a o 4 Kč v epizodě péče však nepovažujeme za dostatečné. Nemůže totiž zajistit deklarovaný cíl vyhlášky kompenzovat výpadek příjmů za první pololetí a zároveň zohlednit navýšení nákladů na osobních ochranných pomůcek v pololetí druhém,“ uvádí předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Navrhované navýšení znamená podle sdružení nárůst o zhruba tři procenta a pro jednotlivé ordinace zhruba 200 až 300 Kč denně. To podle Šonky nedává reálný prostor pro kompenzaci výpadku příjmů v prvním pololetí, jde jen o pokrytí nákladů na ochranné pomůcky, pokud tedy jejich ceny budou dále klesat k normálu. Praktici proto navrhují, aby výkon epizody klinické péče byl navýšen na hodnotu 65 Kč a cena bodu o 10 haléřů.
„Vezměte také, prosím, v úvahu skutečnost, že kompenzační vyhláška je pro poskytovatele zdravotních služeb v oboru primární péče skutečně jediným mechanismem pro kompenzaci dopadů krize na jejich ekonomiku. Na rozdíl od lůžkových zařízení, která stávající znění kompenzační vyhlášky před ambulantním sektorem poněkud zvýhodňuje, nemáme k dispozici žádné další finanční zdroje (oddlužení vybraných nemocnic, krajské dotace atd.). Stejně tak se nás netýkají právě probíhající jednání o odměnách zdravotnickým pracovníkům, která slibují lůžkovým zařízením přísun dalších finančních prostředků. Jistě však nelze zpochybnit, že personál našich ordinací stál rovněž v první linii. O riziku, které v době nedostatku osobních ochranných pomůcek podstupoval, svědčí řada praxí, jejichž personál se po kontaktu s nemocným ocitnul v karanténě, a několik kolegů, kteří covid-19 onemocněli. Přesto se nás odměny zdravotníkům související s epidemií netýkají a s tlakem na zvýšení personálních nákladů, který jistě informace o odměnách v lůžkových zařízeních vyvolá, se budeme muset vyrovnat z vlastních zdrojů,“ vypočítává v připomínkách Petr Šonka.
Na objemy úhrad z roku 2019 podle navrhovaného znění úhradové vyhlášky nedosáhnou ani fyzioterapeuté. „Segment fyzioterapie byl zasažen coronavirovou pandemií výrazně, a to hlavně ze dvou důvodů. Jednak pracoviště sama zodpovědně omezila provoz, především v počátku, kdy se potýkala s nedostatkem ochranných pomůcek a kdy distribuce směrem k pracovištím ze strany KÚ ještě nebyla optimálně nastavena. Následně také sami pacienti měli a stále mají obavy čerpat péči, nebo svoji činnost omezili indikující lékaři. Takže výpadek byl obrovský a nedomníváme se, že je možné v druhém poletí, které je tradičně s ohledem na prázdniny a vánoční svátky produkčně slabší, dosáhnout nějaké nadprodukce a dohánět zameškané. To je nereálné i s ohledem na přetrvávající obavy pacientů, na nutnost zachovávat zvýšená hygienická opatření. Tato opatření vedou pochopitelně ke zvýšené zátěži nejen finanční, ale také personální. Výkon práce s osobními ochrannými pomůckami je psychicky i fyzicky mnohem namáhavější. Je také nutné zachovat nadále kvalitu poskytované péče, a to samo o sobě eliminuje nějaké dohánění,“ popisuje prezident Unie fyzioterapeutů ČR Vladan Toufar.
Fyzioterapeuté pozitivně hodnotí přístup zdravotních pojišťoven, které během krize zachovaly nekrácené zálohové platby, aby ale zůstala zachována ekonomická kondice poskytovatelů a prostředky se dostaly ke zdravotníkům, jsou dle nich nezbytné další kroky – hlavě znění vyhlášky garantující nekrácení úhrad pod úroveň roku 2019. Zároveň je podle nich třeba, aby ze strany ministerstva a pojišťoven zazněla garance, že rok 2020 nebude z důvodu mimořádných opatření v dalších jednáních o úhradách brán jako rok referenční do budoucna.
Kompenzace nákladů v potřebné výši se na základě navrhovaného znění vyhlášky nedočkají ani asociace sanitek. „Dle našich propočtů je kompenzace schopna pokrýt výpadky příjmů za duben 2020, nedostane se na poslední dekádu března ani první v květnu. Nepostačuje na kompenzaci vysokých pořizovacích nákladů osobní ochranné pomůcky, dezinfekci a především mimořádné příplatky zaměstnancům přímo pracujícím s covid suspektními nebo pozitivními pacienty. Cesta hodnoty budu je jedna z možných, není ani tak důležité znění, jako výsledek. Ten jsme vzhledem k avizovaným schodkům státního rozpočtu očekávali výrazně lepší,“ říká za Asociaci sanitek Ilja Chocholouš.
Chyběla větší diskuze
Laboratořím pak v rámci přípravy kompenzační vyhlášky chyběla větší diskuze se zástupci segmentů. „Pro všechny poskytovatele je určitě pozitivní, že jak vláda, tak ministerstvo se snaží udržet zdravotnictví funkční, a podnikají pro to nezbytné kroky. Osobně si touto cestou dovolím poděkovat všem, kteří k podpoře zdravotnictví v tomto roce přispěli. K vlastní vyhlášce – jednotlivé segmenty si možná zasloužily větší diskusi a vzhledem k tomu, že v současné době probíhá dohodovací řízení pro rok 2021, dala se platforma dohodovacího řízení využít i pro větší precizaci kompenzační vyhlášky. Při její realizaci nám chyběla diskuse s poskytovateli, možná vzhledem k situaci o to více důležitá. I přes naší snahu vstoupit do tvorby znění kompenzační vyhlášky probíhala její příprava bez nás. Prostředky uvolňované do segmentu mohly být alokovány lépe, aby se dostalo především na služby v základních odbornostech, které musí být dostupné všude – biochemie, mikrobiologie, hematologie. U těch ostatních bylo možné služby úhradově zakoncentrovat na pacienty, kteří jsou pro systém nákladově nároční, dostupnost služeb pro tyto pacienty by měla být jedním z cílů udržitelnosti systému,“ konstatuje za laboratorní sektor jeho zástupce v dohodovacím řízení David Hepnar.
V segmentu laboratorních služeb by dle vyhlášky mělo dojít od 1. července k navýšení hodnoty bodu u screeningových výkonů o 0,13 Kč/bod, u ostatních odborností o 5,29 procenta, respektive 2,14 procenta (genetika). Dalším kompenzačním krokem je rozšíření regulačního vzorce o maximum z počtu unikátních pojištěnců z aktuálního nebo referenčního období.
V rámci připomínkové řízení se nyní laboratoře snaží napravit některé nejasnosti, jako jsou odchylky v úhradách za péči o zahraniční pojištěnce nebo některé precizace textu, které přispějí jednoznačnosti interpretace vyhlášky pro plátce i poskytovatele.
„Tím, co bude segment nejvíce trápit, bude nízký počet ošetřených pacientů. Podle aktuálních čísel se do ordinací vrací hlavně chroničtí pacienti. Preventivní medicína se zřejmě z důvodu obavy pacientů z rizika infekce zatím nevrátila do původního objemu služeb. To bude mít významný dopad především na regulaci – z očekávaného objemu úhrad již teď lze odečíst zhruba 10 procent. Objem úhrad tak bude regulovaný především podle počtu ošetřených pojištěnců v referenčním, nikoliv aktuálním období. Obecně je nedostatek pacientů v ordinacích spojen s propadem poskytnutých zdravotních služeb v komplementu. To, co by určitě pomohlo všem segmentům, je větší tlak na prevenci, kde by významně pomohla podpora státu. Současná situace je výbornou příležitostí pro zviditelnění prevence a informovanosti pacientů. Tento krok je jistě už nad rámec kompenzační vyhlášky, ale jeho dopad by dle mého názoru ocenili všichni poskytovatelé zdravotních služeb,“ uzavírá David Hepnar.
Michaela Koubová
