Vývoj a testování účinných a bezpečných vakcín proti onemocnění covid-19 stále probíhá. Spolu s ním však vznikají plány na to, jak efektivně zajistit distribuci očkovacích látek a zajistit tak očkování pro ty infekcí nejohroženější. Už jen pro to, že farmaceutické firmy, jež vakcíny vyvíjí, si kladou jako podmínku prodeje, že jejich očkovací látky budou skutečně využity. To znamená strategicky plánovat nejen zajištění dostatečného množství vakcín, ale také smysluplně prioritizovat jednotlivé skupiny populace. Kdo tedy bude moci dostat očkování mezi prvními a u koho je možné zvážit, že bude očkován později či vůbec? A jak v době obrovské vlny dezinformací o nemoci samotné i o vyvíjených vakcínách pracovat s těmi, kteří očkování odmítají?
Očekávání nadějných zpráv, které skutečně zvrátí průběh pandemie a přiblíží nás k jejímu konci, jsou velká. A ta jsou také spojena s vývojem vakcín proti onemocnění covid-19. Jenže, jak shrnuje americký zpravodajský portál The Atlantic popisující situaci v kontextu dramatického vývoje počtu nemocných a zemřelých v USA, samotná očkovací látka znamená pouze „začátek konce“: „Téměř pět měsíců pandemie se veškeré naděje na uhašení covid-19 upínají ke stále hypotetickému očkování. A tak se objevil refrén. Nejspíš budeme muset zůstat doma – dokud nebude očkování. Zavření škol – dokud nebude očkování. Noste roušky – dokud nebudeme mít vakcínu. Během měsíců utrpení tato mantra nabízela malý záblesk naděje. Normální život je tam někde na druhé straně a my musíme jen čekat – dokud nebudeme mít vakcínu.“ I když je epidemiologická situace v Evropě oproti USA odlišná, v principu je v něčem podobná. K zásadní změně nedojde, dokud nebude dostupné očkování proti covid-19.
„Tato infekce nezmizela a zůstává s námi. Je možné, že s námi zůstane navždy nebo přinejmenším na hodně dlouhou dobu, dokud nebudeme mít účinné očkování proti ní. Proto máme povinnost chránit veřejnost,“ popisoval v rozsáhlém rozhovoru pro Zdravotnický deník Srđan Matić, ředitel české kanceláře Světové zdravotnické organizace (WHO), který také nastiňoval další možný vývoj. „Domnívám se, že do okamžiku, než bude dostupné účinné očkování, máme před sebou období, kdy se budou střídat větší nárůsty počtů nemocných s klidnějším obdobím, tedy budeme průběžně přijímat a uvolňovat jednotlivá opatření a současně připravovat zdravotnický systém, aby zvládl větší příval nemocných,“ vysvětlil Matić.
Jenže nestačí „jen“ čekat na to, až budou k dispozici účinné a bezpečné očkovací látky proti covid-19. Množné číslo je zcela na místě, podle údajů WHO se do fáze klinických zkoušek dostalo k 24. červenci celkem dvacet pět možných kandidátů. U řady z nich se dokonce jedná o třetí fázi klinického hodnocení. Je tedy velmi pravděpodobné, že hned několik očkovacích látek projde všemi fázemi klinického hodnocení úspěšně, budou registrovány a uvedeny na trh. Avšak i kdyby všechno nyní běželo pomyslně jako na drátkách, stále před námi zůstává jeden neméně důležitý krok: efektivní distribuce vakcín, a tedy zajištění potřebné ochrany před infekcí alespoň těm nejvíce ohroženým. A právě nyní je vhodný čas na to strategicky plánovat a nečekat, „až“ budou očkovací látky připravené k plošnému použití.
Odborné rozhodnutí s politickým dopadem
Jak upozorňuje odborný server STAT News, americké přemítání o tom, kdo bude očkován, kdo o tom může rozhodnout a kdo tak nakonec učiní, není nijak jednoduché, už jen proto, že se objevují další aktéři. Ve hře je například expertní panel americké neziskové organizace Národní akademie medicíny (National Academy of Medicine), který se zabývá tím, koho s ohledem na omezené množství dávek očkovat přednostně. Jenže ten zasahuje podle portálu do role Poradního výboru pro imunizační postupy (Advisory Committee on Immunization Practices), tedy panelu zodpovědného za očkovací politiku Centra pro kontrolu nemocí (Center for Disease Control, CDC) už po desetiletí. Na jeho bedrech také bylo rozhodování o prioritizaci očkování během pandemické chřipky H1N1 v roce 2009. Současně existuje americký vládní program Operace Warp Speed pro rychlou distribuci vakcín, v rámci něhož má probíhat také distribuce vakcín proti covid-19. Tolik hráčů a expertů ale může být problém. „Vypadá to, jako kdybychom přidělili čtyř řídícím věžím, aby navedly na přistání jedno letadlo,“ popsal situaci Michael Osterholm, ředitel výzkumného centra pro infekční nemoci Univerzity v Minnesotě (University of Minnesota’s Center for Infectious Diseases Research and Policy). Podle něj není vůbec jasné, kdo učiní konečné rozhodnutí a jak bude rozhodovací proces probíhat.
Samotné rozhodnutí má být bezesporu odborné a podložené expertními stanovisky, bude mít však politické dopady. Mimo jiné ukáže (ne)schopnost politické reprezentace země řešit pandemickou krizi. Například ve Velké Británii vzniklo v polovině června odborné doporučení Společného výboru pro vakcinaci a imunizaci (Joint Committee on Vaccination and Immunisation), jenž obecně určuje rizikové, tedy nejvíce ohrožené skupiny populace, které se mají očkovat přednostně. Nicméně toto doporučení už v okamžiku svého vzniku uvádí, že se bude ještě aktualizovat s ohledem na účinnost konkrétních očkovacích látek, včetně toho, jakou ochranu poskytnou u různých skupin obyvatelstva, nebo na dynamiku vývoje šíření infekce ve Velké Británii.
V Česku se problematikou prioritizace při očkování zabývá Česká vakcinologická společnost ČLS JEP. Je tedy možné, že vznikne i konkrétní české doporučení. Nicméně samotné rozhodnutí o tom, kdo bude očkován a za jakých podmínek, zda půjde o očkování hrazené z veřejného zdravotního pojištění všem nebo jen vybraným skupinám obyvatel, je na ministerstvu zdravotnictví. Právě to by mělo vytvořit strategický plán pro očkování proti covid-19.
Jak zajistit dostatečné množství očkovací látek? EU sází na „předplatné“ u farma firem
Prioritizace toho, koho a kdy očkovat, je nezbytná zejména kvůli tomu, že k dispozici bude pouze omezené množství dávek vakcín. Britská vláda například oznámila, že bude potřebovat 90 milionů dávek. Německo, Francie, Itálie a Nizozemí pak spojily síly a podepsaly se společností Astra Zeneca smlouvu o dodání 400 milionů dávek.
V rámci EU vznikla společná strategie umožňující jednotlivým zemím zajištění „předplatného“ očkovacích dávek, a to ještě před tím, než jednotlivé vakcíny projdou celým registračním řízením. „Naše životy se vrátí do normálu, jen když proti tomuto viru budeme mít očkovací látku,“ uvedla předsedkyně Evropské komise Ursula von der Leyenová v online projevu při představení strategie, jejímž cílem je urychlení vývoje, výroby a distribuce vakcín tak, aby byly k dispozici již v příštím roce. Spolupráce jednotlivých členských států podle ní znamená zrychlení a zefektivnění celého procesu. „Vakcína nebude jen průlomem v boji s koronavirem, ale také důkazem toho, jakých výsledků mohou partneři dosáhnout, když společně přemýšlejí, propojí svůj výzkum a poskytnou své zdroje pro společné účely,“ uvedla dále Ursula von der Leyenová. Evropská komise totiž ohlásila záměr uzavřít s několika výrobci očkovacích látek dohodu o předběžném nákupu vakcín proti covid-19. Z nouzového pandemického fondu určeného pro zdravotnictví jim pak chce hradit část počátečních výrobních nákladů formou zálohových plateb na předem určené množství očkovací látky, které členské státy poté samy skutečně nakoupí v daném časovém období a za stanovenou cenu. Množství dávek očkovací látky přidělené jednotlivým státům, které projeví o nákup zájem, se má určit podle počtu jejich obyvatel.
O vakcíny proti covid-19 však mají zájem i další státy, včetně těch rozvojových. Jednoduše řečeno, nemělo by dojít k situaci, kdy ty bohaté, které si zajištění dávek vakcín pro své občany „mohou dovolit“, přeplatí chudé země. A mohou přitom použít argument, že se právě ony podílí na vývoj vakcín, tedy „mají právo dostat přednost“. Součástí podmínek, k nimž se výrobci v rámci dohod s EU mají zavázat, by tak měl být i závazek nabídnout nově vyvinuté vakcíny partnerským zemím EU. „Když přijde ke slovu pandemie, není prostor pro žádné „nejdřív já,“ řekla k tomu Ursula von der Leyenová. „Evropa není ostrov a naše ekonomiky jsou propojeny nejen mezi sebou navzájem, ale díky globálnímu obchodu, cestování a vzájemné spolupráci i se zbytkem světa,“ dodala předsedkyně Evropské komise, podle níž bude Evropa bezpečná pouze v případě, že bude bezpečný celý svět.
Právě na nutnost vzájemné solidarity mezi jednotlivými zeměmi dlouhodobě upozorňuje WHO, která dlouhodobě sehrává roli koordinátora vyjednávání při řešení globálních zdravotních krizí. Zkrátka by tak neměly přijít ani rozvojové země. „Toto je globální pandemie, tedy zasahuje nás všechny. Nejlepší způsob, jak nás chránit, je zajistit spravedlivý přístup pro všechny, nikoliv jen pro ty, kteří si mohou dovolit utratit nejvíce peněz. Tak skutečně uděláme to, co je proti pandemii nejsmysluplnější,“ popisuje Brad Tytel, který se v rámci Nadace Billa a Melindy Gatesových věnuje také tomu, jak pomoci v době pandemie covid-19 právě chudým státům bez dostatečných kapacit vlastního zdravotnického systému (více o tom, jak třeba plánovat spravedlivou distribuci očkovacích látek proti covid-19 jsme psali zde).
Nutnost strategického plánování pro očkování proti covid-19
Britské doporučení Společného výboru pro vakcinaci a imunizaci směřuje k přednostnímu očkování pracovníků ve zdravotnictví a sociálních službách, pokud jsou vystaveni zvýšenému riziku nákazy, a současně k očkování pacientů či klientů, kteří se dlouhodobě nachází v zařízení zdravotní či sociální péče. Očkování lidí v první linii je zásadní i z hlediska schopnosti britského zdravotnictví fungovat a poskytovat své služby. „Další prioritu pro očkování mají ti, kteří jsou ve zvýšeném riziku závažného průběhu onemocnění a smrti. Současné důkazy výrazně ukazují, že riziko těžkého průběhu a smrti roste spolu s věkem a roste s množstvím chronických onemocnění,“ konstatuje doporučení.
Podobným směrem se ubírají také úvahy u nás. „Známe, jaké části populace jsou ohrožené. A také to, jaké osoby jsou potřebné pro zachování fungování státu, především zdravotnického systému, byť zde bude těžší rozhodovat, jakou část dávek bychom pro tuto skupinu obyvatel měli využít. Na druhé straně neznáme, jakým způsobem a u koho budou jednotlivé vakcíny fungovat. Rozhodnutí o tom, kdo bude jako první očkován, by mělo vycházet z vědeckých údajů a tedy respektovat doporučení odborníků,“ je přesvědčený Daniel Dražan, pediatr a člen výboru České vakcinologické společnosti ČLS JEP.
Nejjednodušším kritériem pro stanovení indikace je vysoký věk, protože ten je sám o sobě rizikovým faktorem. Vedle něj to jsou také chronická onemocnění zejména srdce, oběhové soustavy, plic, ledvin, obezita, demence, stav po transplantacích či onkologičtí pacienti. Pro ochranu rizikových skupin bude potřeba proočkovat kolem 40 procent populace, tedy asi čtyři miliony lidí. K tomu je pak třeba připočíst řádově stovky tisíc pro pracovníky v kritické infrastruktuře státu, zejména ve zdravotnictví a sociálních službách.
Stanovení priorit pro očkování však není vždy úplně snadné. Ukazuje to i úvaha STAT News: „U starších dospělých je největší riziko úmrtí v případě, že se nakazí. Avšak nezbytní pracovníci v potravinářství a obchodu mohou mít vyšší riziko nákazy. Kdo se bude moci posunout na začátek fronty? Měl by očkovací program dávat přednost obyvatelům s jinou barvou pleti, kteří se nepoměrně častěji nakazí a také umírají na covid-19?“ V USA to také znamená zvažovat, jak zajistit, aby i lidé s nižším socioekonomickým statusem měli přístup k očkování.
Země také musí řešit různé scénáře pro případ, že v první vlně bude k dispozici ještě omezenější množství očkovacích dávek. Právě efektivní distribuce očkovacích látek bude hrát zcela klíčovou roli pro fungování očkovacího programu i jeho výsledek. „V situaci, jako je pandemie covid-19, se více ukazuje, jak je důležitá schopnost strategicky plánovat očkovací programy, tedy nejen zvažovat, koho a kdy očkovat a zajistit tak dostupnost očkovacích látek, ale také jak vhodně vysvětlit veřejnost význam konkrétního očkování s ohledem na rizikové skupiny a dostupné vědecké důkazy,“ je přesvědčený Milan Trojánek, specialista infekčního lékařství působící na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce v Praze.
Připravenost jednotlivých zemí, včetně Česka, pak také bude hrát roli ve spolupráci státu a farmaceutických firem. „České zdravotnictví má dostatečné kapacity k tomu, aby bylo schopné zajistit potřebné vakcíny i očkování samotné, byť to znamená ujasnit si, jaké jsou prioritní skupiny populace. Farmaceutické společnosti vyvíjející očkovací látky budou schopny garantovat dojednanou cenu, nicméně je na státu, aby dokázal zajistit distribuci a skutečné využití již vyrobených dávek a nehrozila situace, že zůstanou nevyužity,“ upozorňuje výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček.
V praxi to znamená, že výrobci potřebují mít jistotu, že jimi vytvořené očkovací látky budou skutečně aplikovány a nezůstanou neupotřebené. Právě připravenost jednotlivých zemí pak bude mít zásadní vliv na to, jak rychle a jak velké množství očkovacích látek státy dostanou. V rámci EU je příprava národních strategií očkovacích programů proti covid-19 plně v kompetenci jednotlivých členských států.
Očkování proti covid-19 by odmítlo 41 procent Čechů a 20 procent Američanů
Součástí očkovacího programu by měla být také komunikace směrem k veřejnosti. Podle průzkumu veřejného mínění agentury Median pro Český rozhlas zveřejněného v květnu by očkování proti covid-19 odmítlo 43 procent dotazovaných. S očkováním by naopak souhlasilo 49 procent respondentů, častěji muži, obyvatelé Prahy a středních Čech a také ti, kteří deklarují, že by byli ochotni nosit roušku dobrovolně, například během podzimních epidemií infekcí dýchacích cest.
V květnu byl také zveřejněn americký průzkum veřejného mínění vytvořený ve spolupráci s agenturou AP a NORC Center for Public Affairs, podle něhož podporuje očkování proti covid-19 49 procent respondentů, není si jím jisto 31 procent dotazovaných a 20 procent ho odmítá. Jako nejčastější důvod pro očkovaní pak dotazovaní uváděli, že by se rádi co nejdříve vrátili ke svému běžnému životu.
I proto je podle práce publikované v květnu v žurnálu JAMA Network důležité se při plánování očkovacího programu proti covid-19 zaměřit také na sociální média, zejména v kontextu šířených dezinformací a konspiračních teorií o očkování, například, že se jedná o projev tyranie nebo že spolu s očkovací látkou bude pod kůži aplikován mikročip. „Objevují se důkazy, že opravování dezinformací na sociálních sítích, buď prostřednictvím komentářů nebo odkazů na informace postavené na důkazech, může názory v oblasti zdraví účinně ovlivnit,“ konstatuje autorský tým.
Zásadní roli pak budou hrát sami zdravotníci, kteří jsou nejen podle této práce těmi nejdůležitějšími v oblasti očkování. Ovlivňují jak individuální rozhodování jednotlivců, tak postoje veřejnosti. „Lékaři, kteří sdílí své osobní zkušenosti s tím, jak jsou sami očkování a nechávají očkovat své rodinné příslušníky, účinně podporují proočkovanost v rodinách, které s očkováním váhají,“ zdůrazňují autoři. Zajištění očkování zdravotníků proti covid-19 tak znamená nejen udržení zdravotnického systému, ale také možnost, aby zdravotníci sdíleli své zkušenosti s veřejností, a tak ovlivňovali její rozhodování.
Nicméně i oni sami mohou být a také jsou náchylní vůči dezinformacím, konspiračním teoriím a různým nepravdivým informacím o očkování: „Je nutné zajistit, aby všichni pracovníci, kteří jsou v kontaktu s pacienty v klinickém prostředí, byli přesvědčeni o bezpečnosti a účinnosti vakcíny proti covid-19. Je zásadní, aby odborná veřejnost byla směrem k široké veřejnosti jednotná a očkování podporovala,“ dodávají autoři na závěr.
Ludmila Hamplová
