Jak by měla vypadat distanční péče tak, aby byla přínosná a bezpečná pro pacienty i lékaře? Nad tím se zamýšleli experti Odborného panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku. Podle nich se distanční péče neobejde bez poctivého přístupu lékaře, předchozího fyzického vyšetření pacienta a řádného vedení záznamů. A především, musí ji poskytovat registrovaný poskytovatel zdravotních služeb s oprávněním, který je povinen plnit podmínky zákona o zdravotních službách. Tento požadavek reflektuje také ministerstvo zdravotnictví v navrhované novele zákona o zdravotních službách, která je nyní v mezirezortním připomínkovém řízení.
Právě vazba na poskytování zdravotní péče odlišuje seriózní nabídky skutečných lékařských služeb na dálku od komerčních služeb poradenského charakteru. Také to bude klíčový faktor při rozhodování o tom, jaké z nabízených telemedicínských služeb se mají hradit ze systému veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovně totiž nelze naúčtovat cokoli.
Prostředník, o kterém nic nevíme
Během první vlny pandemie koronaviru vedla vysoká poptávka po lékařské konzultaci a vyšetření na dálku ke vzniku různých telemedicínských aplikací, včetně těch na komerční bázi. Měly usnadnit život jednak pacientům, kteří nechtěli nebo nemohli zajít ke svému lékaři a nemohli se mu například dovolat, ale i lékařům, kteří naopak byli zahlceni velkým množstvím telefonátů od svých pacientů a navíc se v situaci, kdy neměli dostatek ochranných prostředků, necítili ve své ordinaci komfortně.
„Zdravotnický systém ale není ten, který by se měl přizpůsobovat komerčním projektům různé kvality, jež se u nás spolu s covidem-19 objevily,“ prohlásil předseda Sdružení praktických lékařů ČR (SPL) Petr Šonka. Sdružení kritizovalo konkrétní projekt Virtuální čekárny portálu uLékaře.cz. Ten, jak jsme již psali, nabízí zprostředkování kontaktu mezi pacientem a jeho praktickým lékařem nebo specialistou, jehož součástí je i návrh odpovědi lékaře na zprávu od pacienta. U praktiků však vyvolal v nedávné době značnou kritiku. Především právě pro to, že se nejedná o řádně registrovaného poskytovatele zdravotních služeb, jenž přitom aspiruje na spolupráci se zdravotními pojišťovnami. „Dále tam vidím i problém etický právě v roli onoho prostředníka, který vstupuje mezi pacienta a jeho lékaře a má připravit návrh odpovědi na pacientův dotaz. O této třetí osobě nic nevíme. To je z principu úplně špatně, nelíbí se mi to jako doktorovi a nechtěl bych to ani jako pacient,“ dodává Šonka.
Podle náměstka ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP) pro zdravotní péči Davida Šmehlíka vedl nouzový stav k situaci, kdy ministerstvo zdravotnictví nebo Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) daly záštitu projektům jako právě Virtuální čekárna, které za řádnou telemedicínu z uvedených důvodů považovat nelze ani z pohledu zdravotní pojišťovny. „Nevíme, kdo to je, zda poskytuje zdravotní službu nebo zda je jeho návrh řešení lege artis. Nechceme hradit něco, co není zdravotní služba, pořád mluvíme o zdravotnictví lékařů,“ říká Šmehlík.
„S komerčními aktivitami je třeba počítat vždy. Je nutné o tom ale mluvit v médiích a seriózně lidem popisovat, co to telemedicína je a jak by měla vypadat,“ myslí si přednosta I. interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc Miloš Táborský. „A určitě to není třeba příspěvek na nákup chytrých hodinek schopných zaznamenat EKG s vysvětlením, že díky jejich upozornění byla už pěti klientům doporučena včasná návštěva kardiologa. To je marketing, nikoli telemedicínský nástroj,“ zmiňuje Táborský jeden z projektů Oborové zdravotní pojišťovny.
Logo ministerstva a ČLS JEP u projektu Virtuální čekárny si pak Táborský vysvětluje jako gesto dobré vůle a snahu pomoci pacientům i lékařům ve výjimečné době na přechodnou dobu a nikoli jako podporu nějakého konkrétního systému. „Teď už se ale hledá systematická cesta a jsem rád, že na tom pracuje i ministerstvo zdravotnictví, které chce seriózně evaluovat telemedicínské systémy,“ uvedl Táborský.
Distanční péči upraví novela zákona o zdravotních službách
Zdravotnický deník zajímalo, jakou má ministerstvo zdravotnictví představu o korektním poskytování distanční péče a zda už existuje nějaký legislativní návrh, který by jí blíže upravoval. „Jednu z možností distanční péče upravuje návrh novely zákona o zdravotních službách, a to jako jeden ze způsobů poskytování konzultačních služeb. Konzultační služby bude možné i nadále poskytovat pouze na základě oprávnění k poskytování zdravotních služeb, umožňuje se však, aby toto oprávnění bylo uděleno pouze pro tuto zdravotní službu, a současně, aby konzultační služby bylo možné poskytovat mimo prostory zdravotnického zařízení, tj. aby poskytovatelé konzultačních služeb nemuseli disponovat zdravotnickým zařízením. Tím se například umožňuje poskytování konzultačních služeb prostřednictvím dálkového přístupu pacienta (internet, tel. konzultace…) nebo ve vlastním sociálním prostředí pacienta,“ uvedla pro Zdravotnický deník mluvčí rezortu Gabriela Štěpanyová. Podle ní budou konzultační služby nadále pouze zdravotničtí pracovníci se specializací v daném oboru. „Poskytovatelé těchto zdravotních služeb s ohledem na místo nebo způsob jejich poskytování, však nemusí mít zdravotnické zařízení s příslušným věcným a technickým vybavením (postačí kontaktní pracoviště), pokud jedinou jejich činností bude poskytování konzultačních služeb a nikoli též zdravotní péče, která by vyžadovala přítomnost pacienta v ordinaci,“ dodala.
Základní minimální podmínky ale ministerstvo hodlá stanovit až pod diskusi napříč lékařskými a nelékařskými odbornostmi. „Obecně lze říci, že má-li být distanční péče součástí zdravotních služeb, je nezbytné, aby její poskytovatelé splňovali veškeré podmínky stanovené zákonem pro poskytovatele zdravotních služeb, včetně odpovědnosti za úroveň poskytovaných služeb i vedení zdravotnické dokumentace. Jde-li o konzultační služby, které jsou nyní upřesňovány v rámci novely zákona o zdravotních službách, budou požadavky na ně upřesněny v rámci novel vyhlášek o personálním zabezpečení a o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení,“ upřesnila Štěpanyová. Návrh novely zákona o zdravotních službách je nyní v meziresortním připomínkovém řízení.
Jakou cestou by se mohla vydat legislativní úprava distanční péče ukázal v odborném panelu také advokát a pedagog na katedře občanského práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy docent Petr Šustek. Stačila by poměrně jednoduchá úprava zákona o zdravotních službách, a to rozšířením zákonných forem zdravotní péče vyjmenovaných v paragrafu 6 (podrobněji jsme psali v článku zde).
Ministerstvo připravuje hodnotící systém
Ministerstvo zdravotnictví v současné době také pracuje na systému hodnocení aplikací telemedicíny a mobilního zdravotnictví pro Českou republiku, a to ve spolupráci s Národním telemedicínským centrem při Fakultní nemocnici Olomouc, jehož vedoucím je profesor Táborský. Připravovaná kritéria mají zahrnout nejen kvalitu aplikace z pohledu zdravotnického pracovníka a pacienta, ale třeba také z hlediska ochrany osobních údajů nebo kybernetické bezpečnosti. Ministerstvo přitom spolupracuje s dalšími partnery jako jsou ČLS JEP a zdravotní pojišťovny, především pak VZP, která sama již na podzim zřídila platformu k diskusi o zavádění moderních technologií do léčebného procesu za účasti zástupců zdravotníků, poskytovatelů, univerzit nebo odborných společností.
Ostatně Táborský sám nedávno představil koncept videokonzultací, který s využitím open source aplikací vyvinuli experti Národního telemedicínského centra pro lékaře i pacienty v době koronaviru v rámci nemocničního informačního systému a díky němuž může Táborský na dálku sledovat i své pacienty s kardiostimulátory a defibrilátory. Autoři aplikace dokonce nabídli její zdrojové kódy dalším nemocnicím spadajícím pod ministerstvo zdravotnictví a například Nemocnice Na Bulovce je v současné době zkoumá a ráda by podle informací Zdravotnického deníku postavila s využitím zkušeností svých olomouckých kolegů podobné řešení.
„Zrovna v mém oboru má telemedicína velký význam, v centru však musí být vždy pacient, nikoli komerce,“ dodává kardiolog. „Nesmí se jednat o systémy, které prodávají iluzi zdravotní péče. Jsem rád, že jsme si díky covidu uvědomili, jak je digitální medicína potřebná, a jsem rád i za všechny správné systémy, který díky tomu začaly běžet.“
Jedním z takových systémů je podle Táborského koncept Virtuální kliniky zdravotnické skupiny EUC, která se inspirovala švédskou platformou Doctrin. „EUC projde ročně kolem milion klientů. Ambulantní péči navštíví v celém Česku denně sto až sto padesát tisíc klientů. Přitom u značné části objemu této péče, zejména u zdravých lidí středního věku s běžnými potížemi, je nějaké forma vzdálené konzultace zcela na místě,“ říká předseda představenstva EUC Václav Vachta, podle něhož toto vysoké číslo jen dokládá extrémně vysokou návštěvnost ambulantní péče v České republice, kterou může pomoci snížit právě vhodný telemedicínský nástroj. „Poskytovatel telemedicíny musí dokázat nabídnout efektivní řešení s jasnou přidanou hodnotu pro lékaře i pacienta, které přinese větší efektivitu v organizaci péče i úspory pro plátce,“ myslí si Vachta. A zároveň upozorňuje, že díky covidu ztrácejí doposud spíše konzervativní zdravotníci vnitřní zábrany a roste jejich zájem se do distanční péče zapojit. „Byl to velký impuls,“ dodává.
Pacient musí mít kontrolu nad svými daty
V kontextu diskuse o seriózních a méně seriózních digitálních aplikacích nelze zapomínat ani na zásadu zachování kontroly pacienta nad vlastními osobními daty. „Pacient má mít možnost vstupovat do svých zdravotnických dat, kontrolovat si výkazy a činnosti, které lékaři pod jeho číslem pojištěnce realizují. Má být také dotazován, jestli akceptuje tento typ péče a komunikace – jeho vůle musí být na prvním místě,“ říká ještě Táborský.
S diskusí o tom, jak zachovat bezpečnost dat a jejich kontrolu ze strany pacienta chce pomáhat i ředitel a místopředseda představenstva OKsystem a.s. Vítězslav Ciml. „Chceme se spojit s digitálním zmocněncem ministerstva zdravotnictví a přispět naším vlastním know-how,“ sdělil ostatním účastníkům odborného panelu. I on však souhlasí s tím, že klíčová je v současné době nejen diskuse o tom, jak má „správná“ telemedicína vypadat, ale také osvěta vůči veřejnosti. „Kdykoli se objeví nějaká nová oblast, přináší sebou seriózní a neseriózní nabídky. Vždycky to tak je. Jediný způsob, jak se tomu bránit, je edukace a komunikace,“ dodává Ciml na závěr.
Závěry odborného panelu
- Telemedicína přináší nový rozměr kvality do zdravotnictví, pokud jí vhodně podporují nové technologie, například umělá inteligence, chytré přístroje, které zaznamenávají data na dálku.
- Telemedicína je jen jeden ze stavebních kamenů digitalizace ve zdravotnictví (eHealth), není to izolovaná disciplína, patří sem elektronické sdílení zdravotních záznamů, eRecept, eNeschopenka, on-line objednávání k lékaři. Jako celek všechny tyto kameny přináší větší efektivitu, dostupnost zdravotní péče i kvalitu.
- Distanční péči - telemedicínu - má poskytovat registrovaný poskytovatel zdravotní péče dle zákona o zdravotních službách. Podmínkou je vedení záznamu ve zdravotní dokumentaci. To by mělo zajištovat základní kvalitu a eliminovat podvodné projekty, kde není kontrola nad tím, kdo konzultaci poskytuje.
- Legislativa by měla upravit v obecné rovině výklad distanční péče (medicíny) v rámci doplnění do zákona o zdravotních službách. Ostatní pravidla – požadavky na kvalitu či technické podmínky – by měly upravit podzákonné normy, případně samy zdravotní pojišťovny z pohledu úhrad ze zdravotního pojištění.
Odborný panel se konal za laskavé podpory společnosti OKsystem a.s.
Helena Sedláčková. Tomáš Cikrt
Foto: Radek Čepelák
