Nedostatek zdravotníků tváří v tvář stárnoucí populaci zdaleka není problém, který by trápil jen Českou republiku. Většina vyspělých zdravotnických systémů se dnes snaží hledat cesty, jak situaci řešit. Vedle centralizace specializované péče do velkých nemocnic a transformace malých zařízení na tzv. komunitní nemocnice (psali jsme zde) je důležité zaměřit se na prevenci odvratitelných hospitalizací. Nemalé penzum nemocniční péče totiž dnes tvoří chroničtí pacienti, u nichž je mnohdy možno pobytu v nemocnici zabránit adekvátní ambulantní či domácí péčí. O příklady toho, jak takové modely péče mohou ve světě vypadat, se podělili odborníci na desátém ročníku Prague International Health Summit s podtitulem Zajištění péče v době nedostatku zdravotníků. Akce pořádaná Advance institute se konala 1. a 2. října v Praze a jejím mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.
Pobyt v nemocnici je něco, čemu se asi chce většina lidí pokud možno vyvarovat. Nejinak tomu je i z pohledu plátců péče, protože hospitalizace je záležitost velmi nákladná. Řada organizací a pojišťoven ve světě se tak snaží hledat cesty, jak hospitalizacím předejít – a zároveň tak pacientům/klientům zpříjemnit a zkvalitnit život.
Americká organizace Presbyteriánských domovů a služeb se novým modelem péče o seniory snaží svým klientům poskytnout hodnotu navíc, celý systém zefektivnit a hlavně propojit. Na jedné straně má totiž budget 427 milionů dolarů, za které jsou poskytovány služby typu ubytování, strava či pomoc při každodenních činnostech a ošetřovatelská péče, vedle toho je tu ale zdravotnická část za 300 milionů zahrnující hospitalizace, primární péči a další medicínské služby.
„Nám jde o to, abychom prolomili bariéry oddělující tyto dva systémy a vytěžili z nich maximum, abychom vytvořili hodnotu navíc pro zranitelnou část populace,“ vysvětluje Michael Bingham z organizace Presbyterian homes. Co se týče zdravotnického budgetu, v tom je podle něj možno učinit úsporu, a to tak, že se lze vyhnout nákladné nemocniční péči ke konci života, která ovšem život už nijak neobohacuje. Každá hospitalizace přitom znamená 20 tisíc dolarů, které je možno ušetřit a investovat jinde (např. do vytvoření geriatrického centra excelence). „Když se tyto náklady ušetří, je možné připravit pro naše rezidenty mnohem vhodnější a příjemnější plán, jak strávit konec života,“ dodává Bingham.
Překážkou je, jak to tak bývá, rigidní uvažování a důraz na dodržování regulatorních požadavků. Presbyteriánské domovy se ale toto rozhodly změnit a převzít finanční odpovědnost prostřednictvím investic do vhodné zdravotní péče. To má vést ke zvýšení kvality života seniorů a tím ve finále mnohdy i k prodloužení jejich života – postoje lidí a pocit smysluplnosti totiž mohou prodloužit život až o 7,5 roku.
„Dostáváme platby od systému Medicare a Medicaid s tím, že poskytujeme lékařskou péči našim rezidentům a takzvaným pokrytím full-risk se stáváme komplexním pojišťovatelem našich klientů,“ načrtává Bingham. Proto také společnost spoluvlastní systém akutní péče. „Vytvořit kulturu, kdy se lékaři a sestry z praxe nezaměřují jen na akutní systém, ale na smysluplný život, je budoucností naší sítě zařízení,“ podtrhává Michael Bingham.
Osamělost je pro mnohé stejné riziko jako covid
Velmi inspirativní je přitom přístup organizace během pandemie covid. „To, co staří lidé opravdu nepotřebují, je výraznější izolace. Dnes nás vláda žádá, abychom chránili rezidenty před infekcí za každou cenu, a my se o to snažíme. Zároveň to ale znamená, že máme rezidenty, kteří jsou odsouzeni k životu ve svém pokoji a nemohou se podílet na žádných aktivitách, protože představují riziko infekce. My se však domníváme, že je tu ekvivalentní riziko, že lidé zemřou na osamění. Na jednu stranu tedy chráníme před covidem, zároveň ale chceme, aby žili smysluplný život a nemuseli poslední měsíce svého života strávit ve svém pokoji. Izolace a osamění bývá tak nebezpečná, jako byste kouřili denně krabičku cigaret. Proto se snažíme nalézt rovnováhu při jednání s regulátory a rodinnými příslušníky klientů,“ přibližuje Bingham.
Nebezpečnost osamělosti potvrzuje také společnost Carrot Health, která se zaměřuje na vytipování lidí s vysokým rizikem, že zdravotní péče o ně do budoucna nebude stát málo. Organizace dává dohromady nejrůznější údaje od místa bydliště po data zdravotních pojišťoven a na základě sociálních determinant předvídá riziko budoucího nepříznivého vývoje zdravotního stavu. Velkým rizikovým faktorem je přitom právě osamělost, dále nejistota stálého bydlení, špatná zdravotní gramotnost, finanční nejistota, špatný přístup ke zdravým potravinám, rodinná nestabilita, potíže s dopravou či společenská izolace.
Takovouto analýzu využil pojišťovací program Medicaid v souvislosti s covid-19, kdy došlo ke kontaktování klientů se zvýšeným rizikem. V návaznosti na to pak bylo možno přikročit ke konkrétním krokům týkajícím se například péče o mentální zdraví, ale i třeba praktických rad společnosti dovážející mražená jídla. Dva tisíce lidí také dostaly pomoc v podobě potravinových poukázek.
Snížit počty zbytečných hospitalizací se rozhodlo také Zdravotnické centrum Zuyderland spadající pod řetězec Orbis group v Nizozemí. Ten provozuje pečovatelské domovy, zdravotnická centra, centra duševního zdraví, domácí péči, rehabilitaci nebo hospice. „Kdybychom se na organizaci podívali před deseti lety, byla kompletně soustředěná na poskytování tradičních nemocničních služeb. Nyní je tu základní posun ve vnímání jejich role, tedy zodpovědnosti za poskytování péče akutním hospitalizovaným pacientům, ale i za zdravotní stav obyvatelstva v celém regionu. Jde tu o pochopení významu propojení zdravotních a sociálních služeb pro úspěšný management pacientů s chronickými nemocemi a důležitosti preventivního působení v domácí a ambulantní oblasti, a to nejen poskytováním zdravotních, ale i sociálních služeb. To výrazně zvýší kvalitu života klientů, ale může i omezit počet hospitalizací označovaných jako odvratitelné,“ shrnuje řídící partner Advance Healthcare Management Institute Pavel Hroboň.
Péče se čím dál častěji poskytuje doma
Pokud jde o nemocniční péči, je možno rozlišit tři typy pacientů, o něž zařízení Orbis group pečují – ty, kteří vyžadují jen monodisciplinární, elektivní, méně komplexní péči (např. tříselná kýla), dále vyžadující multidisciplinární komplexní péči (onkologická onemocnění) a za třetí péči poskytovanou chronicky nemocným a zranitelným seniorům.
„U akutní péče vidíme, že 60 procent akutních pacientů ze třetí skupiny nepotřebuje docházet do nemocnic. Mohli by dostávat péči mimo nemocnici. Zařídili jsme proto, že když máme zranitelné klienty z domovů pro seniory, je možno kdykoliv zavolat do ústřední kanceláře praktického lékaře a zeptat se, jak je možné zajistit péči. Může to být i telefonát typu, teď hned potřebuji pomoc. Pacienti se pak mohou kdykoliv v centrální ambulanci setkat s praktickým lékařem a buď pak v centru zůstat, nebo se vrátit,“ popisuje Henny van Laarhoven z Orbis group. Na telefonát také může navazovat konzultace nebo domácí návštěva sestry, případně odkázání na pohotovost v nemocnici. Díky návštěvě sestry se přitom během 21 týdenního pilotního provozu povedlo zabránit 34 přijetím v nemocnici.
Snaha o prevenci hospitalizací se zdaleka netýká jen seniorů. U pacientů s idiopatickými střevními záněty se v Zuyderlandu povedlo v posledních letech zavést tzv. kouče, kteří jsou s pacienty v telefonickém nebo internetovém kontaktu a snižují potřebu akutní lůžkové péče i návštěv lékaře skoro o polovinu.
„Tento přístup je natolik úspěšný, že v Zuyderlandu máme 2500 pacientů napojených na kouče a za měsíc nám přibývá 30 až 50 uživatelů. Prostřednictvím koučů komunikujeme i se specialisty. O pacienty tak pečujeme oproti minulosti daleko více v jejich domácím prostředí, aniž by museli do nemocnice. Zároveň je spojujeme s nemocnicemi pro chvíle, kdy potřebují péči. Tam jsou ale převezeni jen v nejnezbytnějších případech,“ vysvětluje Henny van Laarhoven s tím, že i během pandemie covid-19 se osvědčilo využívání digitálních intervencí. Pacientům je navíc během hovoru s medicínským specialistou nabídnuto, jak je možné daný problém řešit, a pacient je pak zatažen do rozhodování.
Podaří se v ČR integrovat péči o obézní diabetiky?
Že vhodně organizovaná péče může pacientům i systému ušetřit léčbu závažnějších a nákladnějších stavů, jsme si vyzkoušeli i v Česku. Příkladem může být péče o těžce obézní pacienty s diabetem (problematice jsme se už v minulosti věnovali zde). Jak ukázala i zahraniční zkušenost, fungující obezitologická péče v kombinaci s bariatrickým zákrokem vede u diabetiků k dlouhodobé redukci hmotnosti a BMI, poklesu glykémie a glykovaného hemoglobinu a také k poklesu spotřeby farmakoterapie a tedy i k úspoře.
To se potvrdilo i v Česku. Při retrospektivní analýze dat VFN na souboru 63 pacientů, kteří podstoupili bariatrický zákrok, se ukázalo, že po půl roce po zákroku klesla hmotnost všech pacientů. „Lepším parametrem je ale snížení nadměrné hmotnosti. Obezitolog a nutriční terapeut je na začátku schopen určit hmotnost či BMI, které považuje za nadměrné, a cílem je redukovat ideálně na nulu. Po šesti měsících přitom skoro polovina – 43 procent pacientů – redukovalo tuto nadměrnou hmotnost o víc jak 40 procent. Tento podíl se ještě zvýšil po dalších šesti měsících. Je-li tedy péče dobře organizovaná v pooperační fázi, hubnutí a efekt se dál prodlužuje. Není to tedy tak, že by lidé zhubli operací a pak se vraceli,“ vysvětluje partner Advance Healthcare Management Institute Daniel Hodyc.
Velmi důležitým parametrem vzhledem k tomu, že jde o diabetiky, je také glykovaný hemoglobin. Ten se přitom povedlo snížit po šesti měsících od operace u 86 procent pacientů a po roce u 84 procent pacientů. Z pohledu diabetologie se tito pacienti dostali mezi dobře kompenzované a dokonce už nemusí být považováni za diabetiky. Pro zdravotní pojišťovny je pak zásadní to, že půl roku až rok po operaci se 48 procent pacientů obešlo bez farmakoterapie, i když před zákrokem to byly tři, potažmo devět procent. Velmi se pak minimalizuje zejména užívání drahých perorálních antidiabetik, což znamená velké úspory.
„Když se péče dobře zorganizuje, má to svůj finanční i klinický efekt. Problém je, že zatím jde o jedno pracoviště s velmi specifickým zázemím, které není v jiných bariatrických centrech dosažitelné. Proto jsme řešili, zda se model dá použít na další centra, kde probíhá valná většina bariatrických zákroků,“ načrtává Hodyc s tím, že cílem je organizace disease management programu pro tyto pacienty.
Zákroky by pochopitelně měly probíhat centralizovaně, s jasnými indikačními kritérii, standardizovanými postupy a specializovaným, náležitě vzdělaným multidisciplinárním týmem. Je ovšem nutno podtrhnout, že samotný zákrok a následná hospitalizace je jen krátkou součástí dlouhodobého procesu. Před samotnou operací musí proběhnout mnohaměsíční důkladná příprava (o indikaci v terénní ambulanci ani nemluvě), a stejně tak poté musí následovat pooperační péče u diabetologa a následné mnohaleté sledování v ambulanci.
V tuto chvíli už jsou vytvořeny klinické protokoly, průvodce pacienta či popis rolí jednotlivých aktérů se snahou co nejvíce zkrátit mezikroky, které jsou v procesu navíc. „Jsme ale na začátku. Vytvořili jsme nástroje, ale teď začne vlastní implementace. Aby takovéto přístupy fungovaly, je naprosto klíčové zorganizovat kompletně péči kolem pacienta a procesy provázat. Jedna z klíčových věcí, která se otevírá na diskuzi se zdravotními pojišťovnami, je motivace aktérů. Je to o tom, jak finančně motivovat diabetologa, aby se zabýval dlouhodobou pooperační kompenzací pacienta,“ dodává Daniel Hodyc.
Všeobecná zdravotní pojišťovna už přitom obdobnou platbu za kompenzovaného pacienta s diabetem zavedla, proto by do budoucna snad neměl být problém zahrnout i pacienty po bariatrických zákrocích. VZP už ale udělala i další krok – v péči o těhotné zavedla agregovanou platbu pro ambulantní gynekology, kteří se o rodičku starají definovaným způsobem.
„Samozřejmě jsme narazili na akutní péči, která říká, my se o ni chceme starat také. Ptáme se, vy se opravdu chcete ve stejnou chvíli starat o stejnou dámu a zatěžovat ji duplicitami? Teď jsme proto vytvořili další úhradový model – přijetí k porodu, což se bude realizovat na úrovni všech nemocnic. Už to máme dohodnuto a i ve smluvní politice podporujeme spolupráci, aby došlo k provázání ambulantního sektoru s nemocnicemi na úrovni služeb, takže ambulantní gynekolog dochází do nemocnice a spolupracují,“ načrtává náměstek VZP David Šmehlík s tím, že cílem je, aby se péče točila kolem pacienta.
Tomu, jak by se s nedostatkem zdravotníků mohla do budoucna vypořádat ambulantní péče, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Michaela Koubová
