Hodnocení zdravotnických technologií (Health Technology Assessment, HTA) u nás doposud fungovalo v okleštěné formě pouze u léků. Nyní je ovšem na stole diskuze o tom, že tento přístup i v návaznosti na znění zákona začneme využívat také u nekategorizovaných zdravotnických prostředků na poukaz. Odborníci se pak shodují, že na místě by bylo nasazení HTA i u vysoce nákladných inovativních technologií – a třeba jednou dospějeme i ke zdravotnickým výkonům. Zároveň by se ale podle nich HTA nemělo zavádět plošně, a vyhnout bychom se měli také tomu, aby se tak dělo formalisticky. Problematikou HTA se zabývali odborníci u Kulatého stolu ZD, který se konal 13. října v Praze.
„HTA potřebujeme a chybí nám relativně dlouho. Je to však dobrý sluha, ale zlý pán,“ konstatuje předseda Komise pro zdravotnické prostředky Svazu zdravotních pojišťoven Jan Beneš.
Proces je však třeba zavést tak, aby nebyl pouze formální. „Není možné, aby se HTA zavedlo regulovčíkovským, byrokratickým způsobem, který je v našem zdravotnictví obvyklý. Kdybychom to tlačili na ostří pily, byla by to první tragédie, které bychom se dopustili. Musí se udělat nejen evidence based medicine, kdy odborné společnosti řeknou ano, tento prostředek je na místě, ale musí tu být i politická a finanční báze. Jde vozit člověka kolečkem za 200 korun, pak můžu jezdit strašným vrakem za 2000, který používám na stavby, manželka jezdí autem za 20 tisíc na nákupy a já mám auto za 250 tisíc – protože jsem rozumný, za dva miliony si nekoupím. A politická reprezentace musí říct, čím budeme jezdit – jestli na kolečku, autem na nákupy, nebo kam až můžeme jít. Evidence based medicine to splňuje, někoho to někam dopraví. Ale prostředek má vedle medicínské funkce také kvalitu, a my musíme říci, do jakého levelu ji můžeme hradit. Je tedy třeba konsenzus,“ přibližuje předseda Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků profesor Jiří Beneš, podle kterého by se do procesu měli zapojit odborníci, pojišťovny i politici. Zároveň tak varuje před slovenskou cestou, která skončila ryze formalisticky.
Chybět by při HTA neměli ani pacienti (jak jsme ostatně psali také zde, zde či zde). V tuto chvíli je ale povědomí o problematice mezi pacientskými organizacemi velmi rozdílné a mnozí nevědí, o co vlastně jde. Jednou z těch, kdo se tak snaží povědomí šířit, je Jana Petrenko z Koalice pro zdraví.
„Asi před deseti lety mi začalo vadit, že nové technologie a léky, které jsou velmi nákladné, jdou z rozpočtu zdravotnictví, ale nikdy na to nepřispívá MPSV, kterému to snižuje rozpočet. Začala jsem se proto zajímat, co to HTA je a jak by mělo fungovat. Pomalu se to začalo šířit, ale většinou je to pole neorané. Proto hlavně potřebujeme vzdělávat,“ načrtává Jana Petrenko.
Ta přitom poukazuje, že do HTA by se měla dostat i otázka komfortu pro pacienty. Tento aspekt je ale třeba adekvátně zdůvodnit. „Komfort pacienta jsou měkká data, ale jde ho měřit i standardizovanými škálami kvality života. Pokud je skutečně prokázána zlepšená kvalita života, je třeba to považovat za tvrdý parametr. Když ale komfort neprokážu a zůstane v rovině dojmů a deklarací výrobce, nemůže to mít pro proces hodnotu,“ říká k tomu ředitel Value Outcome Tomáš Doležal.
Pro zdravotní pojišťovny je navíc problém, že se u nás kvůli rozdělení zdravotního a sociálního systému nijak nezohledňuje investice do nákladnějšího prostředku, která například zkrátí dobu nemocenské a ušetří tak systému sociálnímu.
HTA by neměl být nástroj k šetření prostředků
Prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků (CzechMed) Miroslav Palát na tomto místě připomíná zákon o veřejných zakázkách, který uvádí, že kritériem kvality mohou být technická úroveň, estetické nebo funkční vlastnosti, uživatelská přístupnost či sociální, environmentální nebo inovační aspekty. Řádně prováděné HTA ve fázi hodnocení přitom tyto charakteristiky zahrnuje. „Už se nebavíme o tom, že se dojede za 20 tisíc z bodu A do bodu B, ale také jak se dojede,“ podtrhává Palát, podle kterého je zásadní to, že by HTA mohlo přesunem kompetencí, zlepšením kvality dat a informací či zaměřením na kvalitu diskuze pomoci celou debatu o úhradě prostředků kultivovat.
„K debatě kolem HTA se někdy přidávají deklarace víry o tom, jak potřebujeme udržitelnost a nákladovou efektivitu. Zdravotní systém, jak ho pozorujeme, má na to, aby nakupoval flotily mercedesů. Vidíme to pokaždé, když se tato otázka dostane do novin – stačí něco správně medializovat, a najednou tu létají desítky milionů. Oproti tomu udržitelnost je o něčem jiném. Jsem toho svědkem na zdravotnické tripartitě, kde zaměstnavatelé a průmysl v rámci racionálních postojů drží stranu ministerstva zdravotnictví proti naprosto bezbřehým požadavkům zdravotnických odborů. Když jsem ale smetl ze stolu otázku udržitelnosti, ke které by HTA mělo nějak přispívat, tak to, k čemu by se mi líbilo směřovat, je kultivace diskuze, která poskytne racionální podklad pro případné politické rozhodnutí. Aby tedy politické rozhodnutí nestálo na tom, že se to objevilo v novinách, ale na tom, že jsme to spočítali tak a tak a bude to stát tolik a tolik. A pak by někdo měl vystoupit a říci, na podkladě těchto a těchto dat jsme rozhodli tak či onak,“ nastiňuje Miroslav Palát.
I Tomáš Doležal potvrzuje, že HTA rozhodně není nástroj k šetření prostředků. „Paradoxně vám HTA někdy řekne, že to, co vám přijde moc drahé, byste měli platit, protože hodnota tam je. Jestli je tedy něco očekávatelné, tedy kromě zracionalizování procesu rozhodování ve zdravotnictví, tak to, že se s používáním HTA zvýší hodnota investice v nakoupeném zdraví (value in money),“ říká Doležal. Podobně i partner ze společnosti Porta Medica Jakub Král se domnívá, že HTA není nástrojem šetření, ale nástrojem pro racionální výběr ze širokého portfolia věcí, které se nabízejí pro zařazení do úhrad.
Povede se jednou zavést HTA u výkonů?
Shoda mezi odborníky všech stran je i v tom, že nejjednodušší a nejvíce žádoucí je začít s HTA u nekategorizovaných zdravotnických prostředků na poukaz, kde s něčím takovým počítá i zákon. Právě tento segment by se tak měl stát testovacím polem. Předpoklady pro úplné naplnění HTA ovšem splňuje jen ta část prostředků, u nichž je 50 procentní úhrada – u stoprocentní úhrady je totiž hlavním arbitrem pojišťovna, což by se správně u HTA dít nemělo.
Nejvíce na místě je každopádně HTA u nákladných inovací. „Je třeba oddělit zrno od plev a věnovat se těm prostředkům, které jsou finančně náročné – a nemusí to být finanční náročnost na jeden kus či výkon, ale jak je to zatěžující pro systém jako takový. V tuto chvíli je legislativní opora u poukazových nekategorizovaných prostředků a trochu u přístrojové techniky, protože tam je ve statusu, že by se mělo HTA posuzovat u nových zdravotnických prostředků typu techniky,“ domnívá se Jan Beneš.
V další fázi by podle Tomáše Doležala bylo dobře využít HTA u vysoce inovativních prostředků, kde je cena o hodně vyšší než současný standard. „Je potřeba jít po nákladové stránce a nevysilovat se na něčem, co systém tolik nestojí. A když se to udělá u jednoho typu, u ostatních se to už dělat nemusí,“ poukazuje Doležal.
Vůbec největší přínos by ale HTA mělo podle Jana Beneše u zvlášť účtovaného materiálu – jenže zde situace není tak jednoduchá. „Není to o ZUMech, ale o výkonech. Nedává smysl u výkonu seškrtit náklady na zdravotnickou techniku a tolerovat, že je tam větší časová dotace pro personál, než odpovídá skutečnosti. Dokud nepřistoupíme k tomu, že budeme revidovat úhradový mechanizmus výkonu, k čemuž logicky přináleží i zdravotnický prostředek, neposuneme se dál. Klíčové je hledat cestu, jak problematiku dostat do oblasti výkonů, a ne izolovaně jen k prostředku, který je někdy menší, někdy větší součástí výkonu,“ vysvětluje Jakub Král, podle kterého je tak HTA u vysoce inovativních a nákladných prostředků pro ústavní péči věcí středně až dlouhodobého horizontu. „Je to svázáno s legislativním zakotvením, což nám tady chybí – a chybí nám i provazba na úhradové mechanizmy. Představa o tom, že inovativní zdravotnické prostředky spadající do kategorie zvlášť účtovaného materiálu vyřešíme předřazením HTA metodiky před zařazení do číselníků zdravotních pojišťoven, by bylo cestou, jak institut zprofanovat a zabít. Dá se to spojit jen s komplexní změnou úhradových mechanizmů, což nás i v kontextu rozhodnutí Ústavního soudu dříve či později čeká. Máme sice zkultivovanou ambulantní péči, ale oblast lůžkové péče na zákonné úrovni moc dobře vyřešenou nemáme,“ dodává Král.
Tento pohled sdílejí i pojišťovny. „Pokud se přes HTA budou řešit výkony, nevidím důvod, proč přes něj řešit ZUM či přístroje. Bylo by to v jednom celku a nejkomplexněji tak, jak by se to mělo dělat,“ potvrzuje Jan Beneš.
Právě HTA u výkonů je přitom tou největší výzvou podle Tomáše Doležala. „Zhruba 12 let děláme nějaké ořezané HTA u léků, což je méně než pětina nákladů zdravotních pojišťoven. Teď jsme se posunuli k prostředkům na poukaz, což je ale z pohledu 350 miliard relativně nevýznamný segment. Co nás ale ještě čeká, je oblast výkonů a intervencí obecně, což je gró medicíny, ale zároveň nejtěžší na HTA. Kde jsme zatím vůbec nezačali, přestože nám to bylo třeba ze strany OECD opakovaně vytýkáno, jsou preventivní programy včetně očkování,“ načrtává Doležal, podle kterého nás čeká ošetřit přístroje, výkony a preventivní programy v celé šíři.
Vztáhnout HTA i na nové skupiny kategorizačního stromu? Odborníci jsou spíš proti
Platforma, na které již zapojené strany začaly problematiku HTA diskutovat, přitom již vznikla na půdě největší zdravotní pojišťovny VZP. „Pro účely nekategorizovaných zdravotnických prostředků metodika v prvním draftu existuje a nyní byla předložena ministerské komisi. Vznikla ovšem diskuze, jestli metodika má být používána jen na nekategorizované zdravotnické prostředky, nebo i na tvorbu jakýchkoliv nových skupin v rámci kategorizačního stromu. Z naší diskuze vznikl zápis, kde byl zanesen konsenzus nad oběma funkcemi, já tam ale vidím určitá rizika,“ upozorňuje Jakub Král.
Komise totiž podle něj získává kredit na dobrovolném principu – každý si může vybrat, zda půjde cestou komise a nová skupina se případně objeví v ministerském návrhu novely zákona, nebo proceduru obejde a pokusí se o zařazení nové skupiny přes poslance přímo v parlamentu. Další věc je, že u nekategorizovaného prostředku je obvykle někdo, kdo chce pro produkt úhradu, úhradová skupina se ale dotýká širšího spektra dodavatelů. Iniciátorem tu mohou být i pacientské organizace, což jsou ale subjekty, které samy o sobě HTA analýzu nevypracují.
Důvodem, proč se přitom k nekategorizovaným prostředkům přidaly i nové skupiny, je kvalita dodávaných podkladů. „Než aby se ale automaticky replikovala HTA metodika na tvorbu nových úhradových skupin, byl bych mnohem tvrdší v obecných kritériích toho, co musí být dáno na stůl pro to, aby nová úhradová skupina vznikla. Tyto dvě věci bych nesměšoval,“ doplňuje Král, jehož názor kvituje za zdravotní pojišťovny i Jan Beneš a za výrobce Miroslav Palát. „Principiálně bych varoval před používání HTA plošně,“ uzavírá Beneš.
V dalším vydání ZD se budeme věnovat procesu, jakým by mělo HTA probíhat.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
