Největším limitem při péči o pacienty s covid-19 není nedostatek volných lůžek, ale omezené kapacity zdravotnického personálu, konstatuje v rozhovoru pro Zdravotnický deník profesor Vladimír Tesař, přednosta Kliniky nefrologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Podle něj se jedná o nevyzpytatelné onemocnění, které může být velmi závažné i u relativně mladých a zdravých osob. A podceňovat je nebo tvrdit, že na starých a nemocných už nezáleží, je velmi nebezpečné.
Nárůst počtu pacientů s covid-19, kteří vyžadují hospitalizaci, zásadně mění běžný provoz v nemocnicích. Jedním z pracovišť, jež muselo změnit své fungování, je i Klinika nefrologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN). Změna nenastala jen v organizaci péče a diagnózách příchozích pacientů, ale také v tom, jaké znalosti a kompetence nyní má zdravotnický personál. „Dostali jsme se do situace, kdy bylo několik vedoucích lékařů v karanténě a jedna kolegyně dokonce hospitalizována. Naši mladší kolegové tak museli dělat i to, co by jinak nedělali, byť samozřejmě pracovali pod dohledem starších a zkušenějších. Někteří z nich to možná vzali jako výzvu. Plnili velmi dobře úkoly, které jsme jim svěřili. Nesetkali jsme se s tím, že by někdo něco odmítal nebo dával najevo, že se obává nákazy, a proto nechce pracovat s covid-19 pozitivními pacienty,“ vysvětluje přednosta kliniky profesor Vladimír Tesař.
Jak nyní funguje Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN?
Patříme mezi interní kliniky VFN. Pečujeme tedy i o pacienty s covid-19. Přesněji jsme vytvořili jedno covid-19 oddělení, kde je aktuálně hospitalizováno osm pacientů s pneumonií, která se rozvinula v důsledku této infekce. Dva z nich byli hospitalizováni také s tím, že mají onemocnění ledvin, nicméně důvodem hospitalizace u nich byla covidová pneumonie. Byli přijati přes společný interní příjem. To se dělá proto, aby se sloužící mladí lékaři pracující pod dohledem starších a zkušených kolegů vzdělávali nejen ve své specializaci, ale i v ostatních příbuzných oborech. Poté jsme je alokovali na naše covidová lůžka.
Řádově se pro naši kliniku jedná o jednotky pacientů, tedy relativně malé počty. Nyní je tak pro nás spíše problém to, kam uložit „necovidové“ pacienty. Pro „covidové“ pacienty vznikly kapacity, které, pokud se naplnily, byly navýšeny. Ale „necovidoví“ pacienti se musí vejít na menší kapacitu. Nicméně někdy se stane, že se pacienti dostanou z jedné skupiny do druhé, když se nákaza dodatečně prokáže u některých původně necovidových pacientů. Naopak covidoví pacienti již třeba nejsou infekční, ale ještě stále potřebují hospitalizaci.
Je výhodou zázemní velké fakultní nemocnice?
Ano, to je. Můžeme podstatnou část specializované péče na určitý čas omezit, a tak získat rezervy pro pacienty s covid-19. Ve VFN to například znamená dočasně využít ORL, oční nebo urologická lůžka, a to buď jako krátkodobou rezervu pro všeobecně interní příjmy nebo pro pacienty s covid-19. Malé okresní nemocnice ale tyto možnosti nemají. Jakmile se jim naplní interní oddělní, už nemají k dispozici příliš dalších mobilizovatelných lůžek. Naštěstí nemáme ani problémy s dostupností potřebných léků, včetně remdesiviru nebo rekonvalescentní plazmy. Stejně jako jiná pracoviště ale i my bojujeme s rostoucím počtem infikovaných v řadách zdravotnického personál. To také vede k tomu, že nemůžeme provozovat všechna lůžka v plném rozsahu. Co se týče péče o pacienty s onemocněním ledvin, řešíme zejména akutní problémy a vše odložitelné odkládáme.
U nás neleží pacienti, kterým nic není
V médiích se objevují zprávy, že velká část pacientů s covid-19 je hospitalizována spíše ze sociálních než zdravotních důvodů. Je to případ i Vaší kliniky?
Pacienti hospitalizování na naší klinice opravdu nejsou ti, o nichž mluví například ředitel FN Motol Miloslav Ludvík nebo různí zpochybňovači jako o zdravých, které si „jen nikdo nechce vzít domů“. Je možné, že někde jinde takoví pacienti jsou, ale naše pacienty nelze přeložit jinam. Jsou stále závislí na kyslíku a neobejdou se bez oxygenátoru. Nicméně za určitých okolností je možné i tyto pacienty propustit do domácí péče a zapůjčit jim oxygenátor domů. Vyžaduje to však finanční spoluúčast, a to zhruba 300 korun na den, což část pacientů, zejména těch starších, odmítá. Tuto možnost jsme ale zatím příliš aktivně nenabízeli, protože naše kapacity stačily. Je možné, že se to změní. Ale opravdu u nás neleží pacienti, kterým „nic není“. Naopak stále nejsou v dobrém stavu.
Covid-19 ale není první infekční choroba, se kterou se na klinice setkáváte. V čem je ale toto onemocnění jiné?
Postupem času, jak získáváme větší zkušenosti s léčbou covid-19, si také více uvědomujeme, že se jedná o skutečně nevyzpytatelné a takřka nepredikovatelné onemocnění. Řada lidí má relativně dobrý a klidný začátek. Vypadá to, že jim nic hrozného nebude. Mají třeba jen teplotu, a pak se zjistí, že jsou pozitivní. U nás mohou být hospitalizováni třeba z důvodu vysokého CRP kvůli následné bakteriální superinfekci. I RTG snímek jejich plic může vypadat poměrně dobře, žádný velký nález. Ale teprve po čtyřech nebo pěti dnech se u nich rozvine plný obraz tohoto onemocnění, a to i přes to, že již jsou léčeni.
V tomto je rozdíl proti bakteriálním infekcím, na které jsme již zvyklí a s nimiž se potkáváme. U covid-19 existuje jakási latence, kdy potvrzení diagnózy neodpovídá subjektivnímu stavu pacienta, a současně zde může dojít k zásadním zvratům v průběhu nemoci. Část pacientů je dušná i při minimální námaze, aniž by měli rozsáhlý nález při RTG snímku plic. Jiní pacienti se klinicky zlepší, ale najednou u nich RTG snímek potvrdí pneumonii.
Nemoc je nebezpečná pro starší i mladší
Covid-19 bývá značně zjednodušován na nemoc nebezpečnou pouze pro „staré a nemocné“, zatímco ostatní se nemusí obávat. Odpovídá to Vašim zkušenostem?
Jedna věc jsou statistiky, které ukazují, jaké skupiny obyvatel patří k ohroženým skupinám. Zde věk a přítomnost chronických onemocnění hraje značnou roli. Ale něco jiného je, jak kdo s těmito údaji zachází. Navíc zde může být jisté zkreslení, protože v různých zemích je různě velká a různě využívaná testovací kapacita.
Z omezených zkušeností, které máme na naší klinice, vnímáme dva pomyslné vrcholy z hlediska závažnosti průběhu a věku. Jednak to jsou pacienti starších sedmdesáti let, u nichž už jsou přítomné i další komorbidity. Na jaře jsme tu měli i nějaké devadesátileté. A pak lidé zhruba mezi 45 až 55 lety. Řada z těchto mladších pacientů má velmi závažný průběh spojený s rozsáhlým nálezem na plicích. Rozhodně bych o nich netvrdil, že covid-19 pro ně znamená „běžnou virózu“. Naopak je zřejmé, že tato infekce pro ně představuje značnou zátěž. Hospitalizace je v jejich případě nezbytná. Příkladem je i moje kolegyně, pětačtyřicetiletá lékařka bez jakýchkoliv komorbidit. Nemá nadváhu, nemá diabetes a ani hypertenzi, přesto má závažný průběh covid-19.
Jaké důsledky může mít falešná představa, že „covid-19 nemůže ohrozit mladé a zdravé“?
Naštěstí s tímto nepřichází nikdo z ministerstva zdravotnictví nebo lékařů, kteří přímo pečují o pacienty s touto infekční chorobou. Tyto názory ale ze strany veřejnosti zaznívají a myslím, že mohou být velmi nebezpečné. Jsou to výkřiky jako: „Chceme chodit na fotbal a do hospody a ne se omezovat kvůli nějakým stařečkům, kteří by beztak brzy umřeli“. Sám si myslím, že jen těžko můžete v klidu chodit na fotbal, když víte, že umírá vaše babička, nebo že ji svými nikoli nezbytnými aktivitami ohrožujete. Obávám se nyní toho, že zaniká mezigenerační solidarita. Šíří se myšlenky, že staří mladé o něco okrádají, když nyní nezemřou, ale bude nutné „kvůli nim“ dodržovat určitá preventivní opatření. Připomíná mi to nálady v Evropě ve 30. letech, z nichž pak těžily extrémistické strany. To je špatně. Covid-19 znamená sdílenou zodpovědnost nás všech, ne jen někoho.
Rozumím tomu, že někomu vadí omezování ekonomiky, zvlášť, když se to bezprostředně dotýká jeho zdrojů obživy. Ale už nechápu, proč někdo zuřivě bojuje proti rouškám a udělá z toho politické téma. Tito lidé, kteří chtějí pozornost, se pak ani nejsou schopni omluvit, když se ukáže, jak jsou jejich řeči nebezpečné. Vedou totiž k tomu, že část veřejnosti odmítá dodržovat preventivní opatření. Obvykle také opakují, že covid-19 není nic horšího než chřipka, navzdory prokazatelným důkazům, že toto onemocnění má ve srovnání s chřipkou až desetkrát vyšší mortalitu. Nebo vykřikují, že na covid-19 vlastně nikdo neumírá.
Jistě, v jarních měsících u nás přijatá opatření znamenala velmi omezený počet případů onemocnění, tedy i poměrně nízký počet úmrtí. Ale nyní jsme svědky toho, že se u nás opakuje jarní scénář z Itálie nebo New Yorku. Pozorujeme nárůst úmrtnosti v kategorii lidí, kteří by jinak měli před sebou ještě řadu let či dokonce desetiletí kvalitního života. Na vrcholu pandemie umíralo na jaře v Itálii nebo USA a nyní v říjnu u nás až o třicet procent více lidí než ve stejnou dobu předchozího roku. O závažnosti infekce covid-19 tak nikdo soudný nemůže pochybovat.
Dezinformace a hoaxy se musí aktivně vyvracet
Častým argumentem je, že lidé umírají s covid-19, nikoliv na toto onemocnění. Řekl to i premiér Andrej Babiš a ohání se tím snad všichni „covidoví popírači“.
To jsou nesmyslné a hloupé spekulace. Stejně tak by bylo možné říkat, že nikdo nezemře na infarkt, protože už před tím byl možná nemocný. Ano, zcela zdravý mladý člověk infarkt obvykle nedostane a zpravidla infarktu předchází řada událostí a zdravotních problémů. Ale podle stejné úvahy bychom museli zavřít koronární jednotky, ušetřit tak nemalé finanční prostředky a říkat, že kdyby nepřišel infarkt, tak by tito lidé stejně zemřeli. Tak proč jim věnovat péči.
Uvědomuji si, jak přehnané jsou tyto úvahy, ale říkám to jen proto, že pokud se jimi necháme řídit u jednoho onemocnění, tedy covid-19, snadno je můžeme aplikovat i na jiné choroby. Vždy existuje nějaká terminální příčina úmrtí, která je odlišná od základních onemocnění, jimiž pacient trpí. Ke smrti vždy dochází v konstelaci nějaké další nemoci. To ale neznamená, že nyní zavřeme oči a budeme se tvářit, že covid-19 nevede k předčasným úmrtím. Covid-19 opravdu může přijít jako pomyslná poslední rána, stejně jako mrtvice nebo infarkt. Podstatné ale je, že pokud by tyto události nenastaly, tito lidé by žili.
Velmi mě v tomto ohledu mrzí, že české ministerstvo zdravotnictví není schopné reagovat na nejrůznější fámy a mýty, které se nyní v souvislosti s covid-19 šíří. Bohužel mlčí, i když by mělo být schopné uvádět nepravdivé zprávy na pravou míru. Pokud nikdo na dezinformace a hoaxy nereaguje, nemůžeme se divit, že tomu lidé věří. Například že lékaři volají příbuzným zesnulých a ptají se, jestli nemohou jako příčinu smrti uvést covid-19, aby dostali prémie. Je to samozřejmě nesmysl, ale mlčení jeho šíření bohužel nahrává.
K častým úvahám v souvislosti s covid-19 patří i to, že stačí rizikové skupiny někde izolovat a ostatní můžou vést „normální život“. Jak se Vám to poslouchá?
Je na místě přemýšlet nad tím, jak co nejlépe ochránit ty, kteří žijí v různých zařízeních sociální péče. Myslím, že v tomto ohledu se ukázaly nemalé rezervy. Ale na druhou stranu představa úplné izolace všech nyní rizikových osob je neuskutečnitelná. Jen v České republice bychom mluvili řádově o stovkách tisíc či spíše několika milionech osob. To jsou lidé, kteří běžně žijí v rodinách, řada z nich pracuje, potkávají se se svými blízkými… Pokud bychom je opravdu chtěli „v zájmu ostatních“ zcela izolovat, museli bychom je označit, sebrat a odvézt někam do koncentračních táborů. To je naprosto nepřijatelné.
Zpočátku mohou znít podobné myšlenky hezky, ale jakmile se nad podobnými nápady hlouběji zamyslíte, uvědomíte si, jak jsou zhoubné. Tato epidemie mě tak bohužel utvrzuje v tom, jak je v době sociálních sítí snadné šířit a eskalovat nejrůznějších nálady a emoce. Myslím, že se musíme naučit kriticky přemýšlet o informacích, které se k nám dostávají. Nevytvářet si rychle názory a následně si selektivně vybírat to, co se nám hodí, bez ohledu na pochybnou kvalitu informačního zdroje.
Lékař se nemá nikde schovávat
Vy sám jste vzhledem k věku nyní rizikovou skupinou. Dotýká se Vás to nějak?
Ani mi to nepřijde. Nepřipadám si jako výzkumník hrdina z 19. století, který se záměrně nakazí, aby prokázal, že bacily jsou původcem choroby. Myslím, že patří k povinnostem lékaře, že se nemá nikde schovávat, když se objeví nemoc. Musíme počítat s určitým rizikem. Pokud ale dodržujeme potřebná opatření, toto riziko není nijak velké. Já jsem v riziku pouze kvůli věku, jinak jsem zdravý, a tak doufám, že pokud bych se nakazil, tak bych možná přežil. Každý lékař by měl ale počítat s tím, že je smrtelný a může zjistit, že má třeba maligní lymfom nebo dostat cévní mozkovou příhodu. To je život. Přesto se nemůžeme dopředu všeho bát a říkat, že něco raději nebudeme dělat.
Na jaře jsem pozoroval náznaky něčeho takového u některých kolegů. Měli obavy. Ale to se s podzimem zásadně zlepšilo. Nyní jsem nezažil nikoho, kdo by se chtěl čemukoliv vyhýbat nebo by říkal, že je sám rizikový a raději zůstane doma. Všichni dělali to, co bylo potřeba a nebylo nutné je do něčeho nutit. Asi kdyby někdo požadoval úlevy a bylo by to technicky možné, vyšli bychom mu vstříc. Ale nebylo to nutné.
Obecně musím říct, že se k celé situaci velmi dobře postavili zejména naši mladší kolegové, ať už lékaři nebo sestry. Dostali jsme se do situace, kdy bylo několik vedoucích lékařů v karanténě a jedna kolegyně byla dokonce hospitalizována. A tak naši mladší kolegové museli dělat i to, co by jinak nedělali, byť samozřejmě pracovali pod dohledem starších a zkušenějších. Někteří z nich to možná vzali jako výzvu a plnili úkoly, které jsme jim svěřili. Nesetkali jsme se s tím, že by někdo něco odmítal nebo dával najevo, že se obává, a proto nechce pracovat s covid-19 pozitivními pacienty. V tomto opravdu obdivuji zejména naše sestry, které pracují v ochranných oblecích, jež jsou velmi nepohodlné. Několikrát denně se musí svlékat a oblékat. Přesto plní své povinnosti, a dokonce dokážou být pozitivně naladěné.
Covid-19 pro Vás znamená také nutnost vzdělávat se v infektologii. Změnila tato zkušenost nějak Váš pohled na odborné vzdělávání?
Myslím, že cestou je snažit se vzdělávat i mimo svůj obor průběžně. Orientovat se ve svém oboru a vnímat novinky není až tak složité, náročnější je orientovat se v příbuzných oborech. Jen u nefrologie je užitečné mít znalosti také třeba o diabetu, novinkách v oblasti imunosuprese, srdečního selhání, osteoporózy… Jen těchto hraničních témat je celá řada, a přitom se s nimi ve své praxi běžně setkáváme.
I když je dnešní medicína superspecializovaná, nemůžeme pacienta rozkrájet na kousky a řešit jen to svoje. Musíme být schopni pohlížet na něj šířeji, a proto se nám hodí i znalosti z dalších oborů. Myslím, že na naší nefrologické klinice ani tak nepotřebujeme další a další nefrologické semináře jako spíše dozvídat se více z jiných oborů. A za nejlepší způsob předávání odborných informací nepovažuji přednášku experta z jiného oboru, ale to, že si někdo z našich lékařů téma nastuduje a předá jej svým kolegům v pro ně srozumitelné formě.
Ludmila Hamplová
Prof. MUDr Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, vystudoval 1. LF UK v Praze. V roce 1999 byl na stejné fakultě jmenován profesorem vnitřního lékařství. V letech 1999 – 2005 působil jako proděkan 1. LF UK pro vědu, a rovněž zastával post zástupce přednosty I. interní kliniky 1. LF UK. Od roku 2003 pracuje jako přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN. Je autorem nebo spoluautorem asi 400 původních publikací. Je členem řady významných domácích i zahraničních organizací, například Mezinárodní nefrologické společnosti (ISN, člen výboru), Americké nefrologické společnosti (ASN), Evropské renální asociace – Evropské dialyzačně transplantační asociace (ERA-EDTA, členem výboru v letech 2011-2014).
