Pojišťovna Slavia odmítla sportovci se zdravotním postižením uhradit vozík, zasáhl Nejvyšší soud

Je elektrický invalidní vozík nadstandardní luxus, který pouze život zpříjemňuje a nelze tak jeho nákup hradit z pojištění pro případ odpovědnosti za škodu, anebo se jedná o prostředek, který vede k lepšímu zapojení handicapovaného do společnosti a přispívá k jeho dobrému psychickému stavu a má být tudíž z pojistky hrazen? Nejvyšší soud (NS) nedávno rozhodl ve prospěch druhého výkladu v případu muže po nehodě upoutaného na invalidní vozík a pojišťovny Slavia.

Muž byl před sedmi lety při jízdě na kole sražen řidičem, který mu nedal přednost. Nehoda zanechala trvalé následky spočívající v paraplegii, omezení hybnosti hrudníku, porušení funkce zažívacích orgánů, nedomykavosti řitních svěračů, poruše močení těžkého stupně, včetně častých zánětů močového měchýře, ztrátě sexuálních funkcí, poruše úchopové funkce prstu, poúrazové atrofii svalstva dolních končetin a kosmetickém efektu jizev na viditelných partiích těla. V psychické rovině pak došlo u žalobce ke změně osobnosti po katastrofické zkušenosti, poruše přizpůsobení, k emočnímu narušení a narušení sociálního fungování.

Pojišťovna Slavia, u které byl muž pojištěn, vyplatila muži náhradu za ztížení společenskému uplatnění přes 6,7 mil. Kč. Od zdravotní pojišťovny pak dostal mechanický invalidní vozík a od nadace EEP-Pomáhej pohybem darem handbike. V roce 2015 si však bez konzultace s pojišťovnou zakoupil muž elektrický vozík za 532 tisíc Kč a požadoval jeho uhrazení po pojišťovně.

Obvodní soud pro Prahu 1 (OS) žalobu o náhradu úhrady vozíku zamítl. Soud posuzoval nárok podle § 6 zákona č. 168/1999 Sb., zákona o pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla a § 449 odst. 1 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku a uzavřel, že citovaná ustanovení zakládají nárok poškozeného pouze na náklady vynaložené účelně, které slouží k obnovení zdraví anebo alespoň ke zlepšení zdravotního stavu poškozeného a nezakládají žádné další nároky včetně nákladů vynaložených na komfortnější životní styl poškozeného. Muž podle soudu také neprokázal, že by elektrický vozík mohl zmírnit jeho psychický stav a že by prokazatelně zmírnil či jinak zlepšil jeho fyzický stav.

Mohlo by vás zajímat

Městský soud v Praze (MS) odvolání zamítl s tím, že vozík poskytuje muži vyšší komfort, a proto se jedná o nárok, který je kryt mimořádným zvýšením odškodnění za ztížení společenského uplatnění, které mu bylo již přiznáno a pojišťovnou uhrazeno. Na poskytnutí či zapůjčení elektrického vozíku nemá žalobce podle odvolacího soudu nárok ani z prostředků veřejného zdravotního pojištění, neboť je u něj zachována funkce horních končetin.

Muž se obrátil s dovoláním na Nejvyšší soud (NS), který mu vyhověl a rozhodnutí soudů zrušil.

Podle soudců NS sice obecně platí, že povaha nároku na náhradu nákladů léčení vylučuje, aby škůdce (či pojistitel jeho odpovědnosti) byl zatížen úhradou nákladů, pokud by je poškozený vynaložil tak, že by vůbec k zákonem zamýšlenému účelu nesloužily, popřípadě je vynaložil nehospodárně (bez racionální ekonomické úvahy), neúčelně či neadekvátně, „avšak současně je třeba účelnost nákladů poměřovat nejen hlediskem ekonomickým, ale i širším pohledem zohledňujícím udržení (nezhoršování) zdravotního stavu poškozeného se snahou o zachování co možná nejlepší kvality života“. Podle soudců takový výklad § 449 OZ zohledňuje i snahu společnosti o začlenění zdravotně hendikepovaných osob do společenského života ve smyslu Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.

Muž byl před nehodou aktivním sportovcem a vedle cyklistiky, kdy denně najezdil okolo 70 km, se věnoval i dalším sportům, a to spolu s dětmi. Nehoda mu ve 44 letech zabránila se těmto aktivitám a zájmům věnovat, včetně plnohodnotného výkonu povolání.

„Jestliže by bylo v řízení prokázáno, že užívání elektrického terénního invalidního vozíku napomáhá většímu zapojení žalobce do rodinného i společenského života (např. jeho účastí na výletech v přírodě apod.), což napomáhá k udržení (stabilizaci) jeho, zejména psychického, zdravotního stavu, sloužila by tato pomůcka v jeho případě zákonem zamýšlenému účelu,“ konstatovali soudci NS v odůvodnění rozhodnutí.

Pojišťovna také namítala, že jiné obdobně postižené osoby se bez takového vozíku obejdou. Podle soudců NS však zcela pominula, že před nehodou byl muž ve srovnání s průměrem mimořádně aktivní sportovec, a proto mu o to více aktivity, jež dříve provozoval, chybí, což zpětně negativně působí na jeho psychiku.

„Je třeba mít na paměti, že byť každý paraplegik musí překonávat v běžném životě velké obtíže, ne každý žil před postižením mimořádně aktivním životem a mnohdy ani nemá chuť a sílu k nějakým dalším aktivitám,“ uvedli soudci s tím, že proto „je třeba účelnost pořízení zdravotnické pomůcky posuzovat s přihlédnutím ke všem prokázaným okolnostem případu“.

„Právní názor odvolacího soudu o jednoznačné neúčelnosti pořízení elektrického invalidního vozíku je za tohoto stavu předčasný (a tedy nesprávný), neboť nebylo zjištěno (přestože žalobce řadu důkazů, včetně znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, navrhoval), v jakém rozsahu umožňuje tato pomůcka žalobci (i vzhledem k jeho dalším zdravotním postižením) udržení jeho zdravotního stavu, lepší zapojení do rodinného či společenského života, případně zda pozitivně ovlivňuje jeho psychický stav, anebo naopak jde o pomůcku, která „pouze“ jeho život zpříjemňuje (v takovém případě by náklady na ni bylo nutno uhradit z vlastních zdrojů poškozeného, například z poskytnuté náhrady za ztížení společenského uplatnění),“ uzavírá se v odůvodnění rozhodnutí NS.

OS nyní musí podle pokynů dovolacího soudu doplnit dokazování a případ posoudit znovu.

Petr Dimun

Článek je převzat z portálu Česká justice, který patří do portfolia vydavatele Zdravotnického deníku.