O České republice se často říkalo, že má přebytek akutních lůžek. Epidemie covid-19 podrobila toto tvrzení zkoušce – a zatímco podle některých se ukázalo, že je tento nadbytek užitečný, řada odborníků je spíše toho názoru, že se potvrdila potřeba restrukturalizace. Než na materiální limity totiž mnoho nemocnic narazilo na omezení personální, navíc se často stávalo, že na akutních lůžkách leželi pacienti, kteří tam již být nemuseli. Důvodem bylo, že se nemohli vrátit do vlastního prostředí, ale zároveň chyběla následná lůžka, kam by je bylo možno přeložit. Odborníci debatující v rámci 1. diskuzního bloku 15. ročníku konference Efektivní nemocnice pořádané HealthCare Institute se tak vesměs shodli na tom, že by bylo na místě transformovat některá menší zařízení a posílit následnou péči s tím, že budeme mít plán, jak zdravotnictví v případě nutnosti přepnout do nouzového režimu, jaký jsme poznali nyní.
„Pokud tady před lety byly úvahy, jestli v České republice nebo některých krajích není nadbytek lůžkové kapacity, tak pro situace, které zažíváme nyní, je vidět, že není. Pravda ale je, že se nacházíme v extrému a nestandardním rozsahu poskytování péče. Zároveň struktura péče v jednotlivých krajích nevychází jen z prostorových možností, ale především z možností personálních. Mnoho fyzické kapacity tak nemůže být využíváno, protože není dostatek personálu, natož toho vysoce kvalifikovaného, který je pro současnou situaci potřeba – zvláště u lůžek, kde se poskytuje vysoce intenzivní péče o pacienty,“ popisuje předseda představenstva Nemocnic Plzeňského kraje Marek Kýhos. Podle něj si proto Česká republika musí říci, zda chce do budoucna tyto kapacity za každou cenu udržet.
Hodnotit možnost restrukturalizace optikou současné extrémní situace není na místě ani podle dvou bývalých ministrů zdravotnictví. „Nebylo by dobré, abychom tu drželi supernadbytečné kapacity pro případ, že zase něco za deset, dvacet let přijde. Když se na věc díváme z praktického hlediska, je jasné, že lůžková kapacita se diametrálně liší ve velkých městech, zejména v Praze, ve srovnání s regiony. Praha by nepochybně vydržela větší vlnu, než tu byla, v regionech jsme se ale dostávali na kritickou mez. Z tohoto úhlu pohledu je třeba restrukturalizaci provádět. Zároveň je třeba brát v potaz, že se něco podobného může stát, a měly by tu být mechanizmy, které by zaktivovaly rezervy,“ popisuje Roman Prymula. Tyto rezervy mohou dle něj být v podobě technicky již zrušených lůžek a pak formou odsunu elektivní péče.
Podobně to vnímá i Adam Vojtěch. „Není na místě držet masivní redundantní kapacity, ale měli bychom být připraveni. Nemocnice si vyzkoušely, jak rychle reprofilizovat lůžka a využít cross-skilling, tedy přesun personálu z oddělení na oddělení tak, aby byl schopen pomoci v rámci covidových jednotek. A to se zvládlo skvěle,“ konstatuje Vojtěch.
Pro řešení nerovnoměrného rozložení kapacit mezi velkými aglomeracemi a regiony byl přitom vytvořen Národní dispečink lůžkové péče, jehož prostřednictvím se sdílejí informace o kapacitách a je tak možno v případě potřeby pacienty přesunout někam, kde jsou zdravotnická zařízení méně vytížená. Právě tento systém by mohl pomoci i do budoucna například při řešení případů, kdy záchranka vozí pacienta mezi nemocnicemi, které ho momentálně nemohou přijmout.
Není důležitý počet nemocnic, ale organizace péče
Jak do budoucna co nejlépe lůžkový fond využít, bude úkol pro zdravotní pojišťovny. „Netřeba budovat nadbytečné kapacity, ale zaměřit se na to, abychom správně určili strukturu lůžkové péče. Jsme si vědomi toho, že bychom měli cílit spíše na následnou péči než na tu akutní. Současná situace ukázala, že jsme velmi rychle schopni zalarmovat kapacitu, která je k dispozici, a operativně ji využívat. Byli jsme velmi rychle schopni vytvořit síť superspecializované akutní péče, síť lůžek standardních a pak rezervních, která měla sloužit v případě, že by došlo k většímu šíření covid-19. Až se vrátíme k normálnímu stavu, chceme pracovat s nástroji, které tu byly vytvořeny,“ říká k tomu ředitel VZP Zdeněk Kabátek. Řeč je o zmíněném dispečinku, který by mohl posloužit k modelaci kapacit, které jsou dnes v českém zdravotnictví k dispozici, a s ní pak dále ve spolupráci s poskytovateli pracovat.
I podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky se přitom i nyní potvrdilo, že nejvíce třeba jsou lůžka následné péče. „V určité etapě koronavirové krize se ukázalo, že máme pacienty, kteří už nepotřebují akutní péči, ale zároveň je nebylo schopno přijmout jejich sociální prostředí a oni nám zůstávali ležet na akutních lůžkách,“ poukazuje Šonka. Péče na akutních lůžkách je přitom odborně i finančně mnohem náročnější než ta na lůžkách následných.
Jak by se tedy měla síť přebudovat? Podle bývalých ministrů Vojtěcha a Prymuly bychom měli mít páteřní síť akutních nemocnic, kterou vesměs stanovilo memorandum o urgentních příjmech. Ty by měly být dvou typů – ten první na úrovni fakultních, potažmo krajských nemocnic s traumacentrem, druhý pak na úrovni okresů. Vzhledem k tomu, že nemocnice, která takovýto urgentní příjem chce mít, musí splnit jasně dané podmínky, vytváří se tak garantovaná síť zhruba stovky zařízení akutní péče.
Hlavní otázkou ovšem podle Zdeňka Kabátka není počet nemocnic, ale správná organizace péče – tedy centralizovat vysoce specializovanou péči a zároveň zajistit místní a časovou dostupnost běžné péče. S tímto pohledem souhlasí i Petr Šonka, který připomíná, že v Česku je vesměs nemožné zrušit nemocnici. „Asi ale nedává smysl, aby blízko vedle sebe byly dvě nemocnice, které jsou obě personálně ve velmi špatném stavu, chybí v nich lékaři a sestry a jsou tam zavřená oddělení, přitom mají velké fixní náklady. Je tak potřeba se dohodnout, kde se bude v regionu poskytovat péče akutní a kde následná. To je jediná cesta,“ uvádí Šonka.
Není ovšem zdaleka na místě, aby se všechny kromě vybraných okresních nemocnic s urgentem změnily na LDN. Modelem, který se začíná prosazovat v některých vyspělých zdravotnických systémech, jsou tzv. komunitní nemocnice, které reagují na potřeby daného regionu a v návaznosti na ně poskytují po dohodě s pojišťovnami a okolními zařízeními péči. Zároveň se přitom předpokládá, že zařízení v regionu spolu mnohem více komunikují a v péči na sebe navazují, tedy nedublují se. Více o tomto modelu jsme psali zde.
Měli bychom mít dva typy nemocnic?
Pro zachování okresních nemocnic je ale podle Marka Kýhose třeba upravit podmínky jejich fungování. „Úhradový a legislativní systém v Česku je nastaven na jeden typ nemocnic. Okresní nemocnice tak z pohledu personálního a technického zabezpečení musí fungovat na obdobném principu jako velké nemocnice. Pokud budeme chtít udržet péči v regionech, které se potýkají s velkým personálním problémem, nezbytně celý systém od úhrad přes legislativu po systém vzdělávání a akreditace čeká redefinice fungování menších nemocnic tak, aby v nich alespoň nějaká péče zůstala,“ domnívá se Kýhos.
Problém ilustruje na oboru interny, který by měl být v malých nemocnicích základem, lékařů je ale obrovský nedostatek. „Získat absolventa lékařské fakulty na obor do okresní nemocnice ve chvíli, kdy nebude mít akreditaci na vzdělávání například v důsledku toho, že nemá lůžkové ARO, malé nemocnice diskvalifikuje z toho, aby byly atraktivní a absolventi tam nastupovali. A když budou závislé pouze na „hotových“ lékařích, kteří mají svou cenu, tak to přes současné úhrady pro nemocnice představuje velké personální náklady, které nebudou dlouhodobě schopny platit. Je tedy potřeba diskutovat o dvou základních typech nemocniční péče, a to velké nemocnice krajského či fakultního typu a malé okresní nemocnice, aby byla v regionech udržitelná péče,“ načrtává Marek Kýhos.
S tímto náhledem tak úplně nesouhlasí Adam Vojtěch. „Na ministerstvu jsme řešili případy, kdy se mladí lékaři vzdělávali v ne úplně dobrých podmínkách – takové lepší LDN měly ambici, aby vzdělávaly, a to podle mě není možné. Mladí lékaři musí být vzděláváni tam, kde se něco naučí. Novelizací vyhlášky o základních kmenech jsme nemocnicím vytvořili prostor nasmlouvat si vzdělávání na pracovišti vyššího typu, a pokud je nemocnice schopna si to zajistit, může to tak fungovat. V rámci specializačního vzdělávání ale musíme držet nějaký standard,“ reaguje Vojtěch.
Terén by měl převzít větší penzum péče
Na druhou stranu je ovšem třeba restrukturalizaci nemocnic doplnit také posilováním terénu. To se podle šéfa České stomatologické komory Romana Šmuclera ukázalo i při covidové krizi ve stomatologii.
„Jednali jsme s velkými nemocnicemi, jestli se budou starat o covidové pacienty, a velká část nemocnic nechtěla. Mně také přijde odborně rozumné, aby tam pacienti nechodili. Udělali jsme tedy systém covidových ambulancí mimo nemocnice, kde jsme zvládli drtivou většinu pacientů. Je tedy otázka, jestli do nemocnic všechny tyto pacienty posílat, aby se staraly o takové penzum ambulantní péče. Ve stomatologii se jasně ukázalo, že ne. Řešme tedy více věcí v terénu,“ apeluje Roman Šmucler.
To podporuje i předseda senátního zdravotního výboru Roman Kraus. „Musí dojít k posílení všech typů domácí péče a telemedicíny tak, aby do specializovaných ambulancí v nemocnicích přicházelo co nejméně pacientů,“ podotýká Kraus.
Zároveň je třeba pracovat na reformě primární péče, která by měla být filtrem vstupu pacientů do vyšších pater systému a měla by vyřešit 80 procent případů. Aby ale tato péče byla skutečně dostupná a udržitelná, bude do budoucna čím dál častější model sdružených praxí, které díky většímu počtu zdravotníků zajistí i delší ordinační hodiny. Pacient tedy sice bude muset zajet za lékařem třeba do sousední vesnice, zase ale získá jistotu, že ho v ordinaci nalezne.
Michaela Koubová
