Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) musí při posuzování účinnosti a bezpečnosti léčivých přípravků i pro stanovení jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění vyhodnotit velké množství dat. S nástupem personalizované medicíny se diskuse o zdravotnických datech, včetně těch z reálného života (RWD), jejich zpracování, interpretaci a použití dostává do středu pozornosti. Jak tedy a s jakými daty pracuje SÚKL? Na to Zdravotnickému deníku odpověděla ředitelka ústavu Irena Storová. „Zdravotnímu systému chybí znalost ukazatelů, které vyjadřují dopad léčby na schopnost pacienta ‚normálně‘ fungovat a žít svůj život,“ napsala nám mimo jiné.
Jaké přínosy pro organizaci a finanční zajištění zdravotní péče má zpracování dat? Jak se význam sběru a zpracování dat změnil v uplynulých letech? Jak ovlivnila pandemie covidu-19 pochopení významu práce s daty ze strany SÚKL?
Pro úřední činnost SÚKL se dlouhodobě využívají například data o spotřebovaných a vykázaných léčivých přípravcích a potravinách pro zvláštní léčebné účely. Vyhodnocují se nejen při odhadu potenciálních úspor, které jsou kalkulovány při zahájení tzv. úsporové zkrácené revize úhrad, při hledání možných komparátorů (tj. stávajících obvyklých terapeutických postupů) pro potřeby hodnocení nákladové efektivity a kalkulace dopadu na rozpočet, ale také pro další potřeby cenové a úhradové regulace.
Dále se v oblasti hodnocení zdravotnických technologií v agendě stanovování úhrad z veřejných prostředků posuzují údaje o účinnosti, bezpečnosti a nákladovosti (např. i počtu pacientů) z registrů daného onemocnění nebo z registrů vysoce inovativních léčivých přípravků. V těchto oblastech nedošlo během pandemie covid-19 ke změně.
Zdravotnický systém generuje velké množství nejrůznějších dat. Často jde o systematicky sbíraná data z reálného života (tedy real world data – RWD). Jak tento pojmem chápete jako regulátor a jak tato data využíváte, případně co brání ve využití těchto dat?
Sběr dat z klinické praxe, zejména u inovativních (nejen vysoce inovativních) nákladných léků pro malé populace pacientů či léků přímo na vzácná onemocnění, je pro oblast hodnocení zdravotnických technologií žádoucí až nezbytný a je třeba jej nadále podporovat. Těmto přípravkům je stále častěji umožněn dřívější vstup na trh (např. díky podmínečné registraci), který je spojen s velkým očekáváním o možném přínosu pro zlepšení zdravotního stavu pacienta nebo jeho kvality života. Tato velká očekávání však nebývají v časné fázi životního cyklu léčiva dostatečně podložena, proto existuje značná nejistota, jaká bude dlouhodobá účinnost těchto přípravků v horizontu několika nebo až třeba desítek let.
Sledování přínosů v klinické praxi a propojení dat mezi státy, samozřejmě za dodržení striktních pravidel stran zpracování „velkých dat“ (anonymizace a ochrana osobních údajů), by umožnila lépe porozumět a popsat skutečný stav.
Využívání dat z registrů brání organizace sběru a vlastnictví. Také chybí zapojení veřejnoprávní sféry a státu
Využívání dat z registrů někdy brání organizace jejich sběru a jejich vlastnictví, která je obvykle čistě na poskytovatelích péče, odborné společnosti a průmyslu. Doposud tedy velmi chybí zapojení veřejnoprávní sféry (zdravotní pojišťovny) nebo přímo státní (MZ ČR/ÚZIS) v organizaci, ale možná také částečné finanční podpoře z veřejných prostředků.
Do kategorie RWD je možné zařadit i data týkající se eReceptu. Vždy je nutné důsledně dbát na ochranu osobních údajů o subjektech, od kterých data pocházejí, tj. pacienti, lékaři, lékárníci atd. V současnosti jsou data využívaná v čistě anonymizované statistické podobě spíše v ad-hoc režimu.
Jak je třeba data dál zpracovat tak, aby je mohl SÚKL smysluplně využít, zejména sekce cenové a úhradové regulace (CAU)?
Odpověď na tuto otázku nelze paušalizovat, vždy je třeba konsenzus kliniků a plátců/regulátora, jaká data v praxi sbírat. Nicméně potřebné údaje a data o reálné účinnosti a bezpečnosti, stejně jako nákladovosti léčby, bývají obvykle poměrně zřejmé a odhadnutelné v daných konkrétních onemocněních.
Ze zkušeností Ústavu vyplývá, že pokud panuje shoda na potřebě sběru a vyhodnocení údajů z klinické praxe, a to včetně metodologicky náročnějšího propojení dat z více registrů, napříč subjekty (tzn. držitel, odborná společnost, zdravotní pojišťovny, státní autorita), daří se již nyní takové zpracování dat realizovat a využívat pro potřeby stanovení úhrady nebo změny (často významné rozšíření) podmínek úhrady. V posledních letech se rychle vyvíjely metody, které propojení dat z různých zdrojů umožní. Odborníci v SÚKL bedlivě sledují tento vývoj a absolvují příslušná školení, aby byli schopni posoudit kvalitu a limitace použitých metod a správnost jejich dalšího zpracování pro potřeby posouzení klinického přínosu i ekonomických dopadů.
Jaká data nám – podle Vaší zkušenosti – chybí nebo jsou nedostupná (případně nejsou zpracovaná, či interpretována) tak, aby je bylo možné využít pro zefektivnění organizace a finančního zajištění zdravotní péče? A pro vyhodnocení nových preparátů vstupujících na trh?
Zdravotnímu systému jako takovému z pohledu SÚKL chybí znalost ukazatelů, které vyjadřují, jaký dopad má zdravotní stav nebo léčba na pacienta a na jeho schopnost „normálně“ fungovat a žít svůj život, tj. zejména vliv na délku života, kvalitu života, ale také třeba pracovní schopnost nebo invaliditu. Domníváme se, že mnohé důležité ukazatele jednotlivé instituce sbírají, byť jsou primárně určené pro jiné účely.
Jsme zvyklí na mezinárodní multicentrické studie. S reálnými daty z praxe je situace analogická
Mohlo by pomoci sdílení dat na úrovni Evropy, jak? Nebo by stačilo alespoň sladit parametry dat nejen na národní, ale i na evropské úrovni?
Sladění parametrů, sdílení a spojování „poolování“ dat z registrů je velmi žádoucí. Nezřídka narážíme na problém, že jsou ve studii nebo registru dostupné pouze údaje od velmi malých skupin pacientů, u kterých je obtížné data vyhodnotit – často nelze vyslovit závěr o vyšší účinnosti, ale třeba ani není prokazatelné, jestli není klinicky výhodnější některý přípravek použít u jiné podskupiny pacientů (více či méně předléčených nebo s jinými charakteristikami). Z klinického výzkumu jsme zcela zvyklí na mezinárodní multicentrické studie. S reálnými daty z praxe, zejména u malých populací, kdy národní data jsou málo využitelná, je situace analogická.
Na druhou stranu v oblasti dostupnosti léčiv obecně (nejen pro inovativní nebo moderní léčbu) se vyšší potřeba sdílených dat mezi státy EU diskutuje několik posledních let. Covid-19 inicioval v některých zemích zavedení nových mechanismů monitoringu pohybu léčiv a dále zvýraznil potřebu harmonizovat informace o dostupnosti na poli EU. Právě z tohoto důvodu se i tyto myšlenky prosadily do aktuálně schválené Farmaceutické strategie. Během minulého roku byly spuštěny pilotní projekty sledování a řešení dostupnosti na mezinárodní úrovni, koordinované pracovními skupinami Evropské komise nebo Evropské lékové agentury (EMA).
Bezpečný a efektivní přístup k celounijním zdravotním údajům je tedy součástí zmíněné Farmaceutické strategie EU, kdy stěžejními iniciativami do roku 2025 jsou, cituji:
• Legislativní návrh týkající se evropského prostoru pro data z oblasti veřejného zdraví, který umožňuje lepší zdravotní péči, výzkum v oblasti zdraví, inovace a rozhodování založeného na důkazech – 2021.
• Do roku 2025 vytvořit evropský prostor pro data z oblasti veřejného zdraví, interoperabilní infrastrukturu pro přístup k údajům s cílem usnadnit bezpečnou přeshraniční analýzu zdravotních údajů; bude otestováno v roce 2021 pomocí pilotního projektu zahrnujícího EMA a vnitrostátní orgány – 2021 až 2025.
Strategie dále uvádí, že Komise bude pracovat na zajištění toho, aby nový rámec podporoval inovativní koncepty klinických hodnocení.
Bude však třeba příslušné změny legislativy, případně pokynů Evropské komise a EMA. SÚKL je v oblasti registrací léčiv a klinických hodnocení vázán legislativou – nové přístupy ve využití RWE (Real World Evidence) / Big Data tedy vítáme, ale pro naši působnost v této oblasti musíme vyčkat změn legislativních předpisů a pokynů.
Tématu Big Data se věnuje i EMA. V oblasti registrací léčiv se zatím s RWE příliš nepracuje (není tomu uzpůsobena EU legislativa a ani pokyny), v roce 2021 bude však probíhat pilotní projekt EMA v rámci Big Data Steering Group. V oblasti klinických hodnocení lze očekávat lepší sdílení informací v rámci nového nařízení pro klinická hodnocení.
Nutno podotknout, že většina inovativních léčiv spadá pod centralizovanou registraci EMA, nikoliv SÚKL.
Jaké základní předpoklady by bylo v Česku potřebné naplnit, aby zdravotnický systém vůbec mohl mít užitek ze systematického sběru dat? Co nám dosud chybí, abychom tyto předpoklady naplnili?
Z pohledu SÚKL toho nemusí chybět moc, možná nechybí nic jiného než se společně na tuto oblast zaměřit. Samozřejmě zásadním předpokladem je zájem všech zainteresovaných stran a technické možnosti (hlavně v IT a zpracování dat) jejich a státu.
Efektivní je taková onkologická léčba, jejíž výzkum a vývoj prokazuje prodloužení života anebo zachování/zlepšení jeho kvality
Stále častěji se objevují klinické studie, které mají zcela jiný design, než jsme byli dosud zvyklí (umbrella, basket, platform trials). Mění se také přístup registračních autorit jako je EMA, která při registraci nových přípravků používá jiné parametry než dosud (pan-tumor). Je také pravda, že se často jedná o podmíněné registrace. Často se ale také jedná o terapie, které jsou jedinou vhodnou možností pro úzkou skupinu pacientů. Jak by se měl postavit k těmto datům český zdravotní systém?
Bez ohledu na typ terapie, a jak moderní, inovativní či personalizovaná se prezentuje, nadále je nutné pečlivě hodnotit při vstupu do úhrad zejména poměr, co za utracené prostředky dostaneme, tzn. nákladovou efektivitu nových terapií. A nadále platí, že smysluplná, resp. efektivní je taková onkologická léčba, jejíž výzkum a vývoj prokazuje prodloužení života anebo zachování/zlepšení jeho kvality. Hodnocení se v tomto nemění.
Systém již nyní umožňuje snadnější vstup do dočasné úhrady pro vysoce inovativní léčivé přípravky, tato cesta do úhrad je v legislativních návrzích dále kultivována, stejně jako cesta další, připravená na míru léčivům pro vzácná onemocnění, která je též předmětem návrhu legislativních úprav. Obojí cesta umožňuje u vybraných léčiv, za jasně daných okolností a vlastností (potenciálu) léčiva, vstup do systému úhrad i při vyšší ceně, než je regulátorem obvykle považována za nákladově efektivní. Nutno podotknout, že se stále jedná o veřejné prostředky, se kterými je potřeba nakládat účelně, aby mohla být zajištěna moderní a účinná léčba také pro jiné skupiny pacientů a jejich blízké.
Pokud chce SÚKL zajistit dostupnost moderních terapií pro české pacienty na jedné straně, ale současně přitom postupovat racionálně, jak hodlá hodnotit přínos moderních přípravků s ohledem např. na tumor agnostické preparáty?
Viz odpověď výše. Hodnocení se nemění, jelikož vždy musí sledovat „tvrdé“ endpointy ve veřejném zájmu tak, aby systém spravedlivě alokoval veřejné prostředky a neplýtval jimi např. na nedostatečně prozkoumanou (jakkoliv možná slibnou) experimentální terapii. Znovu zdůrazněme, že se jedná o veřejné prostředky, se kterými je potřeba nakládat účelně, aby mohla být zajištěna moderní a účinná léčba také pro jiné skupiny pacientů a jejich blízké.
Nejsnáze realizovatelné změny jsou patrně u malých populací pacientů, vzácných onemocnění, vysoce inovativních léčivých přípravků
Jak vidíte aktuální situaci z pohledu dalšího rozvoje zdravotní péče? Myslíte, že je třeba v oblastech, na které se tu ptáme – sběr dat, dostupnost a hodnocení moderních terapií – přijmout nějaké legislativní úpravy (případně jaké) a že by měl změny v těchto oblastech nějak podpořit stát? A pokud ano, kde vidíte nejakutnější potřebu a kde (možná naopak) tu nejsnáze dosažitelnou možnou změnu?
Podpora státu se nabízí, legislativní úpravy jsou možná v některých případech vhodné, řada věcí ohledně sběru dat je ale patrně možná již nyní. Je ovšem možné, že některá data nebude snadné nebo hned možné propojit z důvodu různých systémů, ve kterých jsou evidována. Z naší dosavadní zkušenosti plyne, že největší potřeba a nejsnáze realizovatelné změny jsou patrně u malých populací pacientů, vzácných onemocnění, vysoce inovativních léčivých přípravků atd., na které se soustředí pozornost již delší dobu a všechny subjekty mají se sběrem, zpracováním a využitím dat pro účely správního řízení zkušenosti.
Tomáš Cikrt
Článek vznikl v rámci projektu Výzvy personalizované medicíny, který laskavě podporuje společnost Roche.
