Do jedné z vůbec nejdůležitějších změn zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění v tomto volebním období se včera pustili poslanci zdravotnického výboru. Takzvanou transparenční novelu, která zavádí zveřejňování smluv pojišťoven, přitom budou zřejmě ještě nějaký čas projednávat. Jen na včerejším zasedání, kdy se tématu věnovali hodinu a půl a nakonec diskusi přerušili ještě v obecné rozpravě, hned padlo přes deset témat na pozměňovací návrhy. Ty se paradoxně jen okrajově dotkly jádra novely, tedy zveřejňování smluv. O obsahu původního návrhu jsme psali zde.
Hned na začátku projednávání ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD) poslance varoval před nepromyšlenými pozměňovacími návrhy, které by v tomto případě mohly nabourat celý systém. Nad jednou z věcí, jež by se na současném nastavení velmi podepsaly, se pozastavila Soňa Marková (KSČM). „První bod, který ve změnách vnímám, je zvyšování úlohy ministerstva financí a někdy přebírání kompetencí ministerstva zdravotnictví. Připomenu otázku slučování zdravotních pojišťoven, poskytnutí návratné výpomoci pojišťovnám či nominaci do správních rad. Tady všude se navyšuje úloha ministerstva financí, takže by mě zajímal názor ministerstva zdravotnictví i předkladatele, proč k takovému kroku přistupuje,“ ptá se Marková.
„Nerozumím tomu. Pokud resortní ministerstvo má nést odpovědnost za kvalitu a dostupnost zdravotní péče, chování pojišťoven a celý resort, tak by kompetence mělo mít. Nebo zrušme kompetenci, zdravotní péči bude řešit ministerstvo financí, dáme jim DRG, vzdělávání lékařů a kvalitu péče. Ministerstvo zdravotnictví může třeba vybírat daně a dosazovat lidi do správní rady ČEZ, ale úplně mi to logiku nedává. Budu rád, když mi jí někdo zdůvodní,“ reaguje ministr Němeček.
„Opatření nechce a nebude snižovat roli ministerstva zdravotnictví. Ta je jasná a daná. Protože jde o veřejné peníze, má ministerstvo financí zájem participovat o trochu více než doposud. Ministerstvu financí se někdy zdá, že nemá takovou roli a chtělo by být alespoň na úrovni financí partnerem pro ministerstvo zdravotnictví,“ vysvětluje předseda zdravotnického výboru Rostislav Vyzula (ANO).
Pravidla pro slučování zdravotních pojišťoven pak chce upravit jak Rostislav Vyzula, tak Ludvík Hovorka (KDU-ČSL). „V 90. letech tu bylo 27 zdravotních pojišťoven. V době, kdy ty menší začaly mít problémy, se hledaly cesty, jak usnadnit přechod pojištěnců. Opatření se pak dostalo do zákona. Stav se ale změnil. Systém byl stabilní do okamžiku, kdy se jedna pojišťovna sloučila s další, pak s ještě další a tak dále, a ukázalo se, že ustanovení je velmi volné a dovoluje pojišťovnám sloučit se bez ohledu na veřejný zájem, jen když to schválí správní rady. Není možné, aby takto volné ustanovení v zákoně přetrvalo,“ zdůrazňuje Hovorka. „Ministerstvo zdravotnictví má v současnosti jen slabou páku, jak celý proces ovlivnit. Jde ale o veřejné peníze, které by se neměly dostávat mimo obzor kontroly veřejnosti,“ míní Vyzula.
Kratší doba na změnu pojišťovny?
Vyzula by chtěl také zkrátit dobu, kdy mohou pojištěnci změnit pojišťovnu. „Klasickým případem je, že klient žije na Moravě a je u pojišťovny, která je tam predominantní. Přestěhuje se do Čech a dostane se do oblasti, kde nebudou smluvní vztahy s jeho původní pojišťovnou. Bude se chtít přehlásit k jiné, což udělá, ale změna se mu umožní až za rok či déle. Kdyby se mohl přehlásit během roku ve dvou termínech, mohlo by to problém zmírnit,“ myslí si Vyzula. Podle Hovorky by ale měl být v zájmu stability pojišťoven zachován roční termín. Podobného názoru je i ministr. „Argumenty týkající se stěhování pojištěnců jsou sice relevantní, na druhé straně ale výkyvy mezi pojišťovnami vyvolané dle mého podružnými marketingovými vlivy velmi komplikují situaci z hlediska rovnováhy. I při psaní úhradové vyhlášky to není úplně jednoduché,“ oponuje Němeček.
Diskuse se strhla také nad tím, jak velké by měly být rezervní fondy zdravotních pojišťoven. Ty jsou v současnosti ve výši 1,5 procenta, novela ale přichází s poloviční hodnotou. To však podle Vyzuly není dost – v případě katastrofy by totiž peníze vystačily na tři dny. Ponechat výši na současné úrovni by chtěl i Ludvík Hovorka, který navíc navrhuje také zachování zajišťovacího fondu. Podle ministra Němečka by si ale politici primárně měli říct, kam by podle nich měl celý systém směřovat. „Jestli máme mít pojišťovenský systém s veškerým zajištěním, jak říkal poslanec Hovorka, pak by neměl stát pojišťovnám přesně říkat, co mají a nemají dělat. Nebo si přiznejme, že tu máme smíšený systém a pojišťovny nejsou připraveny na to, že přijde velká krize. Kdyby přišla, musel by to řešit stát. Za takové situace považuji rezervní fond za zbytečnou instituci, která bude jen tezaurovat peníze, jež by měly jít do systému,“ komentuje ministr Němeček.
Další změnou, s níž přichází předseda zdravotnického výboru Vyzula, je změna limitu, do něhož mohou správní rady pojišťoven rozhodovat o využívání prostředků na veřejné zakázky na služby. Zatímco v původním návrhu má VZP hranici pět milionů, podle Vyzuly by mělo jít jen o dva miliony. Stejnou částku pak navrhuje u zaměstnaneckých pojišťoven, čímž naopak původní limit zvedá. „To mi připadá zvláštní, protože každá pojišťovna pracuje s jiným množstvím prostředků a mezi VZP a nejmenší pojišťovnou je rozdíl,“ podivuje se Soňa Marková. Vyzula však nepoměr zdůvodňuje rovným přístupem pro všechny.
Nápad ministra Babiše
K paradoxní situaci pak poslanci došli ve chvíli, kdy se jak Rostislav Vyzula, tak Igor Nykl (ANO) začali podivovat nad paragrafem týkajícím se střetu zájmů ve správních radách pojišťoven. „Po mnoha diskuzích se tato varianta nejeví jako šťastná, protože diskriminuje poslance a senátory, aby nemohli být ve správní radě VZP,“ podotýká Vyzula. „V návrhu jsme si přečetli větu, že členem orgánů se nemůže stát ten, kdo poskytuje zboží a služby pojišťovně. To jsme pochopili tak, že to tím pádem nemůže být lékař. Chceme se zeptat, jak je to myšleno, protože si myslíme, že je správné, aby ve správní radě byl mix lékařů a nelékařů, aby byly zastoupeny názory z celého spektra,“ stěžuje si Igor Nykl.
„Prvním impulsem, který to vyvolal, byla slova ministra financí Babiše, který se velmi rozhořčoval, že pan doktor Zimmermann je členem správní rady VZP a má střet zájmů, neb působí či vlastní zdravotnická zařízení. My jsme v rámci dobrých koaličních vztahů námět akceptovali,“ vysvětluje ministr zdravotnictví. „Pravidla pro střet zájmů platí trvale ve všech zaměstnaneckých pojišťovnách – kdokoliv, kdo má smluvní vztah s pojišťovnou a bere od ní peníze, nesmí být v orgánech. Když budu jako lékař vlastníkem ambulance nebo budu působit ve zdravotnickém zařízení a orgány pojišťovny to budou vědět, těžko se ubrání tomu, aby se ke mně chovaly stejně jako k někomu, kdo ve správní radě není. Rozumím ale postoji a chápu, že budu přehlasován,“ dodává Němeček.
Zestátnit akreditace?
Pozměňovací návrhy a diskutovaná témata se ovšem netýkala pouze pojišťoven. Podle Bohuslava Svobody (ODS) je třeba začít se více zajímat nejen o to, co kolik ve zdravotnictví stojí, ale také jaké jsou výstupové parametry. „Když chci uzavřít dlouhodobou smlouvu, měl bych vědět, jaká je kvalita péče daného poskytovatele a zda si vůbec takovou smlouvu zaslouží. Kvalita péče nemocnic je informace, která je veřejným statkem, měli bychom ji dávat k dispozici a mluvit o žebříčku kvality nemocnic. Zásadně to zprůhledňuje tok peněz ve zdravotnictví a ovlivní možnosti investování prostředků tam, kam nepatří,“ nastiňuje Svoboda.
Jak by se kvalita měla hodnotit, by chtěl řešit také Rostislav Vyzula. „V současnosti si nemocnice dělají kvalitu, jak je napadne. Používají Akreditační komisi, kvalitu sleduje Joint International Commission a dále různé evropské systémy kvality. Nebylo by záhodno kvalitu formou akreditace zestátnit, aby byla jednotná, státem vedená a logická, aby si každý nedělal, co chtěl? Jinak souhlasím, že se do budoucna budou zdravotnická zařízení hodnotit celonárodně podle kvality,“ kvituje Vyzula. „Co se týče akreditačních autorit, ministerstvo uděluje oprávnění k posuzování kvality čtyřem či pěti akreditačním společnostem. Pravidla kvality ve zdravotnických zařízeních jsou ale zatím nepovinné. Máme do budoucna ambici bonifikovat zařízení, která se kvalitě prokazatelně věnují a která dostala od oprávněných autorit certifikát. Většina zdravotnických zařízení ale tímto procesem prošla nebo jím prochází,“ doplňuje náměstek pro zdravotní pojištění Tom Philipp (KDU-ČSL).
Vstup nových technologií a cena léků
Poslanci se v pozměňovacích návrzích věnovali také cenotvorbě a vstupu nových technologií. „Mám spíše technický návrh doplňující věci, které v zákoně chybí, ačkoliv jsou velmi choulostivé a legislativně na tenkém ledě. Snaha byla vnést pravidla hry do vstupu nových technologií a správné cenotvorby konkrétních zdravotních výkonů. Je známo, že přes všechny úpravy máme stále rozsáhlou oblast oborů, které jsou relativně prodělečné, a jiné, které jsou zase lukrativní, což systém deformuje,“ shrnuje Leoš Heger (TOP 09). Se stanovením jasných pravidel souhlasí i předseda výboru. „Není možné, abychom se vyjadřovali stylem „tohle se nám líbí nebo ne“ – narážím na protonovou léčbu, možná i kmenové buňky a další – bude nás čekat například genetické profilování, a to nebude levná záležitost. Je tedy třeba říct, za jakých okolností ho dělat. Pak jsou tu otázky nových léků. Jsme opravdu tak bohatí, že si můžeme dovolit všechny léky registrované v EU? Přitom stále přicházejí nové a nové. To vše souvisí s hodnocením – měli bychom si nastavit pravidla, což je proces na dlouhou dobu, ale je nutný,“ potvrzuje Rostislav Vyzula.
Cenotvorbě se v pozměňovacím návrhu věnoval také Jiří Skalický (TOP 09), který navrhl vyloučit Řecko a Chorvatsko z referenčního koše pro určování maximálních cen léčiv. Důvodem je podle něj nestabilita jejich ekonomiky, časté změny cen léků a obtížné získávání dat o nich či snižování ceny našich léků a tak přispění k reexportu. Podle náměstka Philippa by ale efekt návrhu nebyl velký. „Udělali jsme si první krátkou analýzu a zdá se, že dopady by nebyly nijak zdrcující. Už v tuto chvíli ale lze extrémně nízkou či vysokou cenu z koše vyloučit. Domnívám se proto, že by k dopadu navýšení prostředků ze zdravotního pojištění nedošlo,“ zdůvodňuje Philipp.
Cen léků se týká i Hovorkův návrh, který usiluje o zachování současné tříleté lhůty pro hloubkovou revizi léků. Navrhovatelé novely totiž tuto dobu prodloužili na pět let s tím, že se tak lékovému ústavu uvolní ruce pro cenově významnější zkrácené revize. Mezi dalšími návrhy, s nimiž poslanci přišli, patří Hovorkovo zkrácení termínů dohodovacího řízení před tvorbou úhradové vyhlášky na 30. červen, dále převedení pravomocí ohledně DRG z Národního referenčního centra na ÚZIS (navrhuje Vít Kaňkovský, KDU-ČSL) a hrazení očkování proti pneumokokům všem seniorům nad 65 let (předkládá Jana Hnyková, Úsvit).
Michaela Koubová
