Moderní doba, a zvláště pak doba covidová, vystavuje duševní zdraví velkému tlaku. I když je většina dětí velmi flexibilní a s nároky se vyrovnává snáze než leckterý dospělý, u těch rizikových vede těžké období často ke zhoršení stavu, což bude v brzké době s velkou pravděpodobností znamenat nátlak na služby, které o duševní zdraví dětí pečují. Bohužel je ale faktem, že v České republice se odborníků na tuto oblast nedostává – a začíná to už vymírajícími dětskými praktiky, kteří děti s problémy zachytávají. Málo je i dětských klinických psychologů a vůbec nejhorší je to s pedopsychiatry, jejichž počty jsou tristní. Vypomoci zejména s lehčími problémy mohou například kliničtí psychologové bez atestace v dětské klinické psychologii a další odborníci, problém však je, že zorientovat se v tom, kdo má na co vyhovující kvalifikaci, je pro laika skoro nadlidský výkon. Klíčem může být spolupráce a provázanost jednotlivých složek, ta však systémově nefunguje. Problematice se věnovalo sympozium, které Zdravotnický deník uspořádal spolu se Zdravotní pojišťovnou Ministerstva vnitra ČR on-line formou 24. února.
S tím, jak se začne rozvolňovat epidemiologická situace, lze očekávat, že u některých dětí vyplují na světlo psychické problémy exacerbované během lockdownu. Špatnou zprávou je, že ani za standardních okolností mnohdy nemají praktičtí dětští lékaři malé pacienty s duševními potížemi kam posílat.
„Problém je dostupnost péče. Pokud nemáme dostupného dětského psychiatra nebo psychologa, vypomáhají nám alespoň školská zařízení, takže to řešíme prostřednictvím pedagogicko-psychologických poraden, kde nějakou pomoc rodiny dostanou. Je to ale škoda, potřebovali bychom odborníků více,“ konstatuje předsedkyně Sdružení praktických dětských lékařů Ilona Hülleová.
Je nutno připomenout, že i sami dětští praktici, kterých je dnes kolem dvou tisíc, mají problém – jde o vůbec nejstarší odbornost (s věkovým mediánem 57 let, přičemž skoro polovině lékařů je nad 60 let) a mnohé praxe nemá kdo převzít. Změny ve vzdělávání, které začaly platit v roce 2017, situaci nijak nepomohly, naopak krizi prohlubují. Zatímco před sloučením praktických dětských lékařů a nemocničních pediatrů do jedné odbornosti vychovali dětští praktici ročně kolem 60 nových lékařů, po změně zájem klesl a obor teď není schopen sebeobnovy. Nadějí by podle Ilony Hülleové mohla být navrhovaná úprava náplně oboru, kdy by po společném kmeni ti, kdo míří do terénu, měli více praxe v primární péči.
Ještě horší je to s dostupností specializované péče klinických dětských psychologů a zejména dětských psychiatrů. „Ani není problém dostat se ke smlouvě se zdravotní pojišťovnou, jako je problém množství odborníků a adeptů, kteří by se vůbec ucházeli o to, aby působili třeba jako dětští psychiatři – těch je zoufale málo, a pokud jsou, chtějí se etablovat ve velkých městech. Více než 20 procent smluvních poskytovatelů v odbornosti dětské psychiatrie máme v Praze, a co se týče ostatních krajů, jde o jednotky a čekací doby jsou hrozné. Často pak pacient může skončit v nemocnici nebo se to složitě řeší přes jiné odbornosti,“ popisuje ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Zdeňka Salcman Kučerová.
Jak přitom poukazuje docentka Martina Zvěřová z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, v roce 2019 jsme měli v Česku 142 poskytovatelů ambulantní pedopsychiatrické péče, kteří zvládli ošetřit skoro 60 tisíc dětí. Během posledního desetiletí lze sledovat úbytek těchto lékařů a zájem o obor navíc není nijak velký. „Z průzkumu vyplývá, že jen 1,3 procenta mediků má zájem stát se dětskými pedopsychiatry. Asi to pořád souvisí se stigmatizací i mezi našimi kolegy,“ poukazuje Martina Zvěřová.
Matení profesí
Podle Zdeňky Salcman Kučerové by tak vzhledem k nedostatku odborníků bylo na místě, kdyby pojišťovna měla k dispozici databázi potenciálních poskytovatelů zdravotních služeb v oboru klinická psychologie a klinická logopedie, kteří by měli potřebnou erudici a bylo možno se na ně eventuálně obracet.
Kliničtí psychologové se totiž perou s tím, že na jejich poli působí i osoby bez náležitého vzdělání. „Dochází k jistému matení profesí v oblasti psychologie. Kdybychom si zadali do webového vyhledávače, že hledáme dětského psychologa, můžeme narazit na rozličné typy služeb. Na jednom konci jsou takové, které se za psychologické pouze vydávají, svou péči prohlašují za psychologickou a snad se pro to cítí povolanými, ale to je jejich jediná kvalifikace. Oporu pro tyto činnosti najdeme v živnostenském zákoně, protože poradenská a konzultační činnost je volná živnost, což umožňuje reklamu sebe sama na internetu, vizitkách a podobně. Dále můžeme najít služby, které jsou opravdu psychologické a jsou poskytovány absolventy oboru psychologie na jakékoliv vysoké škole. Tito kolegové nezpochybnitelně psychology jsou, ale měli bychom vědět, že ne všechny vysoké školy, kde se psychologie studuje, připravují pro zdravotnickou profesi – je nutná akreditace vysoké školy. Tyto služby mají oporu v zákoně na základě vázané živnosti, kdy stačí diplom,“ vysvětluje dětská klinická psycholožka v Psychiatrické nemocnici Dobřany a členka Odborné rady Asociace klinických psychologů ČR Karolína Malá.
Tento problém z části trápí i klinické logopedy. I to jsou zdravotníci, kteří po absolvovaní vysoké školy procházejí ještě akreditačním kvalifikačním kurzem dvousemestrálně probíhajícím při 1. LF UK, a dále je tu tříleté specializační vzdělávání při subkatedře foniatrie, pedaudiologie a klinické logopedie, ukončené atestací (celkem tak studium trvá devět let).
„U nás se také pereme se školáky, kteří nejsou zdravotníci, nemají to správné vzdělání a nedělají oboru čest. Snažíme se to vyřešit legislativní cestou. Máme také problém s některými živnostmi, nám se ale podařilo dosáhnout toho, že v živnostenském zákoně už žádné slovo o logopedii není. Pokud tedy někdo chce dělat něco takového, musí se schovat za poradenskou službu,“ podotýká předsedkyně Asociace klinických logopedů ČR Irena Cudlínová. Podle ní je sice klinických logopedů dostatek, péče ale není po republice rozprostřena rovnoměrně.
Pokud se vrátíme k vystudovaným psychologům, ti mohou mít registraci s živností psychologického poradenství a diagnostiky a mohou se starat například o osobnostní rozvoj dětí, poskytování výchovného poradenství, terénní práce, řešení rodinných a vztahových problémů či profesního poradenství. O stupeň výše jsou kliničtí psychologové, což je už zdravotnická profese, která předpokládá atestaci z klinické psychologie po pětiletém vzdělávání. Zároveň je povinnost, aby klinický psycholog pracoval ve zdravotnickém zařízení (psycholog před atestací pracující ve zdravotnictví se dle zákona nazývá psycholog ve zdravotnictví). Klinický psycholog pak poskytuje zdravotnické služby na základě podnikání dle zvláštních předpisů. Dětská klinická psychologie je nástavbovou atestací navazující na klinickou psychologii (podobně je nástavbou psychoterapie). Tyto profese již neřeší jen problematiku duševního zdraví, ale i problematiku identifikovaných duševních poruch.
Pojišťovny s odbornými společnostmi by měly nastavit pravidla
Jak od sebe tyto profese poznat? „Je velké neštěstí, že je umožněno různým až parapsychologickým profesím se za psychology považovat. Naši odbornou společnost to velice trápí, protože ne každému pacientovi se pak dostane kvalifikované nebo specializované péče šité na míru tak, jak by potřeboval. Když je péče zdravotního rázu a jde o duševní poruchy, je jednou z nejdůležitějších záležitostí to, aby si rodič ohlídal, zda si jde do ambulance pro péči zdravotní a zda jsou dveře, do kterých vchází, zdravotnickým zařízením. Každé zdravotnické zařízení přitom musí být povinně identifikováno. Jde-li o zdravotnické zařízení, je jistota, že tam bude pracovat alespoň psycholog ve zdravotnictví. Pochopitelně bychom byli nejraději, aby se zdravotní péče o dětské pacienty odehrávala v rukách dětských klinických psychologů, ale poctivě je třeba říci, že je jich velice málo a péči nejsme schopni pokrýt. Na druhou stranu nelze upřít klinickým psychologům, že i oni jsou oprávněni pracovat s dětmi s psychickými poruchami. Měli by se ale věnovat péči, která není tak náročná – ve vysoce náročných případech, jako jsou děti s poruchou autistického spektra, děti s kombinovanými vadami, děti s psychotickými poruchami či smyslovými vadami, jde o péči, kterou by měl dělat dětský klinický psycholog,“ poukazuje Karolína Malá.
Podle ní je tak na místě dodat těm, kdo o atestaci z dětské klinické psychologie uvažují, entuziasmus, zároveň jim ale také ze strany nemocnic vytvořit podmínky. „Jsme v pitoreskní situaci, kdy až na výjimky platí, že čím vyšší pracoviště, tím méně dětských klinických psychologů,“ dodává doktorka Malá.
Dozvědět se ovšem, jaké atestace daný odborník má, znamená jedině zkontrolovat si vyvěšené diplomy nebo se ho přímo dotázat. Dnes totiž neexistuje žádný registr, kde by si veřejnost mohla ověřit, jakou kvalifikaci kdo má.
Rozlišování odborností pochopitelně souvisí s tím, zda je péče hrazena pojišťovnou. „Je nutno definovat, kdy jde a kdy už nejde o zdravotní službu, a také jaká má mít zdravotní služba pravidla pro úhradu – kdy je možno si úhradu nárokovat ze standardního systému veřejného zdravotního pojištění a kdy by se mělo jednat o službu nehrazenou. Zde je pak zase otázka, zda sem má vstupovat příspěvek z fondu prevence. Role zdravotních pojišťoven na poli duševního zdraví je zásadní, dlužno ale říci, že ne vždy jsou klinická psychologie a klinická logopedie či psychiatrie odbornosti, kterým se dostává na půdě zdravotních pojišťoven sluchu. Už několik let probíhá reforma psychiatrické péče a řeší se i téma dětské psychiatrie, téma psychologie a logopedie je ale stále v očích některých úředníků pojišťoven, ovšem i státní a veřejné správy věc, kdy mají pochybnosti o tom, zda to má být hrazená zdravotní služba. Možná k tomu přispívá i fakt, že tu existuje řada osob nabízejících nejrůznější služby a i pro odbornou veřejnost může být obtížné se v problematice orientovat,“ poukazuje Zdeňka Salcman Kučerová.
Sama by proto velmi uvítala úzkou spolupráci s asociacemi klinických psychologů a klinických logopedů tak, aby společně s pojišťovnou nastavily podmínky vstupu poskytovatelů do sítě smluvních partnerů. Zároveň by měly být nastaveny parametry, které budou garantovat kvalitu péče. V současnosti má přitom Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 128 smluvních poskytovatelů dětské psychiatrie, 554 klinických psychologů a 358 klinických logopedů.
Neprovázaný systém
Jak už ale bylo nastíněno výše, působí u nás i další odborníci, kteří by mohli v náročném období, které nás čeká, vypomoci. V tomto smyslu také zazněl apel Rady vlády pro duševní zdraví, která přišla s požadavkem na zvýšení dostupnosti psychoterapie.
„Jsme připraveni z fondu prevence přispívat na zdravotní služby poskytované plnohodnotnými, kvalifikovanými zdravotníky, které nejsou hrazené. Pokud se ukáže důvod, že je tu poptávka a potřeba podpořit i nějaké služby, které jsou na pomezí standardních zdravotních služeb, je to k diskuzi. Pojišťovna v tomto potřebuje pomoc odborné veřejnosti, aby se zorientovala a uměla reagovat na tlaky, které přicházejí z rady vlády a ministerstva zdravotnictví, ale ne vždy jsou zadání srozumitelná,“ konstatuje Zdeňka Salcman Kučerová.
ZP MV ČR už ve spolupráci s Asociací klinické psychologie ČR a Asociací klinických logopedů ČR připravila nový program „Podpora duševního zdraví“, v jehož rámci zavádí příspěvek 500 Kč pro dospělé a 1500 Kč pro děti (případně navíc 1000 Kč jako postoupený příspěvek obou rodičů). Příspěvek v rámci klinické psychologie je možno čerpat na kurzy pro děti s ADHD a podobně, dyslektické nácviky, prevenci neurotizace, skupinovou formu nácviku asertivního chování či relaxačních dovedností jako prevenci stresu nebo na psychosomatickou konzultaci a nebo párové konzultace pro dospělé. ZPMVČR přispívá také na prevence poruch kognitivních funkcí a paměti – vyšetření za účelem zjištění poruch paměti nebo kognitivních funkcí, cílené psychiatrické/psychologické vyšetření dotazníky – MMSE, AKT, MoCA (dospělí do 65 let).
V rámci klinické logopedie pak jde o diagnostiku přetrvávajících primárních reflexů, poruch senzorické integrace a provádění neurovývojové stimulace s cílem včasného záchytu a předcházení prohlubování symptomatiky neurovývojových poruch (např. včasný záchyt poruch polykání či obtíží s krmením), screening neurovývojových poruch řeči, jazyka a komunikace u dětí (od 18 měsíců věku) a návrh dalšího diagnostického a terapeutického postupu v případě pozitivního výsledku screeningu. Dále pak na konzultace ohledně stimulačního tréninku zaměřeného na zvyšování kognitivně-lingvistické rezervy (z důvodu subjektivních obtíží, které nebyly objektivizovány testováním nebo v případě potřeby před výkonem – zkouškou apod.) u dospělých klientů od 55 let, screenignového vyšetření kognitivně- komunikačních poruch u dospělých a nebo konzultace ohledně podpůrných programů či aplikací vhodných k tréninku řečových, jazykových a kognitivnělingvistických funkcí (Mentio, Mentem, Brain Jogging, aplikace na tablety…) u dospělých klientů.
I když zde ale bude podpora využívání služeb ze strany zdravotních pojišťoven, bohužel není síť na systémové úrovni propojena. „Systém je zcela neprovázaný. Spolupracuji s poradenským systémem v Porubě, se základními i mateřskými školami, a je vidět, jak zůstává osamocený – jiný druh informací běží ve školách a zcela jiný ve zdravotnictví. Ukazuje se i v kontextu sociálních služeb, že systém poradenství a klinického fungování je pro lidi velmi daleko. Systém pedagogicko-psychologických poraden a speciálních pedagogických center funguje odděleně a není schopen vytvářet podporu pro děti ve škole. Systém tak má v sobě hrozně moc lidí, kteří by rádi pomáhali, ale chybí jim instrukce, metodické vedení a podpora,“ dodává k tomu klinický psycholog a psychoterapeut z Ambulance klinické psychologie v Ostravě – Porubě Petr Nilius s tím, že poradenský systém by měl být přímo na školách a klinická péče by měla být blíže lidem.
Odborníci účastnící se sympozia se přitom shodují na tom, že zásadní je provázanost a spolupráce jednotlivých složek systému. „Pomoc dětem zefektivníme, když se nám naše kroky podaří zkoordinovat, pokud budeme účinně spolupracovat a budeme vědět, kde koho najdeme, na koho se obracet, budeme si předávat informace a jednat operativně. Nejpodstatnější je, aby nám děti nerotovaly systémem,“ uzavírá Karolína Malá.
Michaela Koubová
