Hollywoodská hvězda a sexsymbol současnosti dobrovolně zvolila chirurgickou kastraci, než by riskovala, že ji zabije rakovina. Přesto krok, který ji pravděpodobně zachránil život, vyvolává kontroverze. Prý zbytečně podléhá strachu z rakoviny a hlavně se zbavuje své ženské podstaty. Podobně nesmyslné názory ale ovlivňují i české pacientky, které stejně jako hollywoodská hvězda nesou vrozenou genetickou mutaci v genu BRCA1, případně BRCA2. Těm bohužel ani moderní medicína nedokáže nabídnout jiný způsob jak zabránit vzniku karcinomů ovarií než jejich odstranění, a právě to hraje do karet nejrůznějším esoterickým teoriím. Ty pak vedou k poklesu důvěry v medicínu založenou na důkazech, což následně snižuje šance pacientek na vyléčení.
„Preventivní kastrace je brutální poškozující výkon, u kterého si nejsem jistá, že je úplně adekvátní. Jednoznačně ale nemohu říci, že je to úplně zbytečné,“ řekla portálu Aktuálně.cž Helena Máslová, která sama sebe považuje za psychogynekoložku a hlasitě vystupuje proti hormonální antikoncepci i metodám asistované reprodukce a dalším „nepřirozeným“ zásahům do ženského těla. Podle ní má odstranění vaječníků spíš psychologický účinek než skutečnou ochranu před vznikem rakoviny. Nemluvě o údajně narůstající „karcinofobii“ ve společnosti. „Provádění těchto kastrací souvisí s androgynním trendem společnosti. Stačí se podívat na módu, která je maskulinní a preferuje ženy s chlapeckými postavami, taková ochota provádět ženám kastrace je historicky nevídaná. Nikdy nebylo tolik žen kastrováno jako dnes,“ tvrdí lékařka patřící mezi zastánce „přirozených léčebných metod“, jako je například homeopatie, kineziologie nebo terapie barvami a krystaly.
Nejde jen o prsa a vaječníky
Rozhodnutí Angeliny Jolie, matky tří vlastních a tří adoptovaných dětí, podstoupit odstranění vaječníků nepřišlo náhle, ale dva roky poté, co absolvovala odejmutí prsních žláz, čímž tehdy způsobila celosvětový poprask. Důvodem pro obě operace bylo, že je nositelkou genetické mutace BRCA1, který výrazně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje rakoviny prsou i vaječníků. V její rodině tři ženy zemřely na rakovinu, včetně její matky, která se dožila pouze 56 let. „Říkala jsem si, že musím zůstat klidná a silná a že nemám důvod domnívat se, že nebudu žít, neuvidím vyrůstat své děti a nepoznám svá vnoučata,” zdůvodnila nyní své rozhodnutí. Operace pro ni znamená nutnost nastoupit hormonální substituční léčbu, aby se u ní utlumily příznaky menopauzy vyvolané chirurgickou kastrací, a také fakt, že již přirozeně neotěhotní. I to ale pro ženy se stejnou genetickou mutací stále znamená zvolit menší zlo. Pravděpodobnost, že žena s mutací BRCA1 během života onemocní rakovinou prsu je 85 %, u rakoviny vaječníků to je 60 %. Ženy s mutací BRCA2 je riziko rozvoje karcinomu prsu 85% a u karcinomu vaječníků 20 %. Pro srovnání pravděpodobnost onemocnění u žen, které mutaci nenesou, je v případě rakoviny vaječníků pouze 1,8 % a u zhoubných nádorů prsu zhruba 10 %.
Mnohonásobně vyšší pravděpodobnost rozvoje nádorového onemocnění je ale „jen“ jeden z problémů, který nositelky mutace mají. „Hlavní nebezpečí rakoviny vaječníků je v nemožnosti časné detekce. Tři čtvrtiny nádorů nacházíme v pozdních stádiích, kdy vyléčení prakticky není možné. Onemocní-li žena rakovinou vaječníků, pak má velmi vysoké riziko, že na tuto nemoc také zemře,“ upozorňuje docent Michal Zikán z Onkogynekologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Pro rakovinu prsou pak u žen s touto mutací platí, že se vyskytuje v mladším věku, je agresivnější a může hůře reagovat na léčbu, což opět snižuje šance na přežití. „Riziko vniku karcinomu prsu je enormní a řádově se liší od rizika běžné populace, proto je rozumné uvažovat o preventivních opatřeních. Subkutánní ablace prsu, tedy odstranění prsní žlázy s ponecháním kůže, svalu i bradavky, sníží riziko karcinomu prsu asi o 90 až 95 %,“ vysvětluje docentka Petra Tesařová z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN.
Prsa a vaječníky bohužel nejsou jediné části těla ohrožené rakovinovým bujením, takže ani jejich odstranění neznamená, že už nehrozí žádné nebezpečí. „Mutace genu BRCA1 způsobuje také zvýšení rizika pro další nádory, nosiči mají 4x vyšší riziko nádorů tlustého střeva až 3x vyšší riziko karcinomu prostaty u mužů. BRCA2 mutace je zase zodpovědná za pětinásobné riziko vzniku karcinomu žlučových cest a 3,5x vyšší riziko karcinomu slinivky břišní a 2,5x vyšší riziko zhoubných nádorů žaludku a melanomu,“ popisuje onkoložka. Ani odstranění prsou a vaječníků tak ještě neznamená, že je nositelka mutace zcela v bezpečí před závažnou diagnózou. Mutace se navíc netýká pouze žen, ale i mužů. Těm pak kromě uvedených nádorů častěji hrozí také rakovina prostaty a také prsu. Právě toto onkologické onemocnění bývá nesprávně vnímané jako rakovina ohrožující pouze ženy, přitom se může vyskytnout i u mužů. „Geny BRCA1 a BRCA2 jsou součástí komplexů podílejících se na opravě DNA při poškození. Pokud nefungují správně, vede to k hromadění mutačních změn v buňce, což může vyústit v její zvrhnutí v nádorovou buňku,“ vysvětluje podstatu nebezpečné mutace Monika Koudová, primářka Oddělení klinické genetiky ve společnosti GHC Genetics. V české populaci si zhruba 1 člověk z 800 osob nese mutaci BRCA genu, což pro něj znamená celou řadu rizik stejně jako pro Angelinu Jolie.
Vaječníky se berou i v Česku
Radikální zákroky, které podstoupila herečka pravidelně se objevující v žebříčcích nejkrásnějších žen planety, nejsou ničím neobvyklým ani v Česku. „Preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů, eventuálně i dělohy, je na současné úrovni poznání, které dokáže vzniku nádoru prakticky zabránit. Všem ženám s prokázanou mutací v genu BRCA1 nebo BRCA2 je v České republice tento zákrok nabízen,“ popisuje běžnou praxi onkogynekolog. Odstranění vaječníků a vejcovodů riziko onemocnění výrazně sníží, i když ne úplně. Nádor může vyrůst z pobřišnice, kterou technicky není možné odstranit. „Zbytkové riziko se však bude pohybovat okolo 4 %, při odstranění dělohy mezi 0,5-1 %,“ dodává docent Zikán. Preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů je ženám nabízené tehdy, když riziko vzniku karcinomu začíná stoupat, což je mezi 35. až 40. rokem života. „Neznamená to, že nelze operaci provést kdykoliv později, každý rok však znamená navýšení rizika,“ upozorňuje onkogynekolog. Angelině Jolie je 39 let. Preventivní odstranění vaječníků také snižuje riziko vzniku karcinomu prsu o polovinu.
Stále ale jde o zákrok, který má na zdraví ženy značný vliv a to nejen pozitivní. Odstranění vaječníků znamená u mladých žen předčasnou menopauzu. Ta s sebou nese viditelné příznaky, jako jsou návaly horka, pocení, změny nálady nebo poruchy spánku, které jsou spíš obtěžující než nebezpečné. Vedle toho ale dochází i ke změnám, které nejsou na první pohled patrné a to osteoporóze, změně hladiny krevních tuků a nárůstu rizika kardiovaskulárních onemocnění. „Těmto ženám však můžeme podávat do věku předpokládané přirozené menopauzy, zhruba do 50 až 55 let hormony k potlačení menopauzálních příznaků, aniž bychom ovlivnili jejich riziko vzniku karcinomu prsu,“ přibližuje docent Zikán. Ženy po odstranění vaječníků jsou pak nadále sledovány právě s ohledem na skryté důsledky menopauzy a také možné nádorové bujení v dalších částech těla, které způsobuje právě jejich genetická mutace.
Podrobné zdravotní prohlídky se tak týkají všech osob, tedy nejen žen, ale i mužů, u kterých byla genetická mutace BRCA1 nebo BRCA2 prokázána. „Součástí péče o dosud zdravé nosiče, je intenzivní sekundární prevence s cílem diagnostikovat nádor v raném, vyléčitelném, stádiu,“ vysvětluje docentka Tesařová. Pro ženy platí doporučení na samovyšetření prsou jednou měsíčně a klinické vyšetření, které obsahuje také sonografii prsou a vaginální ultrazvuk, včetně vyšetření orgánů dutiny břišní a okolí velkých cév, jednou za 6 až 12 měsíců. Ve stejném intervalu by měla být vyšetřována na nádorové markery. Od 30. roku života by žena měla absolvovat mamografické vyšetření prsou jednou ročně. Samovyšetření prsou by měli provádět i muži jednou za tři měsíce. Po 45. roce se pak preventivní vyšetření zaměřují na možný vznik karcinomu prostaty. Těmto mužům jsou určeny vyšetření nádorových markerů a také UTZ břicha. Jednou ročně by pak muži i ženy s genetickou mutací měli absolvovat kontrolu na dermatologii s ohledem na možný vznik nádorů kůže. Po 45. narozeninách pak také měli projít testem na okultní krvácení do trávicího traktu jednou za rok a jednou za tři roky se objednat na kolonoskopické vyšetření konečníku a tlustého střeva.
Kdo je v ohrožení? Každý 800. obyvatel Česka
Přítomnost mutace BRCA1 nebo BRCA2 sama o sobě ještě neznamená, že člověk nutně musí onemocnět. Riziko onemocnění je ale u něj výrazně vyšší, a proto je důležité, aby o své mutaci věděl. Jistotu, zda je genetická mutace přítomná či nikoliv, dá genetické vyšetření. „V případě sporadického výskytu karcinom prsu nebo vaječníku v rodině je genetické vyšetření doporučeno, např. pokud jde o diagnózu u mladé ženy do čtyřiceti let věku nebo se jedná o oboustranný nádor, případně pokud žena prodělala oba tyto nádory či ještě další nádory. Vyšetření je doporučeno také u každého muže s karcinomem prsu,“ popisuje genetička Monika Koudová. Za těchto podmínek je vyšetření plně hrazené zdravotními pojišťovnami. V Česku nese některou z těchto mutací každý 800. obyvatel a pravděpodobnost, že se mutace přenese do další generace, je 50 %.
Genetické vyšetření má smysl také tehdy, pokud se nádor prsu nebo vaječníků objevil u přímých příbuzných, například matka- dcera, nebo pokud se vyskytují další nádory opakovaně a to zejména v mladším věku. Genetické testy těmto lidem hradí pojišťovny. „Klinický genetik provede podrobný rozbor zaměřený na výskyt nádorových onemocnění až čtyř generací rodiny. Tyto informace mu pak umožní rozhodnout, zda a o jaké dědičné nádorové onemocnění by se mohlo jednat a dle toho je také cílena genetická analýza,“ přibližuje genetička. Karcinom prsu může být spojen i s jinými dědičnými nádorovými syndromy, a pak se musí vyšetřit jiné geny, proto je tak důležité upřesnění všech informací během genetické konzultace. Vyšetření začíná u člověka, který prodělal nádorové onemocnění, a pokud je u něho mutace BRCA1 nebo BRCA2 prokázána, pak ji můžeme vyšetřit u pokrevních příbuzných a jim pak podle výsledku nabídnout odpovídající systém preventivních kontrol. Rodiny, u kterých je prokázána mutace, jsou pak sledovány v Onkologických centrech, např. ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze nebo v Masarykově onkologickém ústavu v Brně.
Genetické vyšetření genů BRCA1 a BRCA2 může absolvovat kdokoliv starší 18 let a to bez ohledu na to, zda se rakovina v jeho rodině vyskytla. Testy si ale musí zaplatit ze svého. „Provádíme vyšetření celé kódující sekvence, tzv. BRCA1,2 komplet, za 25 000 Kč korun nebo vyšetření omezenějšího rozsahu, kde se zaměřujeme na populačně časté mutace těchto genů, tzv. BRCA1,2 screen za 1190Kč,“ doplňuje MUDr. -Koudová.
Žena bez vaječníků je pořád žena
Rozhodnutí Angeliny Jolie absolvovat obě operace a hlavně zveřejnit svůj zdravotní stav má obrovský význam a to nejen pro pacientky s rakovinou. „Hollywoodská hvězda, která je považována za sexsymbol současnosti, ukazuje svým příběhem, že ženství není vázané na to, zda žena má či nemá vaječníky, nebo svá „přírodní“ prsa,“ vysvětluje psychoterapeutka Jana Březinová, která vede soukromou praxi v Praze. Podle ní mívá větší dopad na psychiku žen odstranění prsou, už jen proto, že prsa jsou na první pohled vidět. „Pro každou ženu je takovýto zákrok obrovskou zátěží, kdy přichází na přetřes ženství a pojetí sama sebe. Reakce mohou být různé, od postoje já to zvládnu, hlavní je, abych byla zdravá, přes depresi a rozpad vztahů s okolím,“ upozorňuje Březinová. Společnost považuje dokonalost a to i fyzickou za samozřejmost, a pokud ženě „část chybí“, může si připadat jako méněcenná. „Může přijít deziluze v chápání sebe sama. Podle mých zkušeností s prací s onkologickými pacientkami ale paradoxně až otázka operace vede k tomu, že si začínají definovat své vlastní ženství,“ dodává psychoterapeutka
Mediální pozornost, která je Angelině Jolie věnovaná, navíc může zásadně ovlivnit i chování dosud zdravých žen. V roce 2013, když herečka zveřejnila, že si nechala odstranit prsní tkáň, VZP spustila program bezplatného preventivního vyšetření prsou pro všechny ženy. Během pouhého půl roku jej absolvovalo téměř 27 tisíc žen. „Impulsů k prevenci a ke zvyšování povědomí o karcinomu prsu není nikdy dost,“ říká Veronika Bartošová, manažerka projektu pro pacientky a jejich blízké Nejsi na to sama. V rámci tohoto projektu vznikají i rozhovory s lékaři z Komplexních onkologických center v Česku. „Zajímali jsme se také o to, jak čeští onkologové staví k takto radikálním zásahům u žen s dědičnou zátěží. Dozvěděli jsme se, že pro média je sice pikantním soustem hlavně odoperování prsů a to zvláště u ženy, která je pokládána za soudobý ideál krásy. Ze zdravotního hlediska ale podstatně větší roli hraje odstranění vaječníků, které jsou mnohem hůře sledovatelné,“ dodává. Už jen to, že ženy samy začnou přemýšlet nad rizikem rozvoje tohoto onemocnění, má obrovský význam. Může je to přesvědčit k tomu, aby pravidelně absolvovaly preventivní gynekologické prohlídky u svého lékaře.
Ludmila Hamplová
