Senioři jsou ohroženi počtem i skladbou léků, které užívají. Kritickou hranicí je pět různých druhů léků užívaných současně. Každý takový senior s vyšším počtem léčivých přípravků by měl být pravidelně kontrolován lékařem a jejich seznam by měl být minimálně každého půl roku přehodnocován. Zvlášť ohroženi jsou staří lidé, kteří žijí v domovech pro seniory, tedy v zařízeních sociální péče. Jejich zdravotní stav bývá natolik vážný, že jsou zcela závislí na pomoci, ale i rozhodování, personálů domovů. Jsou zranitelní, bezbranní. Ale byli umístěni do zařízení sociální a nikoliv zdravotní péče. To svým způsobem komplikuje dostupnost zdravotní péče, včetně racionální farmakoterapie. Pomoci těmto seniorům – a také pracovníkům domovů a jejich smluvním lékařům – se pokusí pilotní projekt, který je prvním počinem nové neziskové organizace Ústavu lékového průvodce. Klíčovou roli v projektu má zapojení klinických farmaceutů do multidisciplinárního konzultačního týmu.
Počet seniorů, kteří se dožívají vyššího věku a žijí déle ve stáří i v nemoci, bude narůstat. Například v Anglii má mezi lety 2000-2020 vzrůst počet 90-letých dvojnásobně. Podle britských údajů téměř 80 procent lidí starších 65 let užívá léky, téměř 40 procent z nich užívá pět a více léků najednou a 90 procent si kupuje volně prodejné (tzv. OTC) léky. Lidé nad 65 let spotřebují více než třetinu všech předepsaných léků a 40 procent OTC.
Český senior: Osm léků naráz
V odborné literatuře jsou pouze ojediněle publikovány kvalifikované odhady o průměrném počtu léků, které užívají čeští senioři. Respektovaná odbornice v oblasti sociální farmacie PharmDr. Lenka Práznovcová s kolegy před zhruba deseti lety uváděla, že senior v ambulantní péči užívá průměrně 4 až 6 léků, hospitalizovaný pak 5 až 8 léků. Nutno k tomu ovšem ještě připočíst přípravky, které si lidé kupují sami, jeden brněnský průzkum v roce 2006 spočítal, že si senioři „přikoupí“ v průměru další dva volně prodejné přípravky (OTC léky, obvykle proti bolesti, zácpě, nachlazení, revma, vitaminy. Kromě toho samozřejmě různé doplňky stravy). Celkem tedy vychází, že staří lidé, pokud jsou doma, užívají v průměru až 8 léků. Další z farmaceutických expertů, jejichž slovo má v oboru váhu, PharmDr. Josef Suchopár, ředitel firmy Infopharm, už v roce 2007 v Hospodářských novinách uvedl, že v Česku užívají senioři nad 65 let dlouhodobě v průměru devět různých léků.
Vedle těchto průměrných údajů, však také existují zprávy, pocházející zejména z dat zdravotních pojišťoven, o téměř zločinných extrémech. Nejsou až tak vzácnou výjimkou případy, kdy jeden pacient užívá i přes dvacet druhů léků najednou, nebo přes 190 druhů léků ročně (!). Ty však ponechme kontrolní pravomoci pojišťoven a zaměřme se na běžného pacienta.
Interakce a nežádoucí účinky
Čím více léků je v organismu, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku tzv. interakcí, tedy situací, kdy účinné látky přípravku spolu přijdou do vzájemného kontaktu, jehož výsledkem je změna síly, či průběhu jejich původního účinku. Dalším důsledkem pak může být zesílení nežádoucích účinků, tj. těch účinků, které si nepřejeme, ale které provázejí každý skutečně účinný lék. Podle gerontoložky prof. Evy Topinkové počet užívaných léků zvyšuje exponenciálně pravděpodobnost nežádoucích lékových reakcí, v případě osmi a více léků pravděpodobnost výskytu dosahuje téměř 100 procent! Interakce a nežádoucí účinky pak obzvláště ohrožují seniory i proto, že stáří je spojeno s biologickými změnami, jako je menší objem vody v organismu a snížená výkonnost eliminačních orgánů – tedy jater a ledvin. Účinná látka léku se tedy bude chovat v těle seniora jinak, než u zbytku populace, zjednodušeně lze říci, že bude nebezpečnější a je proto nutné velmi pečlivě volit dávkování. Přitom staří lidé jsou tzv. polymorbidní, čili trpí několika nemocemi najednou. Vzniká tak paradox: na jedné straně potřeba užívat více léků a na druhé straně vyšší a četnější rizika, která přinášejí.
Britové odhadují, že 35 procent seniorů má zkušenost s nežádoucími účinky léků a přitom polovině těchto událostí lze předejít. Studie v devadesátých letech minulého století ukázala, že pětina hospitalizací seniorů byla způsobena neodpovídající farmakoterapií. Britská čísla přepočítali ve VZP na české poměry (v roce 2008 L. Dvořáček, publikováno v Klinické Farmakologii) a došli k závěru, že je u nás ročně hospitalizováno 40 tisíc lidí z důvodu nežádoucích účinků léků a 890 na tyto účinky zemře. Většinu těchto případu samozřejmě tvoří senioři.
Doma, v nemocnici a v „zařízení“…
Pokud staří lidé žijí ve své domácnosti, jsou schopni o sobě samostatně rozhodovat a navštěvují svého lékaře, je tu předpoklad, že jejich farmakoterapie bude nastavena optimálně. Je to předpoklad teoretický, významně jej ovlivňuje konkrétní reálná dostupnost péče (i mobilita seniora) a komunikace lékaře s pacientem, která často vázne. Přitom z rozhovoru se může lékař dozvědět, zda lék seniorovi působí nějaké vedlejší nepříznivé reakce, zda užívá ještě jiné léky, které by mohly s ostatními interagovat apod. Samozřejmě nezbytným předpokladem je i znalost léků ze strany lékaře a tam, kde si s ní nevystačí, jeho ochota a snaha poradit se s lékárníkem.
Jestliže je senior hospitalizován, lze předpokládat, že je jeho farmakoterapie hlídána pečlivě. V některých nemocnicích dokonce působí kliničtí farmaceuti, kteří jsou součástí týmu, spolu s lékaři chodí na vizity a sledují hladiny léku, jeho snášenlivost, působení s dalšími přípravky, dávky v závislosti na stavu pacienta atd.
Stále větší skupina nemocných seniorů se však dostává do zdravotnických zařízení dlouhodobé péče, nebo do zařízení sociální péče, přičemž rozdíly mezi oběma typy zařízení se stírají. Zdravotní stav „populace“ klientů domovů pro seniory se za posledních deset let zhoršil. Přibývá ležících, na pomoci druhých zcela závislých starých lidí, kteří potřebují stále více zdravotní péče. Jsou ale primárně klienty sociálního systému. Seniorské domovy – protože nejsou zdravotnickými zařízeními – nemají vlastní lékaře a musejí svým klientům shánět praktického lékaře, který je ochoten se o ně postarat. Nejeden takový praktik si pak posteskne, že se cítí jako primář „eldéenky“.
Jaká je úroveň farmakoterapie v domovech spadajících pod sociální péči a jak je zajištěna? Kupodivu, až dosud se tím u nás nikdo blíže nezabýval. V těchto dnech byl veřejnosti představen projekt, který se pokouší bílé místo vyplnit. Stojí za ním nová nezisková organizace, která se se cíleně zabývá farmakoterapií a dostupností léčivých přípravků v Česku a nazývá se Ústav lékového průvodce. V jejím čele stojí PhDr. Ivana Plechatá, která působí na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně a 13 let řídila organizace Sue Ryder. Na projektu, který má zmapovat farmakoterapii v domovech pro seniory spolupracuje s geriatrem MUDr. Zdeňkem Kalvachem, autorem několika knih a bývalým místopředsedou odborné společnosti a také s vedoucí oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce PharmDr. Miladou Halačovou.
Více než pět léků? Přehodnotit a zdůvodnit!
Tým „lékového průvodce“ nejprve hledal inspiraci v zahraničí, kde je celkem dobře v odborné literatuře popsána situace v tzv. „nursing homes“, tedy jakýchsi obdobách našich LDN. Britové zjistili, že senioři v těchto domovech mají předepsáno čtyřikrát více položek než jejich vrstevníci, kteří žijí doma. V USA, ale i Velké Británii se odhaduje, že v průměru užívají tamní klienti současně více než 6 léků. Americká studie z roku 2000 ukázala, že u 2,5 případu ze 100 za měsíc může dojít k nežádoucím reakcím léků podávaných v domovech, přičemž polovině z nich je možné předejít. Zvláštní pozornost byla věnována i užívání antipsychotik. Před reformou nursing homes, bylo v USA běžné, že téměř tři čtvrtiny klientů užívalo centrálně působící léky a to po dobu šesti měsíců a déle. Mnoho z nich však vůbec netrpělo duševním onemocněním, například v jedné studii bylo zjištěno, že 21 procent těch klientů, kteří užívali „psychiatrické“ léky, netrpělo žádnou psychiatrickou nebo mozkovou poruchou. Základní chybou přitom bylo, že antipsychotické léky byly předepisovány v případech, kdy má senior sklon k toulavosti, nespavosti, nebo je úzkostlivý, aniž by se řešila příčina, či správně vyhodnotila závažnost některého z těchto projevů. Jaká ve světě našli řešení?
V Austrálii byla vydána doporučení (guidelines), která požadují vytvoření multidisciplinárního lékového poradního sboru pro domovy seniorů (Aged Care Facilities), který je podobný terapeutickým a lékovým týmům v nemocnicích (nicméně ne všechna zařízení se jím řídí).
Ve Velké Británii platí směrnice, podle níž u geriatrických pacientů, kteří užívají současně více než 5 léků, musí být v dokumentaci (ústavní i ambulantní) zapsána alespoň dvakrát ročně farmakoterapeutická epikríza (shrnutí nemoci a stavu pacienta) zdůvodňující, proč nelze polypragmazii omezit.
Ve Spojených státech koncem 80.let byly nursing homes kritizovány za špatnou péči, která vedla k předčasným úmrtím, úrazům i utrpení. Psychofarmaka tam byla nadužívána jako náhrada za poddimenzovaný personál. Nespokojenost vyústila v přijetí speciálního zákona Nursing Home Reform Act. Nové regulace se speciálně týkaly léků ovlivňujících psychiku a výslovně zdůraznily právo klientů na to, aby jim nebyly podávány psychoaktivní látky z důvodů udržení disciplíny nebo pohodlí personálu. V USA jsou tyto domovy podle zákona povinny zaměstnat konzultanta-lékárníka, aby zhodnotil předepsanou medikaci každé 1 až 3 měsíce. Ten pak radí praktickým lékařům v takových věcech jako je výběr, trvání a sledování farmakoterapie a také se podílí na vzdělávání personálu v podávání a zacházení s léky. Už v roce 1984 jedna studie porovnala nursing homes , kde kliničtí farmaceuti převzali „totální odpovědnost“ za používání léků („drug management“) s kontrolní skupinou, kde klientům byla poskytována pouze „tradiční“ péče. Ve „farmaceutické skupině“ se zlepšila úmrtnost i nemocnost klientů, kteří ve srovnání s kontrolní skupinou užívali v průměru o dva léky méně (!). Bylo spočítáno, že ročně se tak u 100 klientů ušetří cca 70 tisíc dolarů.
Studie provedená ve Velké Británii zase zjistila, že jedna hodina lékárníka týdně může statisticky významně přispět ke zlepšení péče, tato pomoc byla vítána personálem domovů a v 78 procentech akceptována praktickým lékařem.
Randomizovaná švédská studie ukázala na vzorku 33 domovů, že multidisciplinární tým, složený z lékaře, lékárníka a sestry, snížil předepisování psychoaktivních léků a předešel polypragmazii a lékovým duplikacím. Podobná práce v Anglii provedená u 14 domovech ukázala, že i krátké zhodnocení medikace snižuje množství podávaných léků obecně, aniž by byly poškozeny duševní či tělesné funkce pacienta.
Průzkum v českých domovech
Farmakoterapie seniorů v dlouhodobé péči – ať už zdravotní, nebo sociální – nebyla v Česku podrobněji zmapována. Loni se objevila první vlaštovka, práce profesora Jiřího Vlčka a spol.: Farmakoterapie v domovech důchodců (zveřejněná v časopise Geriatrie a Gerontologie), jejíž výsledky byly poměrně alarmující. Studie probíhala ve dvou domovech důchodců v oblasti Prahy a Středočeského kraje. Bylo do ní zařazeno 58 respondentů ve věku 65 a víc let. Průměrný věk byl 82 let. Průměrný počet užívaných léků byl: 8,9 léků vázaných na lékařský předpis, 1,2 volně prodejných léků a 0,6 doplňků stravy. Potenciální lékové interakce byly odhaleny u 86 % respondentů. Závažné a velmi závažné interakce se zjistily u 8,6 % respondentů. Tzv. léčiva nevhodná ve stáří byla předepsána 65 % pacientů sledovaného vzorku (seznam těchto nevhodných léků u nás vydává odborná společnost po vzoru amerických a evropských kritérií).
Dalším zdrojem informací jsou zjištění veřejného ochránce práv, který poukázal na běžné a zcela nesprávné používání psychofarmak k řešení hlučného chování, „aby se ostatní vyspali“ a někdy také, aby nebyl rušen personál. Běžné je prý i chybné a smrtelně nebezpečné tlumení stavů zmatenosti. Jiné údaje, zdá se, k dispozici nejsou.
Doktorka Plechatá spolu se svými kolegy chce vědět víc. Například i to, zda by bylo možné v Česku uplatnit některé zkušenosti ze zahraničí a tedy vytvořit multidisciplinární poradenské týmy s účastí klinických farmaceutů, kteří by pomáhali identifikovat problémy pacientů s užíváním příliš velkého počtu léků a navrhovat jejich řešení. Ví, že musí jít o projekt dobrovolný, v němž se budou pracovníci domovů cítit komfortně a chápat jej jako pomoc klientům i personálu a nikoliv jako obtěžující komplikaci. A získat je třeba i spolupráci a pochopení praktických lékařů a zapojit výhledově i zdravotní pojišťovny.
Tým „lékového průvodce“ nejprve provedl anonymní průzkum v sedmi „odvážných“ domovech pro seniory, který naznačil – řečeno diplomaticky – že tu skutečně je prostor pro pomoc a zlepšení farmakoterapie. Získaná data popisují situaci 859 klientů, jejich průměrný věk činil 82 let.
Výsledky ukázaly, že klienti zde užívají průměrně 6 léků na předpis (kromě nich si kupují, resp nechají kupovat k tomu navíc i OTC přípravky). Je to významně lepší číslo, než vyšlo ve zmíněné studii profesora Vlčka. Na druhou stranu – vzpomeneme-li si na britské doporučení znovu zhodnotit farmakoterapii každého půl roku v případě, že pacient užívá více než pět léků najednou – je tu dobrý důvod podívat se hlouběji „za toto číslo“. Může být u konkrétního pacienta v pořádku, vzhledem ke spektru jeho nemocí, ale vyšší množství léků mu může působit zbytečné vedlejší potíže, nebo skrývat interakce a duplicity.
Průzkum Ústavu lékové ho průvodce zjistil i další zajímavé informace. Většina klientů je při užívání medikace zcela závislá na personálu. Na jednu návštěvu psychiatra za měsíc připadá v průměru 87 klientů užívajících psychofarmaka. Téměř polovina klientů užívá opioidy ke zmírnění bolesti. Preskripce bývá formální a řídí se přáním rodiny či názorem ošetřujícího personálu.
Potěšitelné je, že z průzkumu vyplynulo, že mezi zapojenými domovy pro seniory převládá zájem o spolupráci s klinickým farmaceutem či multidisciplinárním týmem.
Přijmou pomoc lékaři?
Ústav lékového průvodce nyní bude v projektu pro domovy seniorů pokračovat. Tým klinických farmaceutů pomůže s analýzou předepisovaných léků v těch domovech, které o jejich pomoc projevily zájem. V ideálním případě vlastně půjde o práci společného pracovního týmu, v němž kromě klinického farmaceuta a pracovníků domova bude hrát klíčovou roli předepisující praktický lékař. Bude zajímavé sledovat, zda v Česku najde multioborová spolupráce tohoto druhu podobně kladnou odezvu u lékařů jako v již několikrát zmíněné Velké Británii. Profitovat by z toho mohli zejména pacienti s vysokým počtem léků. Sestřičky z domova nejlépe své klienty znají, klinický farmaceut špičkově rozumí vlastnostem léků a jejich vzájemným interakcím a lékař je suverén v diagnostice a léčbě konkrétního pacienta. Společně mohou pomoci seniorům nastavit jejich farmakoterapii tak, aby byla maximálně bezpečná a rozumná (což nemusí vždy nutně znamenat levnější, někdy právě naopak, spíše jde o to, aby pacient užíval léky, které skutečně potřebuje). A to těm seniorům, kteří jsou nejvíce zranitelní, závislí na instituci, v níž se octili a kteří nemají vždy stejně dobrý přístup ke zdravotní péči jako jejich vrstevníci, žijící doma.
Projekt podporuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). „Aktivity, které směřují k vyšší bezpečnosti pacientů, velmi vítáme. Ústav sám se snaží veřejnost v této oblasti informovat a vzdělávat, proto se do projektu zapojil a bude jej aktivně podporovat,“ řekl při zahájení činnosti lékového průvodce a projektu ředitel SÚKL PharmDr. Zdeněk Blahuta.
Projekt by měl také vyústit ve vypracování několika základních doporučení pro domovy pro seniory, jak zajišťovat racionální a bezpečnou farmakoterapii svým klientům. Půjde o jakýsi jednoduchý návod dobré praxe, který si každý domov bude moci dobrovolně adaptovat dle svých potřeb.
Tomáš Cikrt
