Praktičtí lékaři pro děti a dorost, pediatři v nemocnicích, pedopsychiatři, dětští chirurgové i neurologové – to všechno jsou obory, kterých by se více či méně měla dotknout novela zákona o postgraduálním vzdělávání, kterou bude nyní ministerstvo posílat do vnějšího připomínkového řízení. Některé ze jmenovaných oborů se přitom vážně obávají o svou budoucnost. Pokud by totiž byly vyřazeny ze základních oborů, znamenalo by to snížení počtu lékařů, kteří si je zvolí. A u oboru, v němž je jen několik desítek oborníků, by to mohlo znamenat konec.
Nad důsledkem snížení počtu základních oborů se zamýšlejí i odbornosti, kterým zánik zdaleka nehrozí. „Vyvstávají otázky v souvislosti se záměrem sloučení dvou velkých pediatrických odborů lůžková a praktická péče. Zamysleme se nad tím, jestli to, že obory sloučíme a lékaři budou znát od všeho trochu, je lepší než to, když máme lékaře s jasným speciálním vzděláním a zodpovědností za to, jak léčí,“ apeluje předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP Alena Šebková.
Skutečně vážné obavy o budoucnost svého oboru (a tedy dostupnost péče) pak mají dětští psychiatři. Ohledně toho, jak to s nimi bude, už ministra zdravotnictví Svatopluka Němečka interpeloval i poslanec Jan Zahradník.
„Podle informací, které mám z dětských domovů v Jihočeském kraji, dochází k nárůstu počtu klientů, kteří potřebují péči dětského psychiatra. Pro řešení problémů těchto dětí nestačí podle slov jednoho z ředitelů pouze předepsat medikaci. Vychovatelé potřebují poradit, jak s daným jedincem pracovat. Někdy je nutné dopravit dítě k psychiatrovi v době jeho afektu, který personál dětského domova nedokáže zastavit. Na tyto služby však stávající pedopsychiatři nemají čas. Vyšetření u nich se pak koná jednou za tři až čtyři měsíce, což je pro práci dětských domovů nedostačující. V celé republice chybí dvě stě lékařů s oborem dětská psychiatrie, aby byl naplněn počet míst ve stávající síti. Nyní se navíc objevují obavy, že má ministerstvo zdravotnictví snahu omezit možnost pro získání atestace v oboru dětské psychiatrie, případně ji úplně zrušit,“ uvedl ve sněmovně Jan Zahradník.
Co k tomu říká ministerstvo zdravotnictví? „V žádném případě neuvažujeme o zrušení oboru dětská psychiatrie. Je nutno konstatovat, že v současné době má v ČR právní vymezení 46 základních lékařských oborů. V odborné veřejnosti panuje jednoznačná shoda, že tento počet je příliš rozsáhlý a má být omezen zhruba na 30 oborů. Dětská psychiatrie je v rámci novely zákona č. 95/2004 Sb. plánována jako obor nástavbový navazující na psychiatrii. Názor ministerstva je v této věci shodný s názorem České lékařské komory. Jsme si vědomi nutnosti změn v psychiatrické péči, a proto je připravován rozsáhlý projekt reformy psychiatrické péče, kde je i speciální část věnovaná dětským pacientům a jejich lékařům,“ uvádí mluvčí ministerstva Štěpánka Čechová. Více o návrhu zákona o postgraduálním vzdělávání si můžete přečíst v rozhovoru s náměstkem pro zdravotní péči Josefem Vymazalem zde.
I když ale resort zrušení nechystá, jeho plán by oboru mohl zasadit velkou ránu. O tom, jaký je současný stav v ČR na poli dětské psychiatrie a kam by obor zavedla zamýšlená změna, si Zdravotnický deník povídal s šéfem sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti profesorem Ivem Pacltem.
Podívejme se nejdříve na současnou situaci. Počet dětských psychiatrů v ČR je už nyní velmi malý. Kolik pedopsychiatrů bychom měli ideálně mít a jak se nízká čísla promítají do péče?
V současnosti máme zhruba 70 pedopsychiatrů s poměrně vysokým podílem lidí staršího věku – včetně mě. Optimum by bylo 200, přijatelný stav pak 140. Výsledkem tedy je, že mnoho oblastí pedopsychiatra nemá vůbec nebo je tam na čtvrtinový úvazek, což pochopitelně nemůže stačit. Vede to k tomu, že chybí kvalitní diagnostika a léčba – tu sice nahrazují jiní odborníci, vidíme pak ovšem, že se pacient často začne adekvátně léčit až ve 12 nebo 13 letech.
Přitom se tady stále mluví o nárůstu dětí s autismem, kterým trpí jedno dítě z 80, a snad každý známe ze svého okolí někoho, kdo má potomka s ADHD. A tím výčet zdaleka nekončí. To přece nikdy nemůže 70 pedopsychiatrů jakkoliv pokrýt.
Je to směšné. K tomu si přidejte, že doba bude vytvářet ještě více problémů. Vezměte si všechny děti, které se rodí díky asistované reprodukci, mají rodiče staršího věku nebo je tam nějaká patologie v těhotenství, např. hypoxie nebo když matka kouří, neřkuli užívá drogy a alkohol. Tam ihned naskakuje počet dětí s ADHD a mentální retardací.
Jak jsme ale dospěli do stavu, že máme pouze 70 dětských psychiatrů?
V období před revolucí bylo vzdělávání poměrně krátké a zájemci byli schopni si dvouletou erudici dodělat. Pak to ale narostlo na sedm let. To byly doby, kdy jsme měli za rok přihlášené dva lidi a někdy také nikoho. Ministr Martin Holcát ale potvrdil, že jsme základní obor, a najednou bylo uchazečů 20.
Jenže teď se ministerstvo rozhodlo, že se z dětské psychiatrie stane opět nástavbový obor.
Stali jsme se pro ty, kdo vzdělávání upravují, trnem v oku, a vyřadili nás ze základních oborů. Od pana ministra jsme slyšeli, že by mělo být čtyřleté vzdělávání v dospělé psychiatrii a pak rok dětské psychiatrie. Jenže když se kolegové a kolegyně za čtyři roky zaběhnou v dospělé psychiatrii, nebudou mít zájem se další rok vzdělávat a stát se pedopsychiatry – ale hlavně by po roce stejně nic neuměli.
Ministerstvo zásah zdůvodňuje tím, že máme snad nejvyšší počet oborů v Evropě. Jak se tedy s dětskou psychiatrií vypořádávají jiné země?
V 70 procentech zemí Evropské unie je dětská psychiatrie základním oborem, což znamená, že je vzdělávání zhruba čtyřleté. Kde není základním oborem, není rozhodně pouze jednoletá. S takovou erudicí pedopsychiatr vůbec nemůže začít léčit. Navíc se říká, že redukce oborů je kvůli EU, jenže ta má dvě výjimky – dětskou psychiatrii a dětskou chirurgii. Dětský organismus zkrátka vypadá jinak, kontakt s pacienty je jiný a liší se i komplikace. U nás se tedy chováme analogicky, když tyto výjimky chceme zrušit. To není logické.
Podle jakých pravidel se řídíte nyní?
Nastala paradoxní situace, že stále ještě zkoušíme podle základního oboru, ale nemůžeme přijímat nové lidi, protože není nový relevantní model vzdělávání. Nyní tedy nemůžeme zařadit zájemce do oboru dětské psychiatrie. Z hlediska uchazeče to sice není taková katastrofa, protože může pracovat a až doběhnou všechny tyto záležitosti, zpětně mu to uznáme, ale rozhodně to není optimální stav. Pro mě je nepochopitelné, že se do toho stále vrtá. Navíc z jakého důvodu mají odborné společnosti dělat stále nové vzdělávací plány? Zase to budeme muset celé předělat.
Jak si tedy vzdělávání pedopsychiatrů představujete?
Nám by stačilo, kdyby zůstalo tak, jak je, anebo bylo modifikované rozumně. Že budou čtyři roky normální psychiatrie a pak rok pedopsychiatrie, to není zrovna ono. To by musely být ty čtyři roky úplně jinak strukturované. Přitom dnes už i sami psychiatři pro dospělé říkají, že pedopsychiatrie je samostatný obor. Když totiž pošlete dospělého autistu na hospitalizaci, je to velký problém.
Můžete přiblížit, jak se vlastně liší pedopsychiatrie od psychiatrie pro dospělé?
Péče začíná od dvou tří let věku a jsou zahrnuty zcela odlišné diagnózy – ať už je to ADHD, autismus, vývojová problematika, tedy poruchy učení a řeči (dyslexie, dysortografie, dysfázie či afázie), kde spolupracujeme s logopedy a foniatry, nebo problematika dětské mentální retardace. Odlišná je i farmakoterapie, kde je jiné dávkování, ale i specifické užití rozdílné od dospělé psychiatrie.
Jde ale často o problémy a poruchy, které se ve velkém vynořují až v poslední době. Jak to bylo pár desítek let zpátky?
V počátcích dětské psychiatrie byla většina lékařů z pediatrie. Dnes už nenajdete žádného pediatra, který by chtěl dělat dětskou psychiatrii – obory jsou zkrátka někde úplně jinde. Dospělá psychiatrie je nám blíž, ale i tam se to změnilo natolik, že už jsme mimo. Z úzké specializace se tak vyvinul vlastní obor, který má tolik specifik, že už ho nejde přiblížit oblasti původní. Je potřeba si uvědomit, že se obory vyvíjejí – penzum poznatků do základního oboru často nejde nacpat tak, aby to mělo hlavu i patu.
Takže jste pro větší specializaci.
Představa, že optimální je lékař, který se může plasticky přesunout k dalším oborům, už není možná – to zkrátka dnes nelze zvládnout. Navíc to nemá smysl, protože by pořádně nic neuměl. Nám je jedno, jestli tu budeme mít pedopsychiatrický kmen, ale lékaři by měli být do pedopsychiatrie zařazeni už na začátku postgraduálního vzdělávání a měli by se jí věnovat minimálně tři roky. Stala se z toho však nepřehledná záležitost, a to i kvůli tomu, že jsou tu dva subjekty, které chtějí dělat postgraduální vzdělávání. Jenže když o tom budeme dlouho diskutovat, tak nám mladí lékaři odejdou, protože nejenže budou mít v zahraničí třikrát vyšší platy, ale ještě k tomu vzdělání dostanou rychleji.
Jsou tedy lékaři s touto specializací žádaní i v cizině?
O naše pedopsychiatry je velký zájem i za hranicemi, protože také tam je jich nedostatek. Mají tedy spoustu možností a kvalifikace otevírá dveře kamkoliv do světa – a bude to tak ještě dlouho. Obor je dnes nesmírně potentní.
U nás ale jeho roli musí evidentně přebírat jiné obory.
Obor jde nahradit nějakou alternativou, která někdy může být vyhovující, ale většinou to vhodné není. Všude ve světě je tlak na to, aby odborníci byli vzdělaní. Jenže pedopsychiatrů je tu málo, takže praktičtí lékaři pošlou rodiče do poradny, aby se s problémem alespoň něco dělalo. Ale když pak diagnostiku provádí pedagog či psycholog, který nemá zdravotnickou erudici, jak to může vypadat? V případě, že se pak pacienti dostanou k nám, bývá to problém – máme třeba děti, které čtyři roky trpěly depresemi a nikdo je neléčil. Tady zkrátka stále přetrvává představa, že děti duševní poruchy nemají. Ve světě se ale ví, že deset procent dětí potřebuje péči dětského psychiatra plus dalších odborníků. Když u nás bude péče laická, tak to podle toho bude i vypadat.
Studie i rodiče autistických dětí potvrzují, že když se s dítětem začne včas pracovat, je možné se napříkla vyhnout tomu, aby pak strávilo celý život v ústavu. Výsledky péče jsou tedy jasné.
Ano. Dnes je také možné adekvátně léčit děti s hyperkinetickou poruchou, které se jinak nevyvíjejí, mají poruchy chování a další problémy. Úspěšnost léčby je 70 procent. Dále jsou tu dětské deprese či úzkostné stavy. Když ale nebudeme mít lékaře, bude to složité. Pochopitelně to není jednoduché ani v zahraničí – v USA je čekací doba na vyšetření čtyři měsíce. U nás když se dostaneme na dva, tak už máme pocit, že je to moc. Jenže je otázka, kolik pacientů můžeme při našich současných počtech zvládnout.
Jakou naději vkládáte do reformy psychiatrie, na níž nám má přidat i EU?
Podmínky nejen dětské, ale i dospělé psychiatrie máme skoro nejhorší v Evropě a dosud se s tím nic nedělalo. Začalo se hovořit o transformaci, ale to bude otázka peněz. Pokud se udělá reforma, budeme v první řadě potřebovat doktory, které ale takto těžko získáme.
V dospělé psychiatrii jsme se zasekli na modelu obřích léčeben, což by se při reformě mělo změnit. Jak je to s lůžkovou péčí v pedopsychiatrii?
Lůžková zařízení jsou důležitá, přestože se občas dočtete, že se dá všechno léčit ambulantně – to ale není pravda. Agresivní autista mlátí, koho potká, nebo sprostě nadává cizím lidem – s takovými potížemi nemůžeme dítě nechat běhat. Matky pak přijdou sesypané, protože se okolí domnívá, že je to špatná výchova. Se zrušením poplatků jsou všechna naše zařízení plná, což je dobře, protože tam dítě nedojde tak velké újmy. Dovedete si představit, jak to někdy vypadá, když takové dítě chodí do školy? Šikana může být velmi těžká a týká se většinou těch nejméně odolných. Dítě pak musíme dostat pryč, než se to spraví. Jsme přitom snad jediná pedopsychiatrie na světě, které se zastávají i ombudsmani. Ti totiž prošli všechna naše zařízení a až na drobnosti konstatovali, že je vše v pořádku. Od té doby nás podporují a i nyní se nás ombudsmanka zastala.
Jaká je spolupráce s pojišťovnami, jste spokojen se současným nastavením?
Všechny pojišťovny jsou velmi vstřícné a máme dobrou spolupráci. Stojí to sice dost času, ale to je samozřejmé – je potřeba zdůvodňovat a objasňovat. Zdravotní pojišťovny jsou si asi také vědomy, že situace je špatná, slyší to i od klientů. Když jsme potřebovali otevřít tři a půl úvazku, šly nám na ruku a byly velmi kooperativní.
Koneckonců je to v jejich zájmu, protože pak mohou zabránit dlouhodobější hospitalizaci.
Ano. Jakmile člověka podchytíte a léčíte ho ambulantně, je to o něčem jiném, než když je pak tři měsíce někde v léčebně.
Nicméně na nedávném semináři ve sněmovně si rodiče dětí s autismem stěžovali, že potřebnou terapii pojišťovny nehradí…
Budeme navrhovat, aby se kognitivně-behaviorální terapie u autistických dětí hradila. I z ministerstva nám řekli, že je to rozumné a ať to připravíme. Jenže kdo to bude připravovat, když si vezmete, kolik nás je, a k tomu máme plné čekárny pacientů?
Michaela Koubová
