Nemocnice by měly víc spolupracovat jak mezi sebou navzájem, tak s dalšími poskytovateli péče – ať už té ambulantní, tak následné. Klíčem by přitom mělo být zajištění hladkého průchodu pacienta systémem, aniž by na akutním lůžku setrvával déle, než je nezbytně nutné. Zároveň by bylo na místě zamyslet se i nad definicí sítě poskytovatelů a tím, jakou strukturu péče (i s ohledem na limitované personální a finanční zdroje) kde potřebujeme – což je úkol jak z hlediska ministerstva, tak jednotlivých nemocnic, které by měly znát potřeby pacientů ve svém regionu a ruku v ruce s tím by měly mít vizi, jak se dál rozvíjet. A protože máme poskytovatelů hodně, dost možná budou muset někteří z trhu odejít. Na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network 18. až 20. října v Praze, to řekl generální ředitel a předseda představenstva Nemocnic Pardubického kraje Tomáš Gottvald.
„Covid dramaticky změnil můj pohled na řízení nemocnic a efektivní vynakládání prostředků. V roce 2020 nebo 2021 jsou příjmy nadstandardní a úplně neodpovídají nákladům vynaloženým – myslím, že málokdo by byl schopen plátcům doložit efektivitu vynaložených nákladů. My jsme se o to snažili, od března 2020 jsme evidovali vše, co bylo v souvislosti s covidem vynaloženo, ale vysvětlit i vlastnímu personálu a vedení, proč co děláme, bylo téměř nemožné,“ poukazuje Tomáš Gottvald.
Klíčové tak podle něj je péči co nejvíce zefektivnit, tedy zkracovat hospitalizace a co největší část péče poskytnout ambulantně, případě po zajištění akutní péče na lůžku pacienta plynule předat do péče následné. „Pacient by měl systémem procházet tak, aby bylo jedno, zda přichází v Litomyšli nebo Pardubicích. Měl by v co nejrychlejším čase dostat finální vyšetření a systém opouštět. Klíčové je i to, co předchází akutní lůžkové péči, kdy chceme jít i mimo nemocnice. A zajímáme se také o to, co přijde po nás – v kraji máme i poskytovatele následné péče. Klíčové tak je zoptimalizovat flow nemocného systémem alespoň v regionu,“ popisuje Gottvald.
Připomeňme, že společnost Nemocnice Pardubického kraje vznikla sloučením pěti nemocnic akutní lůžkové péče – Pardubické nemocnice (45,6 procenta objemu zdravotních služeb), Chrudimské nemocnice (14 procent), Orlickoústecké nemocnice (17,4 procenta), Litomyšlské nemocnice (11,7 procenta) a Svitavské nemocnice (11,3 procenta). Dnes tak poskytuje komplexní ambulantní a akutní lůžkovou péči ve všech základních, specializovaných i vysoce specializovaných oborech pro více než půl milionu obyvatel kraje. Nemocnice Pardubického kraje mají pět tisíc zaměstnanců a obrat více než pět miliard korun. Na více než dvou tisících standardních lůžek a 175 lůžkách pro intenzivní a resuscitační péči je ročně hospitalizováno 90 tisíc pacientů; 1,1 milionu jich je pak ošetřeno ambulantně.
Vzhledem ke spojení pěti krajských nemocnic do jedné společnosti tak je spolupráce těchto zařízení zajištěna, zároveň by ale měla přesahovat i dál, zejména ve vztahu k FN Hradec Králové. „Snažím se změnit rétoriku dovnitř nemocnice, protože předchozí vedení šlo spíše proti fakultní nemocnici. Myslím si, že jsme doplněk, nekonkurujeme si, a musíme hledat vzájemné synergie,“ poukazuje Tomáš Gottvald. Spolupráce nemocnic je důležitá i z důvodu vzdělávání zdravotníků, které ve finále mohou větší a menší zařízení sdílet.
Problém jsou mzdy i podinvestovanost
A jaká dnes vnímá ředitel Nemocnic Pardubického kraje největší úskalí při zajišťování nemocniční péče? Podobně jako řada dalších ředitelů nemocnic i Tomáš Gottvald vidí jako riziko rychlý růst mzdových nákladů (v Nemocnicích Pardubického kraje nyní osobní náklady tvoří 63 procent všech nákladů).
„Když byla ekonomika příznivá, byly mzdové náklady kryty centrálně. Máme tu proces tripartity, a i když máme trochu výhodu, že nemusíme jako akciová společnost reflektovat platové tabulky, tak to stejně primárně určuje pracovní trh, který dnes ve zdravotnictví není žádný. Podíl mzdových nákladů tak dnes výrazně potlačuje ostatní nákladové složky. Vývoj cen energií a růst minimální mzdy, která zdraží jakékoliv externí služby jako úklid či stravování, jsou ale věci, na které úhrady úplně nepamatují a do budoucna s tím asi budeme bojovat,“ konstatuje Gottvald.
K tomu se dlouhodobě v řadě nemocnic táhnou vnitřní dluhy a podinvestovanost. Výsledkem je špatná stav nemovitého majetku. Přesto se Nemocnice Pardubického kraje snaží investovat co nejvíce – v letošním roce by mělo jít o 1,1 miliardy.
Způsob, jak je dnes nemocnicím péče hrazena, tak podle Gottvalda není optimální. „Nejsem příznivcem úhradové vyhlášky a dodatků. Myslím, že vztah by měl být především na úrovni poskytovatel – plátce, tedy obchodní vztah. Jako poskytovatelé bychom měli být pro plátce natolik zajímaví, abychom si uměli dohodnout slušnou úhradu péče, kterou poskytujeme. Role regulátora by pak měla být v rámci základního nastavení pravidel,“ vysvětluje Tomáš Gottvald.
Situaci bez dalšího nespraví ani DRG Restart, který podle ředitele Nemocnic Pardubického kraje sám o sobě neukáže na neefektivity v jednotlivých zařízeních.
„My jsme od začátku referenční nemocnicí a mnohokrát jsem měl velký mentální problém s přístupem některých velkých poskytovatelů, kde se efektivní poskytování služeb neodehrává. Do budoucna se bude muset vést diskuze v takovém detailu, jestli počet lůžek intenzivní péče odpovídá tomu, co nemocnice poskytuje, a jestli je adekvátní. Doteď se diskuze vedla spíše v duchu, že jich mám tolik a tolik a potřebuji je uhradit,“ dodává Gottvald.
K nadefinování sítě by měla vzniknout pracovní skupina
Při aktualizaci strategie proto Nemocnice Pardubického kraje analyzují i demografické změny v regionu a jejich vliv na potřebu lůžkového fondu. Zároveň je podle Tomáše Gottvalda otázkou, kolik poskytovatelů akutní lůžkové péče bychom vlastně měli mít a kdo by měl základní síť garantovat.
„Asi to není jen ministerstvo. Je potřeba myslet na to, že tu poskytovatelů vzniklo mnoho, přístrojová komise relativně bez zábran schvaluje vstupy nových technologií, a pokud někdo pořídí nové CT, těžko mu pak může někdo poté, co službu schválil, zase rušit. Klaněl bych se ale k vytvoření odborné skupiny, kde by byli plátci, poskytovatelé i ministerstvo zdravotnictví, abychom se snažili dobrat se pohledu na to, jak definovat síť poskytovatelů. Poskytovatelů je strašně moc a někteří asi budou muset z trhu odejít,“ podotýká Gottvald i s odkazem na nedostatek personálu.
Každá nemocnice by tak na sobě měla pracovat a mít minimálně pětiletou vizi, kam chce směřovat či jakou strukturu péče bude poskytovat. „Jako poskytovatel se musím měnit, reflektovat externí prostředí i limitní dostatek zdrojů. Dominantně je třeba definovat roli menších nemocnic – je třeba zamyslet se nad tím, zda každá z nich má v oborech, byť jsou základní, poskytovat péči 24/7,“ dodávat Gottvald s tím, že poskytování péče za každou cenu se pak může velmi podepsat na její kvalitě.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
