V průběhu epidemie covid-19 došlo k mimořádnému zvyšování tzv. pojistného za státní pojištěnce. Tato platba, zavedená do českého veřejného zdravotního pojištění při jeho vzniku v roce 1993, je z hlediska teorie veřejných financí transferem ze státního rozpočtu zdravotním pojišťovnám a má inverzní vztah k pojistnému vybíranému procentem z výdělku (příjmů), tedy účelové proporcionální zdravotní dani. Kategorizace pojištěnců podle sociálních skupin, jejímž produktem je i vznik kategorie tzv. státních pojištěnců, je pozůstatkem prvků sociálního pojištění ve financování zdravotnictví. Kdysi (za první republiky u nás nebo za kancléře Bismarcka v Německu) to totiž bylo tak, že sociální pojištění bylo oborově segmentované, zjednodušeně řečeno, jednotlivé sociální, a především zaměstnanecké skupiny měly vlastní segmenty sociálního pojištění, s možností odlišných sazeb, ale i odlišného charakteru pojistného krytí.

Vývoj ukázal, že principy sociálního pojištění v současném financování zdravotnictví už nelze použít. Hlavními důvody jsou univerzální nárok na občanském (zákonný normativní nárok je stejný pro všechny účastníky systému), nikoli zaměstnaneckém nebo vzájemnostním principu, a nutnost sdílení zdravotního rizika na národní úrovni, nikoli na úrovni zdravotních pojišťoven nebo jejich pojistných kmenů. V průběhu devadesátých let se tak prvky zaměstnaneckého systému, které byly při jeho vzniku do systému částečně vneseny, poměrně rychle vytratily či oslabily – například si mohl pojištěnec vybrat pojišťovnu bez ohledu na to, kde a zda vůbec pracoval. Stejně tak se postupně ukázalo, že původně zavedené jen částečné přerozdělení pojistného vedlo k motivaci pro cream-skimming (motivovat k volbě dané pojišťovny málo rizikové – mladé a zdravé klienty, a naopak odradit ty více rizikové). Výsledkem bylo zavedení tzv. stoprocentního přerozdělení, tedy naopak snaha o to rozdílnou rizikovost pojištěnců co nejlépe kompenzovat. Původní představa, že vybrané pojistné bude z velké části garantovaným příjmem konkrétní pojišťovny, kterou si pojištěnec zvolil, tak modelově vzala za své. Naopak se ukazuje, že nemá nyní smysl pojistné platit jednotlivým pojišťovnám, ale rovnou do centrálního fondu zdravotního pojištěni, odkud by pojišťovny dostaly adekvátně přerozdělenou částku za všechny své pojištěnce najednou.

Platba za státní pojištěnce však nadále zůstala nominálně a arbitrárně stanovenou částkou, která podléhá politickému cyklu a při jejímž zvyšování musíme odlišit trojí základní efekt:

1. Prostá valorizace ve smyslu zachování její reálné hodnoty ve vazbě na vývoj cenové, případně mzdové hladiny
2. Změna poměru mezi účelovou zdravotní daní a platbou státu – chceme-li udělat zvýšení platby státu fiskálně neutrálně, pak bychom měli současně snížit sazbu (inkaso) zdravotní daně, neboť tyto dvě složky fiskálního prostoru jsou ve vzájemně inverzním vztahu  
3. Zvýšení objemu peněz do zdravotnictví ze všeobecných daní diskrečním (záměrným) zásahem – z důvodu epidemie nebo jiné turbulence, nebo jednoduše zájem zvýšit veřejné výdaje na zdravotnictví

Poslední uvedená možnost není nutně svázaná s touto platbou, pokud by stát chtěl, mohl by (zejména jednorázově) poslat do zdravotnictví peníze ze všeobecných daní i mimo tuto částku a fiskálně by to bylo svým způsobem transparentnější. Tedy například dodatečné mimořádné výdaje spojené s covidem mohl stát uhradit zvlášť.

Přesto se stále objevuje představa, že pojistné za státní pojištěnce by mělo odpovídat (nebo se více přiblížit) výdajům zdravotních pojišťoven za tuto sociální skupinu. To je asi inspirováno faktem, že stávající státní pojištěnci v úhrnu skutečně spotřebují více výdajů, než odpovídá platbě státu. Ovšem tato skupina je navíc krajně heterogenní, jsou to v podstatě všichni pojištěnci, kteří nespadají do jedné z kategorií, které jsou povinny nějakým způsobem platit pojistné na zdravotní pojištění, tedy z hlediska teorie veřejných financí účelovou, „omašličkovanou“ (angl. earmarked) proporcionální zdravotní daň z výdělku (příjmů). Tato skupina tedy žádné segmentaci podle skutečné sociální skupiny neodpovídá. I kdybychom chtěli onen původní ideál naplnit, je to umělá konstrukce pro účely zdravotního pojištění, která měla jistý smysl, dokud neexistovalo stoprocentní přerozdělení pojistného a předpokládala se částečná segmentace pojištěnců včetně jimi placeného pojistného u konkrétních pojišťoven.

Dalším problémem z hlediska sociálních skupin jsou souběhy kategorie státních pojištěnců a dalších. I když existuje podrobná legislativně daná metodika, jak tyto souběhy (např. student-OSVČ nebo důchodce-zaměstnanec) při platbách zdravotního pojištění řešit, jsou tyto situace velmi komplikované. Výdaje na jednotlivé kategorie pojištěnců lze jen odhadovat, nebo podle nějaké další metodiky přepočítávat u těch, kteří rozdílné typy ekonomických aktivit najednou vykonávají.

Souhrnně se tedy ukazuje, že klasifikace podle sociálních skupin má význam z hlediska kategorizace jejich příjmů a rozložení břemena zdravotní daně, tedy kdo a z jakého vyměřovacího základu bude sazbu zdravotní daně platit, ale z hlediska výdajů systému a kategorizace pojištěnců jako jeho účastníků v současné době smysl nemá. Tím pak ztrácí smysl i „zbytková kategorie“ pojištěnců státních, protože při inkasu zdravotní daně se můžeme zabývat poplatníky této zdravotní daně s příjmy dle paragrafu 6-10 zákona o dani z příjmů, ti ostatní nás zajímat nemusí, neboť nebudou zdravotní daň platit vůbec.

Jinak řečeno, fakticky to nyní na straně zdrojů systému funguje tak, že máme sazbu 13,5 procenta, tou zdaníme vyměřovací základy zaměstnanců, OSVČ a osob bez zdanitelných příjmů, a zbytek potřebných zdrojů získáme pomocí platby za státní pojištěnce. Ta má podobu fiskálního transferu ze státního rozpočtu a lze ji chápat i jako prostou dotaci do systému ze všeobecných daní. Její valorizaci dosud děláme ad hoc prostřednictvím platby za jednoho státního pojištěnce, můžeme ji však provádět i jako celek a více automaticky, například ve vazbě na vývoj cenové hladiny, aby byla zachována její reálná hodnota v čase (ve smyslu prvního bodu uvedené triády). Pokud bychom posílili funkci rezervního fondu zdravotních pojišťoven a nastavili poměr mezi uvedenými dvěma složkami a jejich výši odpovídající průměrné míře nezaměstnanosti v dlouhém období (např. za poslední 2 ekonomické cykly), pak by související tvorba a čerpání rezerv zdravotních pojišťoven  mohla pokrývat i běžné výkyvy inkasa zdravotní daně v rámci ekonomického cyklu (v konjunktuře by zůstatek rezervních fondů stoupal, v recesi klesal).

Výše zmíněné popisujeme za předpokladu, že výdaje zdravotních pojišťoven nechceme ve vztahu ke zdrojům systému nijak specificky dělit, a snahu vztahovat je k platbám stávajících čtyř kategorií pojištěnců individuálně jsme již také odmítli jako nesystémovou. Nicméně pokud bychom chtěli racionalizovat zdroje systému dále, nabízí se ještě jedna elegantní možnost, jak to provést ve vazbě na sazbu zdravotní daně. Ta totiž nyní není vztažená k žádné národohospodářské veličině a její výše je dána primárně historicky.

Pokud bychom chtěli, bylo by možné výdaje zdravotních pojišťoven rozdělit na dvě velké skupiny podle kritéria věku: výdaje na pojištěnce v produktivním věku a mimo produktivní věk. Je zřejmé, že v první skupině by byli převážně pojištěnci s příjmem podléhajícím odvodu zdravotní daně, a v druhé naopak zůstanou převážně stávající státní pojištěnci – avšak nové kritérium věku a zejména opuštění původní tendence k segmentaci pojištěnců podle sociálních skupin/statusu je pro členění výdajů podstatně vhodnější. Výdaje na pojištěnce v produktivním věku bychom pak mohli hradit z výnosu zdravotní daně z výdělku, a výdaje na pojištěnce mimo produktivní věk spolu s ostatními výdaji nerozpočítanými na jednoho pojištěnce bychom mohli hradit oním transferem ze státního rozpočtu (současnou terminologií platbou za státní pojištěnce). Aby sazba zůstala v čase stabilní, což je dobrá tradice českého zdravotnictví, bylo by vhodné ji stanovit o něco výše, než je potřebné procento pro pokrytí výdajů na osoby v produktivním věku. Víme, že poměr mezi inkasem zdravotní daně a transferem ze státního rozpočtu můžeme nastavit v zásadě libovolně, takže pokud prostor pro změnu výše zdravotní daně nevyužijeme plně, tak to ničemu podstatnému nevadí.

Touto operací by se úhrn výdajů zdravotních pojišťoven, kterému za předpokladu vyrovnané bilance odpovídají příjmy jdoucí do přerozdělení pojistného, rozdělil z hlediska inkasa na dvě části. Výběr první z nich, účelové zdravotní daně pokrývající minimálně náklady na pojištěnce v produktivním věku, by se nadále dělil mezi daňové poplatníky na principu únosnosti daňového břemene v souladu s teorií zdanění příjmů, ale i preferencí české veřejné volby. Rámcově by pak svazoval zátěž výrobního faktoru práce a náklady na zdravotní péči osob v produktivním věku, což má národohospodářskou logiku. Výběr druhé z nich by byl realizován prostým transferem ze všeobecných daní.

I když po těchto změnách můžeme nadále z administrativního hlediska označovat ty pojištěnce, kteří nebudou mít povinnost pro absenci zdanitelného základu platit zdravotní daň jako pojištěnce státní, konstrukce systému se tím zásadně zjednoduší a odstraní se prvky, které měly smysl ve vazbě na původní principy skupinového sociálního pojištění. Inkaso zdravotní daně bude vázáno na jednotlivé typy příjmů, kde se mohou nadále vyměřovací základy pro zdravotní daň lišit podobné jako dosud, nebo upravit podle preferencí veřejné volby, vždy ale tak, aby se celkem vybrala potřebná částka. Navíc sazba zdravotní daně i dotace ze státního rozpočtu získá rámcovou kotvu ve výdajích na pojištěnce podle věku a o jejích změnách tak bude možno diskutovat racionálněji ve smyslu uvedené triády prostá valorizace/změna poměru financování/absolutní zvýšení výdajů, což má potenciál přispět k omezení vlivu politicko-ekonomického cyklu na zdroje financování veřejného zdravotního pojištění. V neposlední řadě tato úprava řeší problém souběhů sociálních statusů s kategorií státních pojištěnců, který je z administrativního hlediska poměrně komplikovaný a pro řadu občanů při jeho výskytu obtížně pochopitelný.

Jan Mertl