S tím, jak se rozproudila debata o povinném očkování, slýcháme stále častěji o spojení vakcinace s autismem. Ačkoliv povinné očkování a nárůst autismu u dětí časově nekorespondují (psali jsme např. zde) a spojení neprokázaly ani studie na milionech pacientů (více zde), domněnka založená na podvodné studii Andrewa Wakefielda z roku 1998 žije dál svým životem. Že se naprostá většina lékařů a vědců nesnaží nic kamuflovat a nežádoucím účinkům očkování věnují velkou pozornost, ovšem dokazuje např. odhalení souvislosti mezi vakcínou proti pandemické chřipce z roku 2009 a zvýšeným výskytem narkolepsie u dětí. Není pochyb, že očkování má nežádoucí důsledky, říkají odborníci. Nesmíme ale na něj svádět všechno.
Ze strany těch, kdo před očkováním varují, většinou zaznívá upozornění na souvislost s autoimunitními a neurologickými poruchami. Na seminář věnovaný očkování konaný minulý týden v poslanecké sněmovně proto dorazila také Veronika Tichá z Neurologické kliniky 1. LF a VFN v Praze. Podle ní se skutečně někdy může očkování podepsat na vypuknutí neurologického onemocnění – zároveň ale řadě z nich může zabránit.
S jakými onemocněními – pomineme-li stále dokola vyvracený autismus – skutečně může vakcinace souviset? Z vlastní zkušenosti zná doktorka Tichá akutní zánět míchy, který se objevil po vakcinaci proti chřipce. „Toto onemocnění se velmi často vyskytuje po infekcích, kdy mají lidé banální onemocnění horních cest dýchacích, ale do několika týdnů se u nich vyvine zánět míchy. Tyto poinfekční či povakcinační záněty bývají jednorázová onemocnění, která mohou nebo nemusí zanechat následky, ale většinou se dál v žádné neurologické onemocnění nevyvíjejí. Jsou ale i onemocnění, která mohou probíhat dále a pacienty celoživotně postihnout. V literatuře se dlouhá léta mluví o tom, zda existují neurologická onemocnění v souvislosti s vakcinací. Jsou tisíce prací věnujících se případům jednotlivých pacientů, kteří měli po vakcíně neurologické onemocnění, i neurologické studie na stovkách až milionech očkovaných pacientů, přičemž se zjišťuje příčinná souvislost mezi onemocněním a vakcínou,“ říká Veronika Tichá.
Zřejmé spojení? U zánětu periferních nervů či narkolepsie
Jedním z případů, kdy zřejmě skutečně očkování stálo za zvýšeným výskytem onemocnění, byla v roce 1976 epidemie akutního zánětu periferních nervů (Louis-Bar syndrom) v USA. Ten může mít různý průběh a většinou se z něho pacienti vyléčí bez trvalých následků, někdy je ale onemocnění těžší a může skončit i úmrtím. Důvodem tehdejší epidemie byla pravděpodobně vakcína proti pandemické chřipce – vědci zjistili, že imunitní buňky, které se vytvořily za účelem obrany proti chřipce, začaly reagovat proti určitým strukturám v mozku a na periferních nervech.
Zřejmě první případ, kdy byla souvislost mezi chorobou a očkováním vědecky prokázána, nastal v roce 2009 při epidemii tzv. prasečí chřipky. „Tehdy vznikl velký tlak na výrobu vakcíny proti pandemické chřipce, a to ve velikém množství a rychle. Ve skandinávských zemích byla vakcinace velice rozšířená, ale v srpnu 2009 bdělí pediatři nahlásili, že se zvláštním způsobem zvyšuje incidence narkolepsie, což je nemoc, která se většinou objevuje v dospívání, zřídka ve věku mladším deseti let. Bývá jí postižen jeden člověk z 10 000 a projevuje se nepotlačitelnými chvílemi usínání při běžné činnosti. Jenže v roce 2009 došlo k nárůstu v nejnižších věkových skupinách do deseti let. Během krátké doby přišlo hlášení dalších případů z jiných zemí a někde bylo v tu chvíli užívání těchto vakcín zastaveno. Do roku 2013 bylo nahlášeno více než 900 případů narkolepsií ve věkové skupině do 15 let. Bylo vypočteno riziko v souvislosti s vakcínou ve Finsku 13krát, v Irsku 11krát, ve Švédsku 6krát podle toho, jak moc byla populace proočkovaná,“ uvádí doktorka Tichá. Ačkoliv mechanismus vzniku onemocnění v souvislosti s vakcínou nebyl přesně zjištěn a dosud se zkoumá, patrně šlo o genetickou predispozici – děti onemocnělé po vakcinaci byly totiž často nositeli jednoho určitého genu, který k narkolepsii vede. Šlo tak zřejmě o souhru dvou faktorů – genetické predispozice a vakcíny, která znamenala zásadní zevní rizikový faktor.
Roztroušená skleróza: možná je rychlejší manifestace
Další chorobou, která je v hledáčku vědců kvůli možné souvislosti s očkováním, je roztroušená skleróza. Na toto téma vyšly v poslední době dvě velké studie – jednu vydali loni Američané, druhou letos vědci ze Skandinávie. „Americká studie sledovala souvislost mezi vakcínou proti žloutence a HPV a vznikem roztroušené sklerózy, přičemž zahrnovala stovky tisíc pacientů. Bylo zjištěno, že v krátké časové návaznosti do 30 dnů měli očkovaní lidé 2,3krát vyšší riziko manifestace prvního projevu roztroušené sklerózy. V horizontu třech let se ale riziko nezvýšilo. 30 dnů je velmi krátký časový horizont, takže nejde o vznik onemocnění, ale o manifestaci nemoci u člověka, který nějakou dobu měl klinicky neprojevený zánět. Vakcína tedy byla pro imunitní systém posledním stimulem, který vedl k tomu, že se onemocnění projevilo,“ přibližuje Veronika Tichá. Skandinávská studie na několika milionech pacientek očkovaných mezi lety 2006 až 2013 se zaměřuje na vakcínu proti HPV a potvrzuje, že dva roky po vakcinaci se riziko nezvyšuje. Podle Tiché je ale na uzavření výzkumu ještě brzy – dva roky jsou podle ní příliš krátký časový interval a na definitivní vyvrácení souvislosti bychom potřebovali pěti či desetiletá data.
Vědci pochopitelně také zkoumají, na jakém principu nežádoucí reakce na očkování vzniká. Předpokládají se přitom dva základní mechanismy. Prvnímu z nich se říká molekulární mimikry a jeho principem je, že některá součást viru či bakterie ve vakcíně napodobuje strukturou něco v našem těle. Imunitní systém namířený proti bakterii či viru se pak splete a začne napadat vlastní tkáň, takže vyvolá autoimunitní zánět. Druhým mechanismem je nespecifická výrazná dlouhodobá aktivace imunitního systému spojená s adjuvantními látkami, které jsou ve vakcíně, aby zvýšily a prodloužily aktivaci imunitního systému. „Před několika lety bylo pojmenováno nové onemocnění, AISA syndrom, který vzniká v souvislosti s adjuvans. Zahrnuje celou řadu stavů, ale základem je aplikace adjuvantní látky do těla. Nemusí ovšem jít jen o adjuvans ve vakcínách, ale třeba také o silikon. Zřejmě nejzávažnějším důsledkem vakcinace tak může být vznik autoimunity, exacerbace či relaps stávajícího autoimunitního onemocnění,“ shrnuje Veronika Tichá, která se sama specializuje na autoimunitní onemocnění.
Čtyři kritéria pro zvýšené riziko
Jaké mohou být důsledky dosavadních poznatků o vedlejších účincích vakcín? Nejnověji se bezpečnosti vakcín u autoimunitních onemocněních systematicky věnuje letos publikovaná práce doktorky Alessandry Soriano. Ta se snažila vytipovat pacienty, pro které mohou vakcíny znamenat větší riziko než u běžné populace. Určila přitom čtyři kritéria pro zvýšené riziko: autoimunitní onemocnění v rodině (tyto nemoci mají genetický základ, projev onemocnění je ale obvykle dán vnějším stimulem, jako je infekce či stres), alergie, předchozí reakce na očkování a existující autoimunitní onemocnění.
„Při vědomí těchto faktorů zvyšujících riziko se snažíme nežádoucí účinky minimalizovat, respektive určit pacientům individuální riziko a přínos vakcíny. Jiné riziko tedy bude mít pacient, jehož maminka, teta i on sám mají roztroušenou sklerózu a tatínek má autoimunitní zánět, a jiné riziko bude mít člověk, který v rodině žádné autoimunitní onemocnění nemá. Obecně platí, že pacienti s autoimunitním onemocněním by se měli očkovat pouze v době remise. Mnoho pacientů se zánětlivými autoimunitními onemocněními navíc užívá léčbu, při níž lze předpokládat, že by vytvoření imunitní odpovědi nebylo dostatečné. A hlavně je třeba brát v úvahu, že se pacient nikdy nesmí nechat očkovat v době infekce,“ konstatuje doktorka Tichá.
Ochrana proti smrtelným zánětům mozkových blan
Každý, kdo uvažuje o tom, že bez doporučení lékaře nenechá své děti očkovat, by měl ovšem vedle výše řečeného A znát také B. Co se týče pouze neurologických poruch, chrání vakcinace hned před několika původci. „Jednou skupinou onemocnění, které mohou způsobovat závažné neurologické poruchy, jsou hnisavé záněty mozkových blan. Tato onemocnění probíhají velmi rychle a navzdory léčbě bývají až ve dvaceti procentech smrtelná. V současnosti máme očkování proti třem z těchto bakteriálních infekcí. Povinné je očkování proti haemophilus influensae, který se nejčastěji vyskytuje mezi pátým měsícem a pátým rokem. Mezi nepovinná očkování pak patři vakcína proti streptokoku pneumonie, který může způsobit meningitidu v téměř každém věku. Poslední je meningokoková meningitida, která se vyskytuje hlavně u mladých lidí a dělá malé epidemie. Jde o nejzávažnější z meningitid, mívá rychlý průběh a její smrtelnost je až 40 procent,“ zdůrazňuje Veronika Tichá.
Neurologický dopad ovšem mohou mít i další nemoci, proti kterým u nás povinně očkujeme. Spalničky sice v dětském věku většinou nevyvolávají těžké neurologické onemocnění, pět či deset let po jejich výskytu se ovšem u jednoho z dvou tisíc dětí objevuje tzv. pomalý zánět mozku. Projevuje se zpomalením vývoje, změnami chování, osobnosti, záchvaty a téměř vždy končí smrtí. To bychom měli uvážit také v souvislosti s loňskou epidemií spalniček, které byly laboratorně prokázány u 186 případů (zhruba třetina byla dříve očkovaná). Velmi závažnou komplikaci pak mají také zarděnky, pokud se jimi nakazí plod. Vrozený zarděnkový syndrom bývá provázen hluchotou, postižením očí, psychomotorickou retardací a různými vrozenými anomáliemi. S povinným očkováním ovšem tento syndrom téměř vymizel.
Poměrně velké povědomí je v ČR o klíšťové encefalitidě, která v první fázi vypadá jako chřipka. U 20 až 30 procent lidí se po několika týdnech může objevit druhá fáze, která probíhá jako zánět mozkových blan či zánět mozku a míchy. Komplikovaný průběh s ochrnutím se objevuje v asi deseti procentech případů, úmrtnost u formy s neurologickou komplikací je kolem jednoho procenta.
Cíl? Péče šitá na míru pacientovi
Suma sumárum: u většiny lidí může očkování neurologickým dopadům naopak zabránit, než že by je pomohlo vyvolat. „Nikdy jsme nezpochybňovali, že očkování má nežádoucí účinky. Bohužel ale mám poslední dobou pocit, že očkování může úplně za všechno. Myslím si, že je nutné pozastavit se nad tím, jakou máme populaci, jaký je podíl IVF těhotenství, nedonošených dětí či matek, které rodí ve stále pozdějším věku první děti. Argumentujme rozumně a nedělejme z očkování strašáka. Veďme věcnou a neemotivní diskusi, pak se můžeme někam dobrat,“ zdůrazňuje šéfka Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP Alena Šebková.
Co bychom tedy měli udělat, aby se pohled společnosti na očkování zlepšil? „Toho lze dosáhnout jen tím, že budeme bedlivě sledovat, co se děje s očkovanými pacienty. Klíčové slovo je tedy farmakovigilance. Nejdůležitější je sledování bezpečnosti, což lze jedině důsledným hlášením nežádoucích účinků, které jsou sice vzácné, ale je třeba jim věnovat pozornost. Tyto vedlejší účinky jsou nepředvídatelné – nikoho by nenapadlo, že s chřipkovou vakcínou vznikne porucha spánku. Díky tomu, že jí lékaři věnovali pozornost, jsme se posunuli v poznání dál. Je třeba zjistit, proč ta která vakcína mohla vyvolat autoimunitní onemocnění, a věnovat se výzkumu. Samozřejmě potřebujeme sbírat epidemiologická data, abychom mohli vyvozovat závěry, které jsou pak základem evidence-based medicíny. V tom je náš stát pozadu, protože třeba skandinávské země mají dlouholeté registry, z nichž mohou dostat data, o nichž se nám ani nezdá. Sběr dat a výzkum tak může vést k tomu, že u každého pacienta určíme individuální riziko a umožníme individuální přístup k očkování – a tak se dostneme od evidence-based medicíny k medicíně šité pacientovi na míru,“ uzavírá Veronika Tichá.
Že se v monitorování a vyhodnocování nahlášených vedlejších účinků u nás věnuje pozornost, potvrzuje šéf lékového ústavu Zdeněk Blahuta. „Po loňské epizodě, kdy došlo k časové souvislosti úmrtí dítěte, při pitvě a šetření ovšem nebyla prokázána příčinná souvislost, došlo k razantnímu nárůstu hlášení nežádoucích účinků o 75 procent oproti roku 2012 a 2013. Tento nárůst ovšem neposkytl žádný nový signál ve smyslu nebezpečí některých rizikových faktorů u vakcín používaných na českém trhu,“ uklidňuje ředitel SÚKL.
Michaela Koubová
