Už jste o něm někdy slyšeli? Pokud se trochu zajímáte o zdravotnictví, tak určitě ano. On to vlastně není celý paragraf, ale jedna věta pod písmenem d v prvním odstavci jedenáctého paragrafu zákona o zdravotním pojištění. Znamená ale mnoho. Zakazuje si připlatit si za lepší péči, pokud je její základní podoba hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pro levici je to posvátný text a pro pravici nejproklínanější část onoho zákona. Poslanci ANO se paragraf Fischerové rozhodli znesvětit. Nijak systémově, prostě jen improvizují.
Když v roce 1997 spatřil světlo světa 48/1997 Zákon o veřejném zdravotním pojištění asi málokdo si uměl představit, jaký se z něj stane během dalších téměř dvacet let otrhanec. Je nejčastěji novelizovaným zdravotnickým zákonem. Objevil se už v 95 tzv. sněmovních tiscích, včetně návrhu novely, která je právě v těchto dnech projednávána. Poslanci Hnutí ANO projevili kreativitu a zahrnuli vládní novelu sprškou roztodivných nápadů. A tak vedle návrhů na posilování ministerstva financí ve zdravotnickém rezortu, či úpravy cenotvorby léků ve prospěch farmaceutických firem, přišli i se změnou paragrafu Fischerové.
Proti nátlaku na nemocného občana
Poslankyně ČSSD z Olomoucka Eva Fischerová v devadesátých letech minulého století proslula mj. jako bojovnice za spravedlivý přístup ke zdravotní péči, což v sociálně demokratické praxi znamená trvat na bezplatnosti za jakoukoliv cenu. Samozřejmě bezplatností se myslí oficiální cash platby, protože jinak všichni platí ve zdravotnictví jako mourovatí dílem svými odvody a dílem množstvím různých neoficiálních plateb.
Ve stejném roce, kdy byl schválen zákon 48/1997, jej poslanci hned novelizovali. „Zákon vznikal ve velmi nepřehledné a nezdravě kompromisní atmosféře, bez možnosti uplatnění zásadních a racionálních věcných postupů,“ pustila se v rozpravě do platného znění zákona poslankyně Fischerová. „Jedním z největších nedostatků z hlediska celospolečenských dopadů zákona je, že umožňuje zvrácený sled priorit. Téměř absolutní prioritou se pro lékaře stává výše úhrad namísto péče poskytované ve veřejném zájmu a v souladu se zákonným vymezením rozsahu těchto služeb…Myslím, že každý z nás ví o reprezentací lékařského stavu – Českou lékařskou komorou schváleném výběru poplatků od pojištěnců a to ať už ve výši příspěvků na léčbu, příspěvků na režii ordinace či tzv. dobrovolných dárců zdravotnickému zařízení. Tyto formy psychologického nátlaku na nemocného občana jsou odsouzeníhodné,“ pravila paní poslankyně a navrhla svoji, dnes již legendární, formulaci.
Paragraf 11 odst. 1 zákona definuje, na co má pojištěnec právo a v původní verzi zákona se pod písmenem d) psalo, že právo má: „na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem“.
Poslankyně Fischerová přidala pokračování textu ve znění: „Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči ani v souvislosti s poskytnutím této péče přijmout od pojištěnce žádnou úhradu.“ K nim ještě pod stejným písmenem patřily i sankce jako pokuta, odejmutí oprávnění k poskytování péče, nebo výpověď smlouvy s pojišťovnou.
Mírný pokrok v mezích paragrafu
Deset let se na „paragraf“ Fischerové tiše nadávalo a vesele bujely všemožné neoficiální platby.
Reformní tým ministra Tomáše Julínka (ODS) chtěl překopat celý systém tak, aby se zvýšil příliv soukromých peněz do zdravotnictví a tím mj. byla zajištěna jeho finanční udržitelnost v dalších letech. Netroufal si hned škrtnout všechny věty poslankyně Fischerové zejména proto, že považoval za nutné nejprve zákonem nastavit pravidla a dohled nad zdravotními pojišťovnami. Větší pravomoci a vyšší podíl soukromých prostředků měly být provázeny silnější odpovědností. Julínkovci tedy odkrojili ze zákona alespoň pár slov. V roce 2007 se v rámci Zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů upravoval také zákon 48/1997. V paragrafu 11 odst. 1 písm. d) byla zrušena slova: „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“. Byl to tedy opatrný pokus vpustit legálně alespoň nějaké přímé platby do zdravotnictví. Výklad této změny ale nebyl už tenkrát jednoznačný. „Určitě se prostor pootevřel, ale zákaz vybírat za služby hrazené ze zdravotního pojištění v zákoně dosud je. A my jej nechtěli rušit, dokud nebudou jasně stanovená pravidla pro zdravotní pojišťovny. Že si někdo připlatí na plastickou sádru si ještě představit dovedu, ale u kloubní náhrady těžko. To by musel zaplatit celou operaci a ne jen rozdíl mezi standardem a nehrazeným materiálem. To se dosud neumožňuje, byť je to špatně. Změny přijdou až s reformou zdravotnictví, již plánujeme na rok 2009,“ řekl redaktorce časopisu Ekonom Alföldi Šperkerové tehdejší náměstek ministra zdravotnictví Pavel Hroboň a dodal, že není právník a že rozhodnutí o tom, co a jak může být zpoplatněné, je otázkou právních interpretací a soudních sporů.
K dalším změnám už nedošlo, protože Julínkovu reformu pohřbil nedostatek hlasů v koalici.
Další možnost pro pravicovou změnu pak měl Leoš Heger. Ten se s opatrností sobě vlastní snažil zavést rozdělení péče na standard a nadstandard, čímž si vysloužil čestné místo v obraze „asociální Nečasovy vlády“, jak jej vykreslila levicová opozice. Heger rozšířil v roce 2011 paragraf odst. 1 o nové písmeno f), které dalo pojištěnci právo: „vybrat si variantu poskytnutí zdravotní péče podle § 13/. Jenže o dva roky později byla tato novinka zrušena nálezem Ústavního soudu (ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11). Tím zřejmě byly v Čechách navždy pohřbeny snahy o zavedení nadstandardů a připlácení. Tedy alespoň legální cestou. Jedinou možností je změnit ústavu, kde je zakotvena „bezplatnost“ a tu nahradit nějakou pružnější formulací, která by zajistila spravedlnost chudých v přístupu ke zdravotní péči, ale nepřivírala oči před realitou. Druhou možností jak legalizovat připlácení je nějaký geniální nápad ve stylu, aby se vlk (ústavní soud) nažral a koza (přímé platby) zůstala celá. A na neotřelé nápady ve zdravotnictví tu máme Hnutí ANO.
Neřekli jsme vám to, ale budete platit
V těch několika řádcích, které se nazývají rezortním programem Hnutí ANO pro zdravotnictví (přesně jde o 11 vět kritiky současného stavu a 14 vět o tom, co hnutí zařídí) nic o spoluúčasti pacientů nenajdeme. Zčásti se jí dotýká pouze pasáž o poplatcích. „ Budeme prosazovat změnu systému tzv. regulačních poplatků, zásadou bude spravedlnost a solidárnost, aby nebyli znevýhodněni chroničtí a sociálně slabší pacienti. Zrušíme poplatek za recept a všechny poplatky pro seniory. Výpadek rozpočtu je s ohledem na celkové náklady resortu zanedbatelný,“ psalo se v „programu“ ANO. Voličům hnutí také slibovalo seznam plně hrazených výkonů a lékovou politiku tak, aby pro každého pacienta byl dostupný základní lék plně hrazen ze zdravotního pojištění. Tedy nic, co by urazilo, či překvapilo voliče nalevo i napravo.
Minulý týden ale ve sněmovně navrhla poslankyně ANO Radka Maxová sestřelit „paragraf Fischerové“. Ten dnes aktuálně zní tak, že pojištěnec má nárok:
„d) na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu.“
Paní poslankyně navrhuje doplnit tuto větu textem: „Tím není dotčeno právo pojištěnce sjednat s poskytovatelem při poskytování zdravotních služeb užití zdravotnického prostředku ekonomicky náročnějšího, než jaký odpovídá rozsahu a podmínkám hrazených služeb dle tohoto zákona, a to tak, že tu část nákladů, která přesahuje úroveň hrazených služeb, uhradí pojištěnec sám.“
Čím svůj návrh zdůvodnila? „Tento pozměňovací návrh odstraňuje nejasnosti ohledně možnosti spoluúčasti pacienta. V současné praxi se nešťastně vykládá ustanovení zákona. Je obcházeno dvěma způsoby: Prostřednictvím seznamu výkonů, kde jsou některé výkony zdvojeny do variant s a bez tak, aby poskytovatel nevybíral za hrazenou službu – například některé výkony očkování. A za druhé formou darů poskytovateli, ze kterých je dohrazováno pořízení a užití nákladnějšího zdravotnického prostředku. Zvláště druhá metoda darů je velmi nebezpečná z důvodu snížení transparentnosti a bezpečnosti,“ uvedla ve sněmovně Radka Maxová, která tvrdí, že vlastně poskytovatelé vydávají jiný zdravotnický prostředek, než jaký je zapsán v dokumentaci. A to je podle poslankyně nebezpečné i z hlediska sledování bezpečnosti těchto výrobků.
Účelem poslaneckého návrhu nejen podle Maxové, ale i dalších poslanců z ANO, je prý umožnit pacientům svobodnou volbu pro rozhodování o jejich vlastním zdraví. Prý se tak ani neomezují ani nerozšiřují práva pojištěnce na hrazené služby. „Nárok pojištěnců zůstává jednoznačně stejný. Vychází z jeho zdravotního stavu a měl by tak být i stejně hrazen. Návrh řeší pouze, co s částkou mimo rámec práva na úhradu, aniž by tímto rámcem jakkoli hýbal nebo ho nějak posouval,“ zdůvodnila Radka Maxová. Poslanci ANO tak vlastně navazují na snahy pravicových vlád prohloubit spoluúčast pacientů na úhradě péče. Originální v tomto novém návrhu ovšem je, že se týká výhradně užití zdravotnických prostředků. Otázkou je, zda je volba pacienta, která se ovšem týká pouze těch lidí, kteří na ni budou mít peníze, je v souladu s ústavou. Ústavní soud už jednou vyškrtl ze zákona jiné písmenko téhož paragrafu, jak už jsme výše uvedli, kde se dávalo pojištěnci právo: „vybrat si variantu poskytnutí zdravotní péče“. Pojištěnec si tedy podle ústavního soudu nemůže vybrat variantu poskytnutí péče a najednou by si mohl vybrat variantu zdravotnického prostředku? Debata na tato témata byla v uplynulých dvaceti letech výživná, však si také bývalý ministr zdravotnictví Leoš Heger (TOP 09) posteskl nad tím, jak se časy mění. „Závidím svým kolegům z ANO, jakou mají protekci u KSČM, jaké dosáhli dokonalosti vyjednávání v Poslanecké sněmovně, protože diskuse na toto téma, když jsme předkládali návrhy, a to jsme nedospěli tak daleko, do takové razance, abychom si dovolili předkládat návrhy týkající se ortopedických implantátů, a předkládali jsme věci jenom jako odlehčené sádry, a přesto diskuse tady byly mnohem delší a mnohem šťavnatější a obvykle končily odvoláváním vlády,“ prohlásil exministr.
Když dřevěná noha, tak příplatek za eben
Proti návrhu se postavila Soňa Marková (KSČM). „Přece neexistuje rozdíl mezi chudým a bohatým pacientem. Je jenom jeden pacient a ten má být léčen lege artis,“ uvedla typický argument své strany a varovala před nekontrolovatelným nárůstem spoluúčasti. Upozornila však také na podmínku, kterou uznávají i pravicoví politici – je třeba nejprve vymezit, na co má pacient nárok. Novinka ANO ho postaví do nejasného prostředí. Pochybnosti měli i další poslanci.
„Opakované pokusy v tomto smyslu byly učiněny již několikrát a vždycky to narazilo na legislativu. Čili doporučuji předběžnou opatrnost předtím, než budete o tomto návrhu rozhodovat,“ řekl Ludvík Hovorka (KDU-ČSL). Zřejmě ani v klubu ANO není úplně jednotný názor. „Zdravotní pojišťovny řeknou: Dobře, platíme amputaci nohy, takže dáme nohu dřevěnou, to je standard, to znamená, z dnešní kovové nohy uděláme nohu dřevěnou a ty, občane, si kup! Dřevěná ti bude stačit, to znamená, máš oporu…. Takže z tohoto pohledu bych byl opatrný,“ zapochyboval Josef Hájek (ANO).
Naopak podporu našli předkladatelé z ANO u ODS. Bohuslav Svoboda navázal na argument s dřevěnou nohou. „Stát má rozhodnout, že dřevěná noha není v 21. století správná náhrada. Ale může říct, že prostě ji nedá z ebenového dřeva. To může. Jestli dřevěná noha funguje stejně jako noha z ebenového dřeva, když to chcete mít jako dřevěnou protézu. Pak bych chápal, že tu dřevěnou stát hradí a na eben si připlatím, protože žádný smysl než eleganci nemá,“ rozvinul hypotetický případ poslanec ODS.
„Vždyť už to tady existuje, podívejte se na stomatologii. Přijdete o nějaký zub nebo o více zubů. Část práce vám zaplatí pojišťovna a pak už jen na vás, co si zaplatíte: jestli si tam dáte titanový čep a zbrusu nový zub, nebo jestli to vyřešíte nějakým můstkem. Každá cena je jiná,“ upozornil poslanec Pavel Plzák (ANO).
Radka Maxová a Miloslav Janulík, kteří návrh hájili, použili tři příklady, kdy by si pacient mohl doplatit rozdíl mezi úhradou od pojišťovny a vyšší cenou zdravotnického prostředku:
– Náhrada kyčelního kloubu, ortoped nabídne „poldovku“ se záruční dobou 15 let. Padesátiletý člověk má představu, že bude žít déle než do 65 let, takže by chtěl kloub, který má záruční lhůtu delší. Německý kloub, který vydrží 25 let, stojí namísto 35 tisíc 60 tisíc, dotyčný by si tedy doplatil 25 tisíc korun.
– Rekonstrukce prsu u žen s rakovinou prsu. Pojišťovny hradí nejlevnější implantát, ženy si nemohou připlatit za lepší. Nezbývá jim než zaplatit nejen plnou cenu prostředku, ale i výkon na soukromé klinice, a to všechno třeba za sto tisíc korun. V současnosti podle poslankyně Maxové čeká 500 žen na profylaktickou mastektomii a rekonstrukci prsu po ablaci. „Hlavním důvodem je mimo jiné to, že z paušálu nemocnice je přiděleno pouze šest implantátů na měsíc, jejichž počet z důvodů ekonomických nelze překročit,“ tvrdí poslankyně.
– Obyčejnou sádru pojišťovna hradí a stojí 200 korun, lehčená stojí 400 Kč, pacient by si doplatil za lehčenou rozdíl, tedy 200 korun.
Podle předsedy zdravotního výboru Rostislava Vyzuly (ANO) v žádném případě nejde o nadstandard. “Ten jiný zdravotnický prostředek může být dražší, ale to neznamená, že je nějak výrazně lepší. On má prostě jinou cenu. A každý pacient by měl mít možnost vybrat si zdravotnický prostředek takový, který se mu zamlouvá po všech stránkách: kvality, technického složení atd.,“ vysvětlil Vyzula.
A co na to ČSSD?
V diskusi nevystoupil ani jeden poslanec z ČSSD. Možná všichni spoléhali na to, že se nakonec vyjádří ministr Svatopluk Němeček. Jeho závěrečnou řeč k celému zákonu, ale předsedající schůze přerušil, protože odbila sedmá hodina večerní a nikdo nepožádal o prodloužení času jednání. Němeček se stihl jenom ohradit proti posilování pravomoci ministerstva financí.
V následujících dnech by se ovšem měli k úpravě „paragrafu“ Fischerové, navrhované poslanci ANO, vyjádřit právníci. Měli by říci, zda je komfortní s ústavou a rozhodnutími ústavního soudu, ale také jaké další rizika konkrétní narychlo spíchnutá formulace skrývá.
Zdravotnický deník tipuje, že návrh neprojde. Sociální demokraté by ho těžko slaďovali se svými sliby a programem, poslanci ANO nebudou jednotní a návrh se nezdá ani příliš promyšlený tak, aby obstál v praxi (výkladové nejasnosti, například, jak se odliší vůle pacienta od nátlaku lékaře, pokud si má dražší prostředek pacient „sjednávat“) a případně před ústavním soudem.
Tomáš Cikrt
