Stejně jako by měla být medicína založená na důkazech (evidence-based medicine), tak i rozhodování v oblasti zdravotní politiky a veřejného zdraví by mělo stát na solidních základech. To ale především znamená mít k dispozici kvalitní data a také je efektivně sbírat, vyhodnocovat a racionálně používat. V Česku i na Slovensku je to úkol jak pro zdravotní pojišťovny, tak instituce, které se na zdravotnická data specializují. Pohled expertů obou zemí poskytl mezinárodní panel Zdravotnického deníku na téma Efektivní rozhodování v oblasti veřejného zdraví, který se uskutečnil minulý týden v Bratislavě. Vyplynulo z něj, mimo jiné, že slovenské ministerstvo zdravotnictví požádalo to české, aby se propojila hodnocení nových léků.
Jak se medicína založená na důkazech promítá do rozhodování státu o zdravotní politice a zdravotních pojišťoven o úhradách péče? Na tuto základní otázku odpovídali Zdravotnickému deníku zástupci ministerstev zdravotnictví, zdravotních pojišťoven a odborníků na veřejné zdraví z obou zemí bývalé federace. Ač jsou mezi nimi určité rozdíly – někde je dál Česko a někde Slovensko, základní směr je stejný.
Skokem k západním zemím
„Nejdůležitější jsou data. Na Slovensku je situace o něco horší než v České republice, kde nám je určitým vzorem ÚZIS (Ústav zdravotnických informací – pozn. redakce), který posunul aktivity hodně dopředu. Naší snahou je v principu podobným způsobem posunout fungování NCZI (Národného centra zdravotníckych informácií – pozn. redakce), abychom měli jistotu, že produkuje data, která jsou skutečně potřebná a využitelná v praxi,“ uvedl v úvodu státní tajemník slovenského ministerstva zdravotnictví Róbert Babeľa a připomněl, že je nyní ve slovenském parlamentu v prvním čtení novela zákona, která má přinést do zdravotnictví efektivitu, transparentnost a předvídatelnost prostředí.
„Asi poprvé budeme mít lékovou politiku založenou na datech. Jednou z podmínek, které v zákoně budou a které jsou nové, je to, že ministerstvo zdravotnictví bude muset sledovat, kolik peněz je dostupných na léky v dané době a samozřejmě tomu také, i když nejen tomu, přizpůsobovat rozhodnutí,“ říká Babeľa, který očekává intenzivnější spolupráci ministerstva zdravotnictví se zdravotními pojišťovnami i s NCZI. „Rádi bychom se v oblasti využívání dat posunuli, nejlépe skokově, směrem k západním zemím,“ dodává.
Datovou sadu pro každou diagnózu
Náměstek českého ministra zdravotnictví Josef Pavlovic zdůraznil nutnost správného nastavení systému práce s daty, tedy již od jejich primárního sběru. „To znamená mít data, která není třeba do systému zadávat dvakrát. Nemůžeme nutit lékaře, aby si ještě večer sedali k počítači a zadávali informace z celého dne. Taková data nebudou kvalitní a nepomohou při rozhodování. Potřebujeme vyčistit systém primárního zadávání dat a získávat je v co nejjednodušší podobě přes datové API (Application Programming Interface – rozhraní pro programování aplikací, pozn.redakce). Nehledáme ani tak digitalizaci jako spíše APIzaci,“ vysvětluje náměstek Pavlovic.
Podle něj je nezbytné držet se datového standardu, aby například spolu uměly komunikovat nemocniční informační systémy (NIS). Garantem datového standardu má být ministerstvo zdravotnictví. „Když dokážete získat primární data z nemocnic, je možné je považovat za dostatečně hodnověrná na to, aby se dalo podle nich rozhodovat,“ míní Pavlovic a upozorňuje i na sekundární využití dat. Ve sběru a vyhodnocování dat vidí velkou roli Kanceláře zdravotních pojišťoven. Navenek je totiž vidět jen anonymizovaná podoba dat, ale pojišťovny je mají k dispozici kompletní. Mezi jednotlivými poskytovateli jsou značné rozdíly a podle náměstka ministra by se právě zdravotní pojišťovna měla ptát nejen na kvantitu péče, tedy kolik například operací bylo provedeno a zasmluvněno, ale i na jejich kvalitu. Stát pak může na základě dat vytvořit jakousi mapu zdravotní péče.
„Na základě analýzy dat umíme posoudit i úspěšnost různých léčebných metod. Ukázalo se to i během covidu, kde nám říkali, co všechno je dobré, a účinné bylo nakonec jen máloco,“ uvádí Pavlovic, který vyzvedává i roli ÚZIS při pandemii. „Zpočátku jsme měli přesně nula dat a vše navíc bylo utajeno. Dnes máme přes padesát datových sad, aktualizovaných prakticky denně, ke kterým má přístup každý. Myslím, že jsme nastavili laťku dost vysoko, protože když jsme to dokázali při covidu, mohli bychom to dokázat při každé jiné nemoci. Nepotřebujeme ani padesátku datových sad, stačila by jedna na každou diagnózu. To znamená, aktualizovaná, anonymizovaná a vyčištěná data, která budou k dispozici,“ navrhuje.
Hlas odborníků je klíčový pro kontext
Jestliže pro experty medicínu založenou na důkazech představují na prvním místě dobře sbíraná data, jaké místo potom náleží hlasu odborných společností? Podle profesora Babeľy byla data zcela klíčová i v projektech, na kterých pracoval ještě před působením na ministerstvu zdravotnictví. A to platí i nyní, například při rozhodování o inovacích.
„Hlas odborníků, ať už v kategorizační komisi nebo jiných poradních orgánech, je nesmírně důležitý a přihlíží se k němu. Otázkou ale je, zda se tento hlas také zohlední. Jednou věcí totiž je, zda je lék efektivní a zda se jej vyplatí hradit, druhou jsou podmínky, hlavně ty ekonomické, tedy, zda si jej stát může dovolit. Jsou to dvě oblasti, které je třeba skloubit. Hlas odborníků je přitom v každém případě klíčový. Kdo jiný umí lépe říct, co potřebujeme?“ nepochybuje o roli odborných společností státní tajemník slovenského ministerstva zdravotnictví.
Jeho český kolega, náměstek ministra zdravotnictví Pavlovic souhlasí. „Data sama o sobě nedají odpovědi, je třeba mít někoho, kdo je dokáže interpretovat. V tom je krásný příklad Národní zdravotní služby (NHS), která pořádala semináře, kde její experti učili novináře, jak data interpretovat a používat. Bez potřebného kontextu data nedávají žádný smysl. Je třeba mít někoho, kdo se nich vyzná. Těch lidí je v České republice jen pár desítek, navíc všichni pracují v svém oboru. Je důležité alokovat jejich čas a kapacitu na důležité otázky, aby nám umožnili najít v datech potřebný kontext,“ říká náměstek.
Pojišťovnám na Slovensku chybí klinická data
Také zdravotní pojišťovny by rády vycházely z důkazů a relevantních dat. Do cesty k dlouhodobému cíli jim ale vstupují aktuální problémy, jako byl covid a na Slovensku také větší podfinancovanost celého systému. „Poslední dva covidové roky byl finanční tlak výrazný,“ konstatuje Michal Štofko, výkonný ředitel Asociácie zdravotných poisťovní SR. „Pojišťovny se musí na základě rozpočtu, jaký mají na letošní rok, i jaký měly v loňském roce, co nejvíce zaměřit na uspokojení poskytovatelů zdravotní péče. Mnohem méně se v současnosti hledí na evidenci, která je za úhradami. Bohužel, u nás na Slovensku se během covidu prakticky sbírala data jen o něm. Vše bylo orientováno jedním směrem, neumíme se uspokojivě dívat na ostatní data o zdravotní péči za roky 2020-2021, ani na začátek tohoto roku,“ posteskl si Michal Štofko, jenž vidí problém v dostupnosti dat, která se na Slovensku nezveřejňují pravidelně a ani příliš komplexně.
„Pokud pojišťovna pracuje s daty, tak se svými. Co se týče klinických či outcome dat (výsledky léčby – pozn. redakce), tak ty vlastně na Slovensku ani neexistují. Umíme zjistit, kolik se dožívá onkologický pacient, ale neumíme zjistit, jak kvalitně žije a zda byl léčen správně. Snažíme se zlepšit dostupnost těchto dat i ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví, ale zatím nám chybí. Umíme se dívat na náklady, na poskytnutou zdravotní péči, umíme porovnávat poskytovatele, umíme vše posoudit z hlediska kvantity,“ shrnuje výkonný ředitel.
„Velký prostor v této oblasti vidím pro nezávislé instituce, univerzity,“ doplnil Róbert Babeľa, který je také dlouholetým vedoucím Ústavu zdravotníckych disciplín Univerzity sv. Alžbety v Bratislave. „My jsme například dělali projekt s mnohočetným myelomem, kde jsme odborníky a výstupy klinických dat propojili s daty ze Všeobecné zdravotní pojišťovny a pojišťovny Dovera. Díky tomu se přehodnotila centrová léčba mnohočetného myelomu a posunuli se některé léky do první linie, Podařilo se nám totiž ukázat, že zaprvé taková změna má klinický význam a zadruhé, že se vyplatí i finančně,“ popsal Babeľa.
A hned informoval o debatě, která proběhne v příštím týdnu, zaměřené na systém, jenž mohou používat pojišťovny ke sledování toho, jak funguje daný produkt u pacientů na základě klinických dat. „Tedy, zda skutečně daná technologie dokáže zredukovat vysoký cholesterol v průběhu tří měsíců na takovou úroveň, jaká se prokázala v klinických studiích, které trvaly několik let. Tento systém potřebujeme nejen pro potřeby pojišťoven, ale také abychom dokázali vysledovat kvalitu produktu na základě jeho hodnoty. Čili nám jde o tzv. value-based outcomes. Jdeme po těchto věcech a chceme v nich dosáhnout zásadní posun,“ doplnil.
VZP chce jít vlastní cestou
Náměstek ředitele VZP ČR pro zdravotní péči Jan Bodnár je přesvědčen, že se zdravotní pojišťovny v Česku snaží pracovat podle medicíny založené na důkazech. Dostupnost dat je podle něj velmi často diskutované téma, k němuž se hlásí množství organizací a platforem. „Zmiňována byla Kancelář zdravotních pojišťoven, která ale pouze agreguje data, která vycházejí ze zdravotních pojišťoven. Navíc jejich metodika, dle mého subjektivního pohledu, není vždy správná. Otázkou je, zda jsou jejich výstupy dostatečně validní a platné pro celý systém. Samy zdravotní pojišťovny ale pracují s daty. Děláme si vlastní analýzy, které jsou často rigoróznější a jdou nad rámec toho, co dělá KZP, jdeme víc do hloubky. Problém ale je, a to bude stejné v Česku i na Slovensku, že pojišťovny nemají přístup ke klinickým datům. Jakékoliv hodnocení kvality intervencí, ať už mluvíme o lécích nebo o zdravotnické technice, bude v budoucnu podmíněno právě přístupem pojišťoven ke klinickým datům. Jsme si toho vědomi a hledáme způsoby, jak od lékařů získat klinická data, která by hovořila o efektivitě a účinnosti léčby, tedy vlastně i o kvalitě,“ uvedl Bodnár.
Poukázal přitom na bonifikační programu VZP Plus, kde je zaveden systém signálních kódů, který je relativně kontrolovatelný, i když závisí na vykazovací morálce lékařů. „Samozřejmě, není to ideální systém, který lze stoprocentně využít při příštím rozhodování. Do budoucna bude třeba tento systém posílit. Jako pojišťovny bychom měly mít lepší přístup do zdravotnické dokumentace, respektive do informací, které souvisejí s danou léčbou, abychom viděli kvalitu a efektivitu daného léčebného postupu,“ dodává.
HTA je běh na dlouhou trať
Slovensko, na rozdíl od Česka, již má už v zákoně zakotvenu HTA (Health Technology Assesment) agenturu, která letos začala vyvíjet činnost. Čekají jí ale ještě léta práce a učení. A hlavně potřebuje získat a vychovat odborníky. „Pevně věřím, že jednou přinese ovoce. Na hodnocení ale potřebujete lidi, kteří mu skutečně rozumějí a mají praxi . Zabývám se HTA od roku 2008, je rok 2022 a stále se považuji ještě za začátečníka. Potřebujeme experty, které ještě bohužel nemáme. Když to srovnám u léků, tak jsme deset let za Českou republikou v posuzování inovací. SÚKL má zhruba 70 hodnotitelů, my máme jednoho,“ konstatuje Babeľa.
Nicméně není možné podle něj stát na místě a čekat. Na slovenském ministerstvu zdravotnictví budují vlastní kapacity a chtěli by spolupracovat i s Českem. „Oficiálně jsme požádali náměstka českého ministerstva zdravotnictví, abychom otevřeli jednání s českým SÚKLem a hodnocení propojili. Chtěli bychom se tak skokově dostat na vyšší úroveň a urychlit rozvoj lidských zdrojů,“ uvedl.
„Nás to zajímá, protože ČR má sice některé principy HTA zavedeny, ale nemá agenturu,“ reagoval Jan Bodnár a pokračoval: „Principiálně využívá HTA principy SÚKL při hodnocení léčiv. Nepochybně je to robustní systém a funguje dobře. Plátcům ale chybí, a intezivně se s tím potýkáme, hodnocení zdravotnických prostředků a technologií. Tam jsme v úplně stejné situaci jako na Slovensku, nikdo se s tím systémově nezabývá. Také k tomu neexistuje legislativa. Nemáme legislativní zmocnění, nevíme, co si můžeme dovolit, ale zároveň vnímáme, že je nepochybně nutné posuzovat významy a dopady zavádění těžké zdravotnické techniky, ale i třeba nových stentů a ostatních modalit, které vystupují do zdravotního pojištění. Ani SÚKL k tomu nemá legislativní zmocnění. Tato situace je dlouhodobě neudržitelná. Může vzniknout něco, co budeme nazývat HTA agenturou, a když se jejímu vzniku nemá nikdo jiný, budeme se toho muset chopit my jako zdravotní pojišťovny.“
Máme synergie
Na slovenském ministerstvu zdravotnictví už mají dva odbory cenotvorby a kategorizace, tedy zvlášť pro léky a zvlášť pro zdravotnické prostředky. „Budujeme tým, který bude – nejen z pohledu regulačního a legislativního rámce, ale i z pohledu hodnocení technologií – posuzovat samostatně i tuto oblast. Jakákoliv spolupráce na tomto poli bude pro nás významná, protože se dostáváme do situací, kdy je cenotvorba v České republice důležitá pro posuzování technologií, které přicházejí na Slovensko. Někdy je žádáno na Slovensku i o sto procent více. Nejde ale jen o ceny, ale i posuzování, jak jsme o tom tady hovořili. Měli bychom se propojit, máme synergie,“ uzavírá státní tajemník MZ SR Róbert Babeľa.
Tomáš Cikrt
Foto: Roman Skyba
