Slovensko potřebuje akutně přidat peníze do zdravotnictví. Lékaři hrozí stávkou, chybí sestry, pacientům se nedostávají inovativní léky. Koalice i opozice se na nutnosti finanční injekce shodou, přesto zatím stát váhá a ministr financí dokonce zdravotnictví peníze spíše bere, než by přidával. Proč je tomu tak? Odpověď na tuto otázku tkví ve specifické slovenské zkušenosti se soužitím soukromého a státního sektoru a jejich regulací. Právě o tom se vedla živá debata Zdravotnického deníku, které se minulý týden v Bratislavě zúčastnila předsedkyně Výboru pro zdravotnictví Národní rady SR Jana Bittó Cigániková (SaS) a spolu s ní i dva členové tohoto výboru a současně exministři zdravotnictví Marek Krajčí (OĹANO) a Richard Raši (HLAS – sociálna demokracia). Zatímco Cigániková považuje za chybu, že vláda omezuje financování zdravotnictví, a pléduje za to, aby důvěřovala soukromému sektoru, její kolega z koalice Krajči varuje před kolaborací oligarchů se státní mocí a raději by celý systém reformoval směrem k posílení státu. Opoziční poslanec Raši pak volá po okamžité jednorázové finanční injekci z pandemické rezervy.
Slovensku klesal v uplynulých letech podíl výdajů na zdravotnictví vůči HDP až na 6,7 procenta, podle zprávy Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) pak za rok 2019, tedy před covidem, činil sedm procent. Česko mělo v témže roce 8,3 a průměr EU činil již téměř deset procent. Přitom bývaly časy, kdy naopak slovenský podíl byl nevyšší v rámci zemí Visegradské čtyřky (v roce 2012 8,1 procenta HDP, kdy průměr EU byl 8,7 procenta).
K prudkému pádu na konec pelotonu došlo pak zejména během epidemie covidu-19, kdy například Česká republika výdaje prudce navýšila, kdežto Slovensko ze zdravotnictví naopak ubralo. České výdaje na jednoho státního pojištěnce jsou nyní v přepočtu zhruba dvojnásobné ve srovnání se slovenskými.
Je přitom zajímavé, jak se za léta od osamostatnění obou zemí jejich zdravotnické systémy, vycházející ze stejných základů, od sebe vzdálily. Slovensko má soukromé zdravotní pojišťovny a staví velké soukromé nemocnice, ale v prostředí výrazně podfinancovaného systému. Také tam nemají úhradovou vyhlášku a zdravotní pojišťovny si mohou volně tvořit ceny. Jiným způsobem funguje dofinancování ze strany státu. V Česku se průběžně navyšovaly platby za státní pojištěnce, které mají být v dalších letech garantovány zákonem definovanou pravidelnou valorizací, což odstiňuje veřejné zdravotní pojištění od vlivu politiků. Na Slovensku je naopak zavedeno programové financování zdravotnictví, které je věcí přípravy státního rozpočtu a zásadního vlivu ministra financí.
Potřeba rychlé injekce
Současný slovenský problém číslo jedna ve financování zdravotnictví je nesoulad uvnitř vládní koalice. „Bylo velkou chybou, že jsme v podstatě omezili zdroje do zdravotnictví ve vládě, jejíž jsme součástí. V programovém prohlášení vlády jsme se zavázali – a byla a je na tom shoda nejen v koalici, ale i s opozicí – navyšovat finance, které jdou do zdravotnictví. Na druhé straně je tu legitimní snaha, aby peníze vložené do zdravotnictví končily tam, kde mají, tedy aby šly na péči o občany a ne například na účty soukromých společností,“ popisuje situaci předsedkyně výboru Jana Bittó Cigániková. Ale jedním dechem dodává: „Nepovažuji ale za úplně šťastné a správné, že když naši ekonomicky aktivní lidé vydělali více peněz, více pracovali a vytvářeli hodnoty, a tedy oproti očekáváním více odvedli do zdravotního pojištění, tak místo toho, abychom jim tyto peníze ponechali a zdravotnictví se mohlo rozvíjet, tak jsme je ze zdravotnictví vzali. Potom jsme nějakou část dofinancovali, ale velká část chybí a nedělaly se kroky, k nimž jsme se zavázali. Rozumím tomu, že když máte děravý sud, je třeba nejprve ucpat díry, až potom tam lít vodu, ale je přitom velmi důležité při zacpávání děr s financováním alespoň neklesat a zajistit, aby tyto peníze skončily v platech a zdravotní péči.“
Cigániková je přesvědčena, že je chybou, že se nenavyšují platby za státní pojištěnce. „Česká republika dala mnohem více peněz na pojištěnce státu, my jsme někde přes 30 eur a Česko má 75 eur na jednoho pojištěnce. Dostáváme se do absolutně bezkonkurenční situace, co se týká pracovních sil ve zdravotnictví, zdravotní péče o pacienta i obsluhy celého materiálně technického vybavení. To je neudržitelné,“ varuje.
Podle poslance opozice a bývalého ministra zdravotnictví Richarda Rašiho pandemie a následně válka na Ukrajině ukázaly, že slovenské zdravotnictví potřebuje jednorázově i dlouhodobě finančně posílit. „První krok by mělo být okamžité dofinancování z pandemické rezervy vlády, kde je 700 milionů eur, které se dají okamžitě přesunout do zdravotnictví. V jakémkoliv objemu, ať už se vláda rozhodne pro 300 nebo 700 miliónů eur, jsou to peníze, které jsou ihned použitelné. Nyní vidíme obrovskou migraci personálu, která vzniká i v důsledku pandemie a vyčerpání. Ostatní státy – Maďarsko, Česká republika či Německo – přitom výrazně zdravotnický personál stabilizovaly. Máme tu stávkovou pohotovost lékařů, více než tři tisíce lékařů k dnešnímu dni podepsalo souhlas s podáním výpovědi. Jsme v situaci, která vyžaduje okamžité jednorázové řešení. Jednorázové financování ihned a potom systémové, jinak se nám budou nemocnice stále zadlužovat a zdravotníci odcházet, nebudou peníze na nové léky,“ říká Raši.
Systémové řešení vidí v navýšení plateb za státní pojištěnce na úroveň České republiky. Upozorňuje ovšem na současnou nedobrou politickou situaci. „Ministr zdravotnictví není člověkem ministra financí, jak je mnohokrát patrno z osobních invektiv ze strany ministra financí. Kvůli personálním a vnitřním rozbrojům nejdou peníze na zdravotnictví tak, jak by jít mohly, a tím pak trpí celý rezort,“ lituje Richard Raši.
Slovensko musí ze všeho nejakutněji finančně stabilizovat personál. Podle Jany Bittó Cigánikové potřebuje 220 až 330 miliónů eur, aby dosáhlo platové úrovně České republiky. To je zhruba polovina pandemické rezervy, kterou má vláda k dispozici. Druhá půlka by mohla přiblížit Slovensko k Česku ve srovnání plateb za státní pojištěnce.
Minulost byla špatná, ale legální
„U nás financování není už nastaveno tak, že platíme za pojištěnce státu, to bylo zrušeno za minulé vlády. Financuje se jen balík, který zdravotnictví v reálu potřebuje a stanovuje se rozpočtem,“ vysvětluje Marek Krajčí, bývalý ministr zdravotnictví a blízký spolupracovník předsedy nejsilnější parlamentní strany OĽANO a současně ministra financí Igora Matoviče. „Minulý rok ministr financí zatáhl za ruční brzdu, ale na základě zákona, který mu to přikazoval. Na jeho ministerstvu vypočítali, jaké jsou výdaje na zdravotní péči a ty opravdu nekorespondovaly s příjmy. Ministr tedy vzal peníze z balíku, jímž se dofinancovává zdravotnictví z daní a ten snížil,“ popisuje kroky loňského roku s tím, že se podle vývoje situace mělo v dalším roce zdravotnictví zase dofinancovat.
Nicméně Krajčí současně říká, že úmyslem vlády je zlepšit postavení Slovenska v mezinárodním srovnání výdajů na zdravotnictví. V programovém prohlášení vlády je závazek, že by se měl navyšovat podíl financování zdravotnictví vůči HDP minimálně o 0,3 procentního bodu ročně. Krajčí chtěl dokonce tento cíl prosadit ústavním zákonem. To se nepodařilo, jedním z důvodů podle Krajčího byla pandemie a reálná obava, že HDP vlastně klesne a takový zákon by neměl velký smysl. Sám si ovšem myslí, že by se na zákonu nakonec našla shoda, a to i s opozicí, a byl by pro, aby byl přijat.
Pokud je tu shoda koalice s opozicí na nutnosti dofinancovat zdravotnictví, proč se to nedaří? Proč jsou ministr financí a jeho strana (respektive hnutí) OĽANO tak extrémně opatrní? „Nalili jste peníze a máte víru, že jsou efektivně využité. U nás ta víra do velké míry chybí,“ srovnává s Českem slovenský exministr zdravotnictví Marek Krajčí. „Soukromé pojišťovny na Slovensku, zejména jedna, si ulívaly nemalé množství finančních zdrojů ze systému zejména na splátky úvěrů a různým způsobem to kamuflovaly. Za své éry jsem zakázal splácet úvěry z veřejného zdravotního pojištění. Vezměte si, že občané platili solidárně za zdravotní péči a část těchto peněz směřovala na splátky úvěrů, což se nám nezdálo fér. Máme také historickou paměť a víme, jak při sloučení dvou pojišťoven odešlo 400 milionů euro na účty schránkových firem. Z tohoto pohledu náš systém momentálně – alespoň minimálně část vlády si to myslí – není nastaven optimálně a musí se již zmíněným způsobem zregulovat, což nepřispívá k trvalému, odpovědnému a předvídatelnému financování zdravotnictví,“ přiznává.
Předsedkyně Výboru pro zdravotnictví Bittó Cigániková, která je političkou pravicové strany SaS a přirozeně se zastává soukromého sektoru, výhradám Krajčího a OĽANO rozumí a věří, že jejich zájem o zlepšení férovosti prostředí je upřímný. „Ale bod naší historie, který se odehrál před více než deseti lety, jim brání v jakékoliv racionální úvaze o financování zdravotnictví,“ míní předsedkyně, která hovoří o „rudých očích“, jež vedou k chybám.
„Ano, před x lety se sloučily pojišťovny, ohodnotily si kmene pojištěnců,což pak použily na záruku úvěru, který několik let splácely z peněz určených na zdravotní péči. Souhlasím s tím, že to nebylo správné. Ale podstata je v tom, že to tenkrát bylo legální a za časů Smeru povolené šéfem Úřadu pro dohled nad zdravotní péčí,“ zdůrazňuje Bittó Cigániková, podle níž není možné o deset let později iracionálně brát peníze ze zdravotnictví v nejtěžších časech. „Považuji takové uvažování za fatální pro zdravotnictví,“ dodává s tím, že lze jednoduše zajistit, aby peníze poskytnuté státem doputovaly skutečně tam, kam mají, tedy na zdravotní péči a nikoli někam mimo zdravotnictví. A to například memorandem, kde by se k tomu zavázaly zdravotní pojišťovny.
Boj s oligarchy, nebo čerty?
„Bylo to sice v souladu se zákonem, ale je evidentní, že došlo ke kolaboraci oligarchů se státní mocí a ta jim dokonce přihrála možnost nezaplatit daň z této transakce, což je do očí bijící. Proti tomu naše hnutí bojuje,“ namítá Marek Krajčí a nastiňuje temný model záměrného tunelování státní organizace, kterou pak musí vláda sanovat a přitom posílat peníze i soukromým společnostem, které jsou s tunelářem propojeny. Takto prý oligarcha může zkorumpovat třeba ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny, ten ji dostane cíleně do špatného hospodaření, stát jí musí zachraňovat ozdravným plánem, který ovšem znamená dofinancovat všechny pojišťovny stejně.
„On to také stát dělal. Státní pojišťovna se díky tomu dostala ven z ozdravného plánu, ale soukromé pojišťovny měly desítky milionů eur navíc. Jsem přesvědčen, že za uplynulé čtyři roky to není vidět na zdravotní péči o pojištěnce soukromých pojišťoven. Tito pojištěnci nemají násobně lepší zdravotní péči nebo benefity ve srovnání s pojištěnci Všeobecné zdravotní pojišťovny, přestože jejich pojišťovny dostávaly mnohem více, než potřebovaly. Peníze unikaly žel ze zdravotního systému,“ přemítá Marek Krajči.
Vláda, v níž byl ministrem zdravotnictví, prý proto navyšovala jmění Všeobecné zdravotní pojišťovny, a mohla tak peníze selektivně poslat jenom jí. „Bylo to s křížkem po funuse, ale dorovnávala se určitá nespravedlnost, která tu byla minulá léta,“ konstatuje poslanec Krajčí. Dlouhodobé řešení vidí v reformě zdravotnictví, jež by měla zlepšit regulaci státu, která „čelí obrovskému protitlaku ze strany těch, kteří ve zdravotnictví generují zisk“. Současnou situaci na Slovensku popisuje jako deformované prostředí, kde je na jedné straně korumpovatelný kvazi stát a na straně druhé křížové vlastnictví jednoho z největších hráčů ve zdravotnictví a tudíž „soutěž nepřináší pro klienta dobrý benefit“. Krajčí si dokonce myslí, že tzv. přerozdělovací mechanismus, tedy klíč, podle něhož se redistribuují peníze mezi zdravotními pojišťovnami tak, aby se zohlednily náklady na nemocnější pacienty, „zjevně přihrál několik milionů eur soukromým pojišťovnám“. S tím ale zásadně nesouhlasí oba jeho spoludiskutující.
„V současnosti po tolika letech a tolika vylepšeních je únik financí ze systému minimální. Nemyslím si, že by si v dnešní době soukromé pojišťovny anebo i státní pojišťovna peníze ulívaly. Je to výrazně omezeno, máme výborný přerozdělovací mechanismus, jeden z nejlepších v Evropě, který posílá peníze za pojištěnce, kteří jsou více nemocní a starší,“ míní Richard Raši. Jana Bittó Cigániková s ním souhlasí. „Říci o našem přerozdělovacím systému, že někomu nahrává? Opak je pravdou. Vytvořila ho světová firma, je to otevřený systém, který vidí celý svět, a lze tedy porovnávat. Je to něco, s čím se můžeme chlubit. Přerozdělení reflektuje i diagnózu a věk, a proto každý rok doplácejí soukromé pojišťovny té státní stovky milionů eur. V OĽANO mají vidění čerta, kterého je třeba porazit, což vede k chybným výsledkům, které znatelně dopadají na zdravotnictví,“ zlobí se předsedkyně zdravotního výboru.
Státní versus soukromý sektor: debata bez konce
Richard Raši také kritizuje boj OĽANO se soukromými pojišťovnami, protože na něj v konečném důsledku doplatí pacient. „My jsme kdysi, tedy SMER – sociálna demokracia, chtěli jednu pojišťovnu a dostat z trhu soukromé pojišťovny. Naráželo to ale na velké arbitráže a možné ztráty, a proto se od tohoto záměru upustilo. Tvrdím, že když už máme systém, kde máme dvě soukromé a jednu státní pojišťovnu, když už soukromé pojišťovny pečují o takřka dva miliony pacientů, tak to musíme akceptovat a nemůžeme v tomto systému činit kroky proti pojištěncům těchto pojišťoven. A to se u nás stalo, neboť je Všeobecná zdravotní pojišťovna dofinancována extra, zvyšuje se opakovaně její základní jmění, už to je 320 milionů eur. Tímto de facto politickým bojem proti soukromým pojišťovnám, který vede ministr financí, trpí dva miliony pojištěnců,“ tvrdí bývalý ministr zdravotnictví a dnes poslanec Raši.
„OĽANO dotuje záměrně jen státní sektor. Nyní do plánu obnovy chtějí jen státní nemocnice, záměrně dotovali 300 miliony jenom státní pojišťovnu, současně navyšují nároky například pro paliativní péči čtyřnásobně na ceně, když státní zvýší, soukromé pojišťovny jsou pak vystaveny tomu, že když také nenavýší, budou jim odcházet pojištěnci. Takové neférové praktiky se podobají tomu, co se stalo před těmi deseti lety, a to se mi nelíbí,“ navazuje Bittó Cigániková a obhajuje soukromý sektor. „Když se budeme dívat na soukromníky bez rudých očí, tak uvidíme, že to je soukromník, který staví nemocnice. Soukromým pojišťovnám vděčíme za všechno, co nám funguje v e-zdraví a jim dokonce funguje i to, co nám ještě ne. My jsme vydali ze státních zdrojů sto milionů eur a jediné, co funguje, je to, co jsme soukromníkům vzali. Za posledních deset let přešlo více než půl milionu lidí ze státní pojišťovny do soukromých, i přesto, že si ony vybírají zisk. Lidé nejsou hloupí, nebudou chodit za horším, jdou tam za lepším. Aplikace, benefity, elektronické služby, komunikace – to všechno lídrují soukromé pojišťovny. Nakonec to byly ony, kdo přišel na to, kde se v systému ulívají peníze – jsou to známé kauzy. Soukromé pojišťovny samozřejmě sledují zisk, ale přitom zvažují každé jedno euro, za co se utratí. Hlídají, zda se neplýtvá penězi a snaží se vymýšlet efektivní způsoby péče o své pojištěnce. Táhnou celý systém vpřed. Představme si svět, kde by byla jenom státní zdravotní pojišťovna. Byli bychom tam, kde je dnes sociální pojišťovna – ani elektronizace, ani žádný proklientský přístup, ani žádné úspory z rozsahu nebo světové trendy aplikované na Slovensko. Nic z toho by nebylo. Proto považuji za obrovskou chybu říkat, že konkurence nic nepřináší, že nefunguje a řešit financování dotováním jenom státních organizací,“ uzavírá předsedkyně výboru.
Z košaté a živé diskuse u Kulatého stolu Zdravotnického deníku bylo nejvíce zřejmé, že se na Slovensku hledá shoda uvnitř vládní koalice mnohem obtížněji, než mezi koalicí a opozicí. Jenže Slovensko se potřebuje pohnout z místa. „Vláda se nedokáže dohodnout na zásadních věcech. Směřování a fungování zdravotnictví je klíčová věc, tedy jestli má být jedna pojišťovna anebo zachován současný stav. V tom je ve vládě zásadní rozpor. Proto se zdravotnictví neposouvá dál a obětí je pacient, neboť peněz je ve zdravotnictví málo. Pořád se řeší minulost a nikdo neřeší budoucnost. Budoucnost potřebuje jasné rozhodnutí a tím prvním je nastavit financování minimálně na úroveň České republiky. Když bude přetrvávat spor, jestli máme mít jednu nebo více pojišťoven, jestli tu budou krvavé oči vůči současnému systému a soukromým pojišťovnám, tak ten systém nebude dofinancován nikdy, což je současná realita a trpí tím pacient,“ shrnuje opoziční poslanec Richard Raši.
Tomáš Cikrt
Foto: Roman Skyba
