Podle odborníků i plátců je nejvyšší čas začít pracovat na dosud chybějící koncepci prevence, včasného záchytu a léčby osteoporózy, která ohrožuje polovinu českých žen a pětinu mužů nad padesát let. To se neobejde bez širšího zapojení lékařů primární péče a jejich užší spolupráce s osteologickými pracovišti, které již nyní nestíhají obsloužit aktuální počty pacientů. Pravidla pro to, na které své pacienty by se praktici či gynekologové měli zaměřit, však zatím neexistují. Stejně tak nepomáhá, že sami nemohou provádět základní vyšetření a ani u jednoduchých případů předepisovat potřebné léky, jak zaznělo na kulatém stole Zdravotnického deníku k léčbě osteoporózy v ČR.
Zhruba polovinu českých žen a pětinu mužů nad padesát let ohrožuje osteoporóza. Až tři čtvrtě milionu Čechů a Češek může být podle odborných odhadů nemocných, přičemž až kolem 80 procent z nich se neléčí. Jak jsme již popsali dříve, v Česku přitom zcela chybí jakákoli koncepce prevence, včasného záchytu a léčby nemoci.
Základní otázky na riziko osteoporózy nejsou součástí žádné preventivní prohlídky. Nejsou vytipovány rizikové skupiny, které by měly podstoupit vyšetření na denzitometru, přístroji na vyšetření hustoty kostní tkáně a posouzení množství minerálů v kostech. Léky na osteoporózu mohou předepisovat výhradně kliničtí osteologové, jejich počty však zdaleka neodpovídají počtu potenciálních pacientů, pokud by se začali systematicky zachytávat. Nepomáhá ani obecné povědomí veřejnosti, že osteoporóza tak nějak automaticky ke stáří patří a nemá smysl ji tedy ani příliš řešit. Což je mýtus, který je třeba vyvrátit, konstatoval na kulatém stole Zdravotnického deníku k osteoporóze předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP a ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové Vladimír Palička.
Osteocentra nemohou suplovat primární péči
Odborníci i zdravotní pojišťovny se proto shodují, že nastal nejvyšší čas začít se bavit o tom, jak systém prevence, záchytu a léčby této závažné metabolické choroby nastavit. První jednání již dokonce probíhají. Nicméně konkrétní představa o tom, jak záchyt a posléze i cestu pacienta systémem nastavit, stále zatím není, říká předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka. Neexistují pravidla, koho přednostně vyšetřovat, jak nastavit léčbu nebo kdy pacienta poslat na specializované osteologické pracoviště, jako tomu je u jiných diagnóz.
„Zcela nevyhnutelná je především úzká spolupráce odborných pracovišť s primární péčí,“ je přesvědčený Šonka. To se týká nejen praktických lékařů, ale také gynekologů, protože jednou z významných rizikových skupin jsou ženy po menopauze, kdy dochází ke snížení produkce ženských pohlavních hormonů. A předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP Vladimír Dvořák se svým kolegou jednoznačně souhlasí: „Již dnes jsou osteocentra zahlcená. Nemohou proto suplovat péči, kterou lze poskytnout na úrovni primární péče.“
Nastavit jasná pravidla takové spolupráce je nutné, potvrzuje Vladimír Palička. Podle něj by lékaři primární péče měli být schopni provádět základní diagnostiku, jednodušší případy rovnou léčit a jen ty složitější posílat do center. „Pracovišť cíleně zaměřených na osteoporózu je kolem 150 a již teď mají mnohaměsíční čekací lhůty,“ upozorňuje Palička.
Lékař, který vyšetřuje, by měl zajistit i léčbu
Tuto cestu však komplikuje skutečnost, že praktičtí lékaři ani gynekologové nemají k přímé diagnostice, která zatím stojí na zmíněné denzitometrii, oprávnění. Navíc v ČR se v současné době nachází něco kolem stovky denzitomentrů, z nichž však jen asi dvě třetiny mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou. A to je podle Paličky málo, navíc nejsou ani rovnoměrně v rámci regionů rozmístěny a někde chybí zcela.
K té nejzákladnější diagnostice by přitom podle něj stačilo využít v řadě zemí používaný kalkulátor rizika zlomeniny – FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Ten byl vyvinut na základě výsledků populačních studií v různých zemích, včetně ČR, a u do té doby neléčených osob nad 50 let percentuálně vyjadřuje desetiletou pravděpodobnost vzniku hlavních osteoporotických zlomenin. „A pokud z něho vyjede sekundární osteoporóza, tak takový pacient jednoznačně patří na specializované pracoviště,“ říká Palička, podle něhož je primární osteoporóza zcela zvládnutelná v ordinacích gynekologů, praktických lékařů nebo ambulantních specialistů.
Pokud začneme zachytávat pacienty, práce osteocentrům neubude, myslí si Dvořák. „Zahltíme je však komplikovanějšími případy a sekundární osteoporózou a na nás zůstanou ty lehčí případy,“ souhlasí v tomto s Paličkou. Oprávnění k základní diagnostice však musí být podle něj provázáno s tím, že lékař dokáže zajistit i léčbu a spolupracuje s osteocentrem, které bude přebírat rizikové případy.
To bude zřejmě i základní podmínka pro zdravotní pojišťovny, aby na takovou změnu přistoupily. „VZP zatím aplikuje poměrně přísný přístup k odbornosti klinická osteologie. Možná nastal čas tu restriktivní politiku uvolnit,“ připouští náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) pro zdravotní péči Jan Bodnár. Jedním dechem však dodává: „Vyšetření na denzitometru bez toho, aby pacient mohl na tomto pracovišti podstoupit léčbu, není podle nás racionální. Klient by měl dostat celkovou péči.“ Důležité bude podle něj také to, aby plátci uzavírali smlouvy jen s takovými pracovišti, kde je denzitometr vytížen plně a nikoli jen například několikrát za týden.
Předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven a ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny Renata Knorová v této souvislosti upozornila na technickou chybu, která denzitometrické vyšetření značí jako rentgenologický výkon. Pojišťovny jej tak často nasmlouvávají radiologům, nikoli osteologům. Podle Bodnára jde o odraz toho, že klinická osteologie je poměrně novým oborem, dříve to smysl dávalo. „Tady by asi bylo dobré, abychom to my plátci drželi v hlavě a radiologům tento výkon neusmlouvávali,“ uvedl k tomu.
Je na čase změnit preskripční pravidla
Významnou bariérou pro popsanou představu je však skutečnost, že lékaře primární péče i ambulantní specialisty limitují preskripční omezení. „Mimo vápník a vitamín D nemohou pro pacienty s osteoporózou nic předepisovat,“ upozorňuje Palička. „A myslím, že nastal čas to změnit, podobně jako nedávno u statinů (léků na snížení hladiny cholesterolu – pozn.red.). Rozšíření jejich preskripce do primární péče navíc vedlo i k dramatickému snížení ceny a úhrady,“ dodal.
Šonka v této souvislosti připomíná, že součástí plánované reformy primární péče byla dohoda s plátci na zhruba dvou stovkách léků, jejichž preskripce by se cestou revizí Státního ústavu pro kontrolu léčiv měla uvolnit do primární péče. „Po čtyřech letech jsme asi na deseti procentech z toho. Těch 200 molekul se tak asi nikdy nedožiju,“ říká s tím, že mezi těmi, kde žádají o zrušení nutnosti předepisování specialistou, jsou i léky na osteoporózu ze skupiny bisfosfonátů. „To by nám stačilo, nemáme větší ambici,“ tvrdí lékař.
Pro pojišťovny to může nicméně představovat vzrůst nákladů. Jak ale konstatuje Bodnár, i to lze řešit, například formou dohody s držiteli registrace o slevě s ohledem na očekávaný nárůst preskripce.
Méně může být více
Jak však upozorňuje zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Jitka Vojtová, především je nutné dořešit záchyt pacientů. „Musíme jít postupnými kroky. A naprostým základem je dohoda, jakým způsobem a koho budeme vyhledávat. Musíme zvážit možnosti systému,“ zdůrazňuje.
Podle Renaty Knorové je k tomu třeba vytvořit alespoň základní ekonomickou analýzu. „Méně je někdy více. Neměli bychom to nastavit hned tak, že každá žena nad 45 let a muž nad 50 bude jednou za půl roku chodit na vyšetření. To by systém nezaplatil,“ domnívá se. Vhodnou cestou by mohl být pilotní projekt, který by efektivitu a nákladovost záchytu a následné léčby vyzkoušel na užší věkové skupině v několik vybraných regionech. „To by ověřilo, jak to v praxi funguje,“ myslí si zdravotní ředitelka pojišťovny, která již nasbírala první zkušenosti v rámci bonifikačního programu pro komplexní hodnocení kvality péče o pacienty v riziku osteoporotických zlomenin.
Vladimír Dvořák souhlasí s tím, že kritéria pro záchyt je nutné zvolit ve spolupráci s plátci. „Můžeme se třeba domluvit na tom, že budeme vyhledávat lidi se zlomeninami. Ale primárně bychom měli hledat asymptomatické jedince od určitého věku ohrožené zlomeninou. Typicky žena osm let po menopauze, 80 procent z nich má osteoporózu,“ popisuje. Podle něj má takový screening nesporný benefit, protože osteoporóza je závažné onemocnění, které lze však dobře podchytit již v počátcích a léčit. Navíc nejde o žádnou drahou léčbu, je přesvědčený Dvořák, takže plátci se nemusí příliš obávat vysokého nárůstu nákladů.
Náměstek Bodnár je nicméně, co se týče debaty o možném pilotním projektu, poněkud zdrženlivější. „Je mnoho věcí, které bych chtěl nejdříve v této souvislosti vidět. Jaké jsou jeho parametry, jak zapadá do stávajícího systému, jak tam bude nastavená komunikace,“ vypočítává.
Ředitelka Vojtová vidí významnou roli pojišťoven dále v nastavení preventivních programů podporujících zdravý životní styl a obecně šíření osvěty. „To je naše role, směrem k pojištěncům,“ říká a Knorová s ní souhlasí: „Když je někomu přes padesát a bolí ho záda, tak by měl vědět, že nemusí hned shánět ortopeda nebo neurologa. Je třeba říct, že nejčastější příčinou bolesti zad ve vyšším věku může být také něco jiného,“ dodává na závěr.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Děkujeme za generální partnerství společnostem Amgen a OR-CZ a za partnerství kulatého stolu společnostem COMFES, Hologic a Sprinx.
