Jak nastavit efektivní onkologickou prevenci? Nastoupit by měla evidence-based politika, tu ale v ČR příliš neumíme

Nejlepším způsobem, jak se postavit onkologickým onemocněním, je zabránit jejich vzniku či rozvoji. V případě rakoviny děložního čípku už dokonce máme na poli onkologie průlomové očkování, které ovšem zdaleka ještě není využíváno tak, jak by být mohlo. Pokud by se přitom povedlo kompletně proočkovat mladou populaci, mohlo by se jednou toto onemocnění stát minulostí. Protože je ale tato forma prevence vhodná hlavně pro ty, kdo ještě nezačali žít sexuálním životem, u dalších skupin obyvatel je třeba hledat jiné druhy prevence. U rakoviny děložního čípku, stejně jako u prsu a tlustého střeva, v Česku funguje plošný screening, a řadu dalších onkologických onemocnění lze včas odhalit při pravidelných prohlídkách u praktika, samovyšetřeními a díky obeznámenosti s varovnými příznaky. Prevence a dostupnost i jiné než ryze zdravotní péče ale má nezastupitelnou úlohu i tehdy, kdy pacient onemocní a po náročné terapii se buď vrací do pracovního života, nebo potřebuje paliativní péči, která mu má pomoci strávit závěr života co možná nejkvalitněji. Podpoře očkování, screeningů i dalších opatření by se měla věnovat politika založená na důkazech, v Česku však bohužel zatím rozhodují spíše dojmy. Problematice se věnovala konference VZP a Zdravotnického deníku na téma behaviorální aspekty prevence a léčby onkologických onemocnění.

Rakovina děložního čípku je dnes onemocnění, které je skoro plně preventabilní. Přesto stále není diagnostika této choroby výjimkou. “Problém je generační. Mladá děvčata ke gynekologům chodí jak kvůli antikoncepci, tak fertilitě, očekávání dítěte a v souvislosti s těhotenstvím. Tato část populace tedy hlídaná je. S ukončením fertility ale u části ženské populace panuje dojem, že je to část těla, kterou již nebudou potřebovat, tudíž se o ni nemusí starat. Od menopauzy výše pak tyto ženy návštěvy gynekologů zanedbávají. Jenže děložní čípek nespí a leckdy se tam vyvinou žalostné nálezy. Přitom je to preventabilní,” přibližuje předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP Jana Prausová.

Šárka Slavíková z pacientských organizací Amelie a Hlas onkologických pacientů přitom doplňuje, že mezi rizikové skupiny, které začnou opomíjet návštěvy u gynekologa, patří vdovy a rozvedené ženy. Právě na samostatně žijící starší ženy je proto třeba zamířit osvětu, kterou může vykonat i praktický lékař, jenž na prevenci ke gynekologovi pacientku pošle.

Na prohlídce u gynekologa pak je možné problém včas odhalit a nález odstranit, případně lze provést hysterektomii. V prevenci ale nyní můžeme jít ještě o krok napřed, a to tak, že vzniku onemocnění zcela předejdeme očkováním. To sice neplatí pro starší ženy, u nichž již nemá význam – očkovat je třeba před zahájením sexuálního života, je to ale nepochybně cesta, jak se rakoviny děložního čípku v budoucnu zcela zbavit.

Protože ale u nás není proočkovanost proti HPV nijak vysoká, bylo by na místě se na problém zaměřit. To by podle Jany Prausové měly iniciovat příslušné odborné společnosti, nemělo by to ale být uchopeno jako politický program – to by podle ní mohlo být ve finále kontraproduktivní. S tím ovšem nesouhlasí náměstek ředitele VZP pro služby klientům Ivan Duškov, byť i podle něj může nevhodně uchopená politická aktivita napáchat škody.

“Politickou úroveň bych nezatracoval. Aby byl nějaký program, jako je vymýcení rakoviny děložního hrdla, úspěšný, měla by tu být ministerská, ne-li vládní iniciativa, byť třeba jen proklamativně podpůrná, a ministr zdravotnictví vytvoří institucionální podmínky. Odborné společnosti přitom musí dát jasné podklady, analýzy a apely pro evidence-based politiku. I plátci by se asi měli prosazovat více, protože mají v rukou nástroje – oni platí vakcíny a adresné zvaní, případně dávají příspěvky,” načrtává Ivan Duškov.

Mohlo by vás zajímat

Prevence stále zůstává stranou. Zvládneme to změnit?

VZP už v tomto ohledu udělala krok, že zákonnou úhradu očkování proti HPV stanovenou na 13. rok prodloužila z fondu prevence až do 18 let pro ty, kdo vakcinaci z nějakého důvodu nestihli a ještě nezahájili sexuální život (o dalších aktivitách VZP na poli prevence více zde). Právě zde je přitom velký potenciál i podle předsedy Sdružení praktických lékařů ČR Petra Šonky.

“Mám pocit, že zrovna toto očkování není pod takovou palbou antivaxerů. Spíše je to o diskuzi, jak ho nastavit. Interval je poměrně krátký a v době covidu se termín mnoha lidem povedlo prošvihnout. Je tak otázka, zda mantinely trochu nerozšířit, a to je politické téma – o tom, které vakcíny budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, rozhodují politici, a často to není evidence-based,” poukazuje Šonka (tomu, co by v rámci prevence a péče o onkologické pacienty uvítali praktici, jsme se věnovali zde).

Psychologů zaměřujících se na onkologické pacienty je zoufalý nedostatek

Svou nezastupitelnou úlohu ale mají i pacientské organizace, které mohou šířit osvětu (více jsme psali zde). Zásadní roli ovšem hrají ve chvíli, kdy pacient onemocní nebo se vrací po léčbě zpátky do života. I když u nás totiž lidé mají k dispozici v komplexních onkologických centrech špičkovou léčbu na světové úrovni, narazí posléze na problém mezery mezi zdravotním a sociálním systémem. Potíž bývá i s dostupností některých odborností v podpůrné psychosociálně rehabilitační péči.

“Pacientské organizace se o to snaží, ale v podobě odborníků, jako je psycholog, sociální a rehabilitační pracovník či nutriční terapeut to pro ně není úplně dosažitelné. V Česku totiž neexistuje systém financování pacientských organizací, takže toto zajistit nedokážou,” konstatuje Šárka Slavíková.

Faktem přitom je, že takovéto týmy nejsou samozřejmostí ani v centrech a například s psychology zaměřujícími se na onkologické pacienty je obrovský problém. “Už dříve jsme naráželi na to, že jsme pacientovi doporučili léčbu s tím, že jsme věděli, že je vyléčitelný či léčitelný. On nechtěl a psycholog ho v tom podpořil, takže to bylo kontraproduktivní. Chce to tedy specializované psychology v onkologické tematice, kterých je žalostně málo,” pozastavuje se Jana Prausová.

Takovýto psycholog by proto měl mít i znalosti z medicíny. Náročnost jeho práce ještě zvyšuje to, že řada pacientů je již v paliativní péči, na druhou stranu ale některým naopak pomáhá s návratem do práce či se změnou profese.

Jedním z největších problémů, na které pak pacienti narážejí, jsou posudkoví lékaři. “Posudkové lékařství nefunguje a neodpovídá tomu, co má pacient za sebou. My ho sice vyléčíme, ale nemůžeme říci, že je to beze ztrát, zejména v prvních letech po akutní onkologické léčbě. Tam chybí propojení zdravotně-sociálního systému, kdy jsou lékaři až nekvalifikovaní v tom, jak moderní onkologie vypadá a co má pacient za sebou – že v prvních letech potřebuje ulevit a nemůže většinou nastoupit na celý pracovní úvazek. Potřebuje se věnovat svému zdraví a doléčit nežádoucí účinky léčby, ale nemá k tomu dostatek prostoru,” vysvětluje Šárka Slavíková s tím, že u některých pacientů takový tlak může způsobit i návrat onemocnění (více jsme psali zde).

To potvrzuje i docentka Prausová. “Někdy dochází k poškozování pacientů, které přivedeme z hranice života a smrti. Jsou třeba v kompletní remisi po generalizovaném onemocnění, kdy měli metastázy, a oni je pak posuzují jako člověka bez onemocnění. Lávka mezi nemocí a zdravím je ale velmi úzká a může být výrazně narušena i psychickou zátěží a psychosociálním stresem,” zdůrazňuje Prausová (více zde), podle které v uplynulých letech zcela scházela ze strany MPSV jakákoliv ochota se problémem zabývat.

Šárka Slavíková ale neztrácí naději. Alespoň trochu by měla pomoci nová mezinárodní klasifikace diagnóz, kde by měl být definovaný polymorbidní pacient. “Problém totiž je také to, že pacient ve vyšším věku nemívá jen izolovanou onkologickou diagnózu, má jich více, a jeho práceschopnost je o to více snížena. Jenže pak není jasné, kterou diagnózu vybrat – systém funguje tak, že se musí vybrat hlavní diagnóza a za další se jen přičte deset procent poklesu pracovní schopnosti. To neodpovídá realitě a zaměstnavatelé to vnímají – člověka nemohou zaměstnat,” dodává Slavíková.

Nemocnicím schází důstojné prostředí pro poslední chvíle

Jak ale bylo řečeno, navzdory úspěchům současné medicíny nekončí každý pacientský příběh dobře, a na řadu přichází paliativní péče. Byť jsme přitom na tomto poli udělali v posledním desetiletí velký posun, stále ještě máme co dohánět. To se týče i regionální dostupnosti péče.

“Jsou regiony, kde ať už kapacita kamenných hospiců, tak domácí péče, vesměs odpovídá. Hranice přitom není ani tak mezi velkými a malými městy, protože například Praha nemá na svou velikost paliativní péči pokrytou, oproti Brnu, kde je diametrálně jiná situace. Co se týče regionů, je velmi špatná situace v příhraničí. Zásadní ale je, že paliativní péče, až na paliativní péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních, vychází z neziskového sektoru. Někdo se tedy musí rozhodnout založit buď domácí hospicovou péči, nebo kamenný hospic. A v tomto směru nevnímám podporu jako ideální,” vysvětluje Šárka Slavíková.

Co se pak týče samotných nemocnic, ty by podle Jany Prausové měly být schopny poskytnout důstojné prostředí pro nejtěžší chvíle pacientova života s přítomností rodiny. “Většina nemocničních zařízení a pokojů na toto není vůbec přizpůsobena, což znemožňuje důstojné umírání. Člověk by měl mít možnost strávit tyto chvíle se svými blízkými bez toho, že na dvou dalších postelích leží jiní pacienti,” dodává docentka Prausová.

Foto: Radek Čepelák

Michaela Koubová