Jak se co nejlépe postarat o člověka po resuscitaci? Držitelka ocenění VFN pro mladé vědce Anna Valeriánová zkoumá postupy na prasatech

Zkoumat některé postupy na pacientech může být velmi problematické a eticky sporné. Příkladem budiž resuscitace a následná péče, pro jejichž výzkum proto vědci využívají prasečí modely. Dobře to zná i Anna Valeriánová, která působí na 3. interní klinice 1. LF a VFN a ve Fyziologickém ústavu 1. LF. Ta totiž na prasatech zkoumá například to, jak je po resuscitaci dostat znovu do co nejlepší kondice za pomoci regulace teploty. Za svou klinickou i experimentální činnost přitom dostala ocenění VFN pro mladé vědce.

Lékařka Anna Valeriánová tráví část svého pracovního času na 1. lékařské fakultě UK a část na 3. interní klinice, obvykle na koronární jednotce. “Je to práce lehce nepředvídatelná. Některé dny člověk udělá ranní vizitu a pak je víceméně klid, a jindy na vás už ráno mezi dveřmi volají, že máte někam běžet, a celý den se nezastavíte. Vedle samotné jednotky intenzivní péče dále děláme ultrazvuky, jak echokardiografii, tak specificky cévní ultrazvuky na dialyzačních přístupech, a je tu i trocha té ambulantní práce,” přibližuje svou každodenní praxi Anna Valeriánová.

Vedle pomoci pacientům se ale soustředí také na výzkum. V rámci klinického zkoumání se zabývá kardionefrologií, se zaměřením na hemodynamické a kardiovaskulární komplikace u pacientů s chronickým renálním onemocněním. Nedávno také vyšlo několik prací, na kterých se podílela, na téma vysokoprůtokového dialyzačního zkratu a efektu jeho zúžení. Dlouhodobým tématem jejího výzkumu jsou pak i změny v orgánové perfúzi či mozkové oxygenaci.

“Pacienti k nám chodí jednak na ultrazvuky cévních přístupů, jednak na pravidelná echokardiografická vyšetření, takže sběr dat probíhá v rámci běžného provozu. Pak je to jen o tom, si nad data sednout a zpracovat je,” říká Valeriánová.

Stavy u zvířat korespondují s lidskými

Vedle klinického výzkumu se ale Anna Valeriánová zaměřuje také na výzkum experimentální. Ten provádí na Fyziologickém ústavu 1. LF UK na velkých zvířecích modelech, obvykle na prasatech. Nyní tak ve spolupráci s univerzitou v Lundu dokončuje velký projekt na téma kardiopulmonální resuscitace a poresuscitační péče.

Jak takový experimentální výzkum vypadá? “U prasete v celkové anestezii indukujeme srdeční zástavu, obvykle tak, že stimulací indukujeme fibrilaci komor. Po definované době oběhové zástavy probíhá standardní resuscitace podle doporučených postupů. Cílem tohoto výzkumu byla poresuscitační péče, management teploty a jeho vliv na neurologický outcome a přežívání,” popisuje Valeriánová.

Mohlo by vás zajímat

Deset úkolů pro nového ministra zdravotnictví Miloslava Ludvíka

Prase tak je po resuscitaci intubované na intenzivní péči, a když to jeho stav dovolí, je probuzeno, extubováno a po určitou dobu se sleduje jeho chování v chlívku. Provádí se mu přitom jak neurologické vyšetření, tak kognitivní testy. Týden před samotným experimentem se učí jíst ze speciálních misek, načež se po resuscitaci zkoumá, jestli si vzpomene, jak se do nich dostat, případně jak dlouho trvá, než si jídlo najde. Test se opakuje, aby se zjistilo, jestli se výsledky s časovým odstupem lepší.

Stavy, v nichž jsou po resuscitaci zvířata, přitom poměrně korespondují s tím, jak je to u lidí. “Když se pacienti po resuscitaci proberou, často vidíme, že mívají neurologické deficity, ať už stran paměti, tak koordinace či některých jiných funkcí. U zvířat i u lidí se to má časem tendenci lepšit, ale ne u každého vždy dojde k návratu do původního stavu,” vysvětluje Anna Valeriánová s tím, že v rámci pokusů je snaha napomoci co nejúspěšnějšímu zotavení.

Jak nastavit teplotu

V rámci experimentálních pokusů ve Fyziologickém ústavu se konkrétně zkoumá vliv hypotermie. Přibližně před rokem totiž byla publikována studie TTM2, která se zabývala tím, zda řízená normotermie či hypotermie mají či nemají vliv na přežívání a outcome pacientů po resuscitaci. Došla přitom k závěru, že rozdíl zde není žádný. Výzkum na Fyziologickém ústavu na zjištění navazuje s tím, že se zaměřuje i na to, zda může mít vliv načasování hypotermie – tedy jestli má význam, pokud se začne pacient chladit hned po obnovení oběhu (což ovšem v praxi u lidí není zatím příliš možné), nebo s nějakým časovým odstupem. Normotermie pak slouží jako kontrolní skupina.

U pacientů v klinické praxi se přitom po zmíněné studii přešlo na řízenou normotermii, kdy se bere jako horní akceptovatelný limit teploty 37,8 stupně. Mnoho lidí po resuscitaci, kdy nezřídka dochází k náročným intubacím v terénu, během pár dnů aspiruje na respirační či jinou infekci s horečkou. Pokud stav nelze zvládnout farmakologicky, mohou být tito pacienti externě nebo i intravaskulárně chlazeni.

“Teplotní management tedy probíhá, ale už nemáme dilema, jestli má jít o normotermii, nebo hypotermii, což bylo kolem 33 stupňů. Po studii držíme resuscitované striktně normotermické a nesnažíme se je výrazně chladit,” doplňuje Anna Valeriánová.

Vedle toho pracuje Valeriánová také na projektu na téma hemodynamického dopadu velkých arteriovenózních zkratů. “Experimenty v základu probíhaly už v 60. letech – model vysokoprůtokového zkratu je poměrně známý zvířecí model srdečního selhání. Co my máme navíc, je to, že jsme se více zaměřili na tkáňovou perfúzi – průtok karotidami, tkáňový průtok v mozku a podobně, což jsou nové nástroje, které tehdy nebyly. V druhém kroku zpracováváme, co se děje v extrémních situacích, které ani u lidí nejsou plně zmapované, například když je zároveň prase při arteriovenózním zkratu připojeno na ECMO a je tak plně na mechanickém oběhu, případně u něj dojde k sepsi nebo extrémním oběhovým situacím, jako je srdeční selhání,” nastiňuje Valeriánová.

Přátelský kolektiv i přístup ke vzdělávání

To, že dnes Anna Valeriánová pracuje ve VFN a na 1. lékařské fakultě UK, byl u ní přitom tak trochu přirozený běh věcí. Studovala totiž 1. lékařskou fakultu, a už během studia měla na 3. interní klinice rozdělaný výzkum. Ve svém zaměstnání oceňuje jak seriózní přístup k lékařům před atestací, tak prostor na výzkumnou činnost.

“Každý se tu může naučit to, o co má zájem. Když se absolvent po pár měsících rozkouká, může začít se vším, co ho zajímá – s cévními ultrazvuky, echem, teď tu nově máme spirometrii… Je tu přátelský kolektiv a já navíc oceňuji, že člověk zůstane v kontaktu s fakultou, takže pokud ho baví učit, může se zapojit – chodí k nám i medici před státnicemi a dělají mladší sekundáře. Máme rychlý přístup ke vzdělávání i k předatestačním stážím, a pokud má někdo zájem, není problém se jet podívat na stáž do zahraničí,” dodává Valeriánová.

Michaela Koubová