Alkoholizmus je najsmrteľnejšou spomedzi všetkých duševných porúch. Politici sa síce vyjadrujú, že majú záujem tento stav zlepšiť, pretože Slovensko je medzi rozvinutými krajinami medzi tými, ktoré majú najvyšší počet preventibilných, ale aj odvrátiteľných, teda predčasných úmrtí. „Ale domnievam sa, že ide skôr len o platonický záujem a snahu a pri najmenšej prekážke sa politici zastavia, ak vôbec nejakú konkrétnu iniciatívu vyvinú,“ hovorí v rozhovore pre Zdravotnický deník Ľubomír Okruhlica, riaditeľ Centra pre liečbu drogových závislostí (CPLDZ) a hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre medicínu drogových závislostí.
Ste hlavným odborníkom Ministerstva zdravotníctva SR pre medicínu drogových závislostí. Čo táto funkcia znamená?
Menuje ho na základe jeho odbornosti v danej oblasti minister zdravotníctva. Má v popise komplex odborných činností za túto medicínsku oblasť, pri ktorých na vyžiadanie alebo z vlastnej iniciatívy má na požiadanie vyšších zdravotníckych orgánov, v prvom rade ministerstva zdravotníctva, dávať odborné vyjadrenia, stanoviská. Je to len skrátené, zjednodušené vysvetlenie. Hlavný odborník ministerstva nemá v tejto pozícii žiadne priame exekutívne právomoci. Nejde o honorovanú funkciu.
Mnohým ľuďom nie je jasné, kedy sa stáva človek závislým od alkoholu. Je to možné definovať?
Presná definícia je obsiahnutá v kritériách definovaných na jej určenie podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO). Jedným z rozhodujúcich kritérií, signálom pre konzumenta, že sa už u neho môže jednať o závislosť od alkoholu, je strata kontroly nad pitím. Keď začne piť, nevie si povedať nie a zastaviť pitie, až pokým sa neopije. No nie vždy to tak musí byť, závislosť môže byť aj typu tzv. hladinkového pitia, kedy sa síce pijan nedostane do ťažkej opitosti, ale nevie s opakovanou konzumáciou prestať, musí si stále dopĺňať prísunom alkohol v tele, a je neustále dlhodobo pod jeho miernym vplyvom. Inak by pociťoval výrazný diskomfort.
Hovorí sa, a mnoho ľudí sa na to spolieha, že existuje tzv. zdravé pitie. Je to pravda?
V minulosti dokonca aj lekári dávali odporúčania, aká miera pitia môže byť ešte zdravá. Dnes SZO jednoznačne neodporúča, aby zdravotníci hovorili o možnosti zdravého pitia. Osobne odpovedám tak, že existuje len konzumácia alkoholu s minimálnym rizikom poškodenia zdravia. A to len pitie v malom, skôr v symbolickom množstve, pri zriedkavých spoločenských príležitostiach, ak dotyčný nie je v práci, neriadi motorové vozidlo ani neobsluhuje iné stroje, keď človek nie je chorý a nemá žiadny negatívny psychický stres.
Alkohol spôsobuje množstvo zdravotných problémov, aj podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií, je nadmerné užívanie alkoholu najčastejšou príčinou psychických ochorení na Slovensku. Ako je to s alkoholom a množstvom odvrátiteľných úmrtí?
Priame a nepriame úmrtia zapríčinené alkoholom patria na Slovensku k vedúcim príčinám predčasných úmrtí našich obyvateľov v produktívnom veku. Alkoholizmus je najsmrteľnejšou spomedzi všetkých duševných porúch. Podľa medzinárodných štatistík o stave zdravia OECD sme medzi rozvinutými krajinami medzi tými, ktoré majú najvyšší počet preventibilných, ale aj odvrátiteľných, teda predčasných úmrtí, kde alkohol patrí k rozhodujúcim faktorom, ktoré ich zapríčiňujú. Sú dve možnosti podľa expertov SZO ako stav zlepšiť.
Prvou je zvýšenie zákonnej regulácie, obmedzenie reklamy na alkohol a jeho dostupnosti – vyššou vekovou hranicou pre mládež, zvýšením cien a znížením počtu predajných miest. Druhou možnosťou je zvýšenie dostupnosti a kvality liečebnej starostlivosti pre ľudí už trpiacich dôsledkami nadmerného pitia. Prípadne je tu kombinácia oboch možností. Z hľadiska odbremenenia zdravotníctva je efektívnejšou cestou prvá možnosť, to je prevencia, ale pokiaľ ide o druhú možnosť, teda znížiť odvrátiteľnú úmrtnosť, tu už jedinou cestou je zvýšiť liečebné kapacity v zdravotníctve.
Veľa ľudí, ktorí majú ťažké problémy s alkoholom, je v takej situácii, že sa nedostanú včas do liečby, nakoľko nemajú zaplatené zdravotné poistenie, nemajú vtedy peniaze ani na priamu platbu psychiatrovi, ktorí sú však kapacitne preťažení, a potom sa títo pacienti dostanú do zdravotných zariadení už iba v ťažkých stavoch spôsobených pitím, kedy sa jedná o neodkladnú zdravotnú starostlivosti a ich liečba je oveľa nákladnejšia a poškodenia zdravia sú trvalejšie.
Alkohol nespôsobuje len predčasné úmrtia, ale mení aj osobnosť človeka.
Okrem závislosti, vedie alkohol k ťažkým depresiám, k predčasnému starnutiu, poškodeniu úsudku, pamäti až k demencii, k zmenám osobnosti, so zanedbávaním povinností, starostlivosti o seba, k strate záujmov. A pretože zo skupiny tzv. návykových látok má alkohol najvyšší potenciál vyvolávať agresivitu, neraz vedie i k násilným prejavom v správaní u chronického pijana, ktoré sa v minulosti predtým u neho nevyskytovali.
Aká je momentálna situácia na Slovensku?
Zostáva dlhodobo nie dobrá. Pitie na úrovni 11 litrov čistého alkoholu ročne na dospelého je dvojnásobok celosvetového priemeru. A v posledných mesiacoch tohto roku zaznamenávame u nás zvýšený dopyt po liečbe pre problémy s alkoholom, čo do istej miery môže súvisieť i s predošlou izoláciou počas covidu.
Abstinentov berú ako na Slovensku ako chorých ľudí a alkohol sa považuje za niečo úplne normálne a prirodzené.
Jasné, že je to presne naopak. Z medicínskeho, biologického hľadiska je abstinencia od alkoholu prirodzená. Človek sa rodí, vyrastá a normálne sa vyvíja bez potreby konzumácie alkoholu. Ak ho však začne pravidelne a čoraz viac konzumovať, tým viac sa narúša fungovanie organizmu, či už po stránke duševnej alebo telesnej. Abstinencia je zdravie. Nie naopak.
Je však možnosť ako zvrátiť tento stav? Napríklad zvýšením cien alkoholických nápojov či zavedením licencií na predaj alkoholu? Existuje vôbec politická vôľa?
K tomu som sa vyjadril už vyššie. I keď odporúčania SZO sú jasné, ich presadenie je veľmi ťažké, je veľa zainteresovaných strán často s protichodnými záujmami. Typickým konfliktom je konflikt medzi ekonomickými záujmami, pri ktorých je vyšší profit pri zvýšenej konzumácii alkoholu v spoločnosti v protiklade s vyšším benefitom zdravotným v dôsledku redukcie pitia v krajine. Rôznych záujmových skupín či stakeholdrov je ale niekoľko desiatok. Politická vôľa však nestačí, ale je potrebné mať aj schopnosť a politickú odvahu rozumne a vyvážene presadiť známe efektívne riešenia do praxe. V prípade alkoholu je to pre politikov určite oveľa ťažšie ako napr. vyhrať voľby.
Dá sa vyčísliť, koľko stojí liečba závislého človeka?
Je to veľmi ťažké pri súčasnej inflácii, kedy náklady prakticky stúpajú z mesiaca na mesiac. Keď sme to počítali asi pre rokom a pol, tak kompletná ročná liečba, vrátane hospitalizácie počas 12 týždňov, vyšla asi na 20 tisíc eur (zhruba 486 tisíc korún). Samozrejme, liečba je možná aj iba ambulantnou formou, čo významne znižuje jej cenu. My preferujeme liečbu ambulantne, čo je výhodnejšie aj pre pacienta, pretože môže byť s rodinou a nebude mať výpadok v zamestnaní. Môže sa však aj stať, že nemá v rodine vytvorené ideálne podmienky a lepšia je hospitalizácia. To sú samotné náklady na liečbu závislosti.
Pacient má však vďaka užívaniu alkoholu ešte ďalšie pridružené ochorenia, ako napríklad poškodenú pečeň, cukrovku, vysoký krvný tlak a podobne. Lenže vďaka liečbe závislosti vidíme zlepšovanie vo všetkých parametroch, čiže potrebuje menej liekov, čím sa ušetrí. Nehovoriac o tom, že chodí do práce a platí dane. Rôzne štúdie uvádzajú, že každé euro vložené do liečby sa vráti sedemnásobne.
Čo však v prípade recidívy? Mnohí alkoholici sa liečia opakovane.
Áno, stane sa, že liečenie nepomôže. Štúdie uvádzajú, že človek absolvuje až päť serióznych pokusov o liečbu, kým sa dostaví požadovaný výsledok. Predsa je to chronické ochorenie. Preto nehovoríme, že liečba bola neúspešná, aj keď sa nenaplnil jej cieľ, ktorým je trvalá abstinencia. Nie je to stratené a je to proces. Pacient si vždy niečo z toho odnesie, dôležité je, že má motiváciu, aj keď zlyhal. Dôležité je, aké dlhé sú medziobdobia abstinencie. Niekto príde z liečenia, dva mesiace abstinuje a tretí si už niečo dá, lebo je presvedčený, že to zvládne. To je typické. Ale už pri ďalšej liečbe sa vie z toho poučiť.
Čo si myslíte o iniciatíve nazvanej suchý február?
Nemyslím, že je realistické žiadať od celej spoločnosti, aby abstinovala. Nie sme krajina, kde by alkohol zakazovalo náboženstvo. Alkohol v malom množstve a iba občas je celkom v poriadku. Samotný suchý február je v poriadku, my ho dokonca odporúčame ako určitý samotest. Dôležité však je, aby človek počas prvých dní abstinencie nepociťoval žiadne ťažkosti, myslím tým abstinenčné príznaky. Otázkou ešte je, či človek po mesiaci abstinencie nezačne s intenzívnym pitím. Vtedy to nemalo žiadny význam.
Je liečba v plnej miere hradená zdravotnou poisťovňou?
Áno, pravdaže, veď je to liečba ochorenia. Bolo by paradoxom, keby zdravotná poisťovňa neplatila liečbu, ktorá pomôže predísť radu komplikácií, ktoré sú z hľadiska finančných nákladov oveľa náročnejšie.
Máte vaše centrum stanovený ročný rozpočet?
Nie, my musíme fungovať ako každý iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Podľa množstva výkonov dostaneme financie od zdravotných poisťovní. Našim zriaďovateľom je štát, ale to neznamená, že od štátu niečo dostaneme. Skôr nám viac prikazuje. Na rozdiel od súkromných zariadení si nemôžeme účtovať niektoré výkony od samoplatcov.
Dá sa povedať, kto je vašim typickým pacientom?
Najčastejšie k nám prichádzajú muži po štyridsiatke. Nie je to len u nás, ale aj v susedných krajinách. Samozrejme, že pijú už dlhšiu dobu, asi 10-15 rokov predtým, ale vtedy sa u nich začnú objavovať problémy, či už rodinné, pracovné alebo zdravotné. Časť mužov nepríde a tí už naozaj začnú mať chronické ochorenia, často sú invalidizovaní, prípadne skončia ako bezdomovci. V každom prípade majú skrátený život. Bude to asi o 15 rokov oproti bežnému priemeru v populácii.
A čo sa týka užívateľov tzv. tvrdých drog?
Tí chodia skôr, pretože skôr majú vážne komplikácie, či už telesné alebo psychické abstinenčné príznaky. Dožívajú sa v priemere maximálne 50 rokov. Najmä pri injekčnom užívaní drog sa často infikujú. Môže to byť hepatitída C, ktorej liečbu dlho z rôznych dôvodov odkladajú. Používaním nesterilných ihiel si navyše do tela zanesú rôzne bakteriálne infekcie. Tie sa často dostanú do tkanív a postupne ich ničia. Videl som snímky chrbtice, ktorá bola úplne rozožratá baktériami. Takýchto ložísk môže byť v tele viac. Ak teda neprestanú, väčšinou do päťdesiatky zomrú. Ak sa ešte nepredávkujú skôr. Ale máme aj 60-ročných pacientov, ktorí s abstinenčnými prestávkami berú drogy už 30 rokov. Takže je to veľmi široká paleta príbehov.
Pri ľuďoch, zvislých na opiátoch, sa pri liečbe používa metadon. Nie je to tiež opiát?
Metadon je syntetický opioid. Je možnosť čistej liečby, ale ak nie je možná, alebo po nej rýchle prichádza recidíva, odporúčame pacientovi metadon. Pôsobí na tie isté štruktúry v mozgu ako opiáty, ale nespôsobuje eufóriu. Veľmi pomaly sa uvoľňuje, takže 24 hodín vydrží jedna dávka metadonu, ktorý sa navyše neužíva vnútrožilovo. Zabraňuje abstinenčným príznakom, ktoré u opiátov bývajú veľmi silné. Na metadone by mal byť človek zostať minimálne rok.
Dôležití je aj to, aby sa pretrhli väzby na ľudí, ktorí by ho k drogám mohli opäť stiahnuť, ako sú díleri, či stará partia užívateľov. Mal by mať prácu a zázemie, ktoré ho podporuje pri liečbe. Vtedy má dobrú perspektívu abstinovať. Samozrejme, niektorým sa to podarí, ale niektorí zostanú na metadone aj 20 rokov. Berú síce minimálnu dávku, ale nedokážu už bez nej byť. Ide najmä o psychologickú závislosť, o strach zo zlyhania pri úplnej abstinencii.
Ktoré drogy sú najrozšírenejšie na Slovensku?
Ak pod pojmom drogy hovoríme o tých, ktoré sú na zozname zákonom kontrolovaných omamných a psychotropných látok, tak je to v súčasnosti na prvom mieste marihuana s najväčším počtom ľudí, ktorí ju niekedy v živote užili, či užívajú. Ale pokiaľ ide o tých, čo v najväčšom počte vyhľadávajú liečbu, tak na prvom mieste je u nás pervitín (to sú metamfetamíny), ktorý po opakovanom užití často a rýchlo vedie u človeka k silnej závislosti.
Aká je počet úmrtí po užití drog?
Neviem aktuálne čísla. Potvrdených priamych úmrtí pre predávkovanie, intoxikácie drogami je u nás ročne niekoľko málo desiatok a nepriamych napr. na následky infekcie získanej injekčným užívaním drog asi tak podobne. Určite však menej ako je tomu u široko legálne dostupného alkoholu. K tejto otázke by Vám vedel pravdepodobne viac povedať docent Jozef Šidlo zo súdneho lekárstva v Bratislave, ktorý sa problematiku úmrtí na drogy roky systematicky monitoruje.
Marihuana sa stáva veľmi obľúbenou drogou. Je návyková? V mnohých štátoch je už dekriminalizovaná. Súhlasíte s tým?
Určite aj marihuana môže vyvolať a u mnohých jej konzumentov závislosť a aj ju vyvoláva. Ale jej schopnosť či potenciál, vyvolať závislosť je oveľa menšia ako napríklad u heroínu alebo pervitínu. I preto sa niekedy nazýva ako tzv. mäkká droga. Dekriminalizácia je politické rozhodnutie. Chápem argumenty pre i proti. Je úlohou a zodpovednosťou politikov vyžiadať si od odborníkov z viacerých oblastí stanoviská a dôkladne preštudovať všetky odborné aspekty takéhoto kroku: ekonomické, zdravotné, bezpečnostné a potom sa optimálne podľa svojho vedomia a svedomia rozhodovať. Tak ako im prikazuje ústava. Ako odborník pre zdravotníctvo na ich požiadanie môžem dodať len existujúcu expertízu pokiaľ ide o súvislosti užívania marihuany so zdravím. To je však len jedna časť podkladov pre politické puzzle.
Je možné sa zbaviť závislosti? Alebo človek bude už navždy len abstinujúci narkoman či alkoholik?
Je to skôr filozofická a terminologická otázka. Určite sa dá zo závislosti uzdraviť a dlhodobo i celoživotne už potom abstinovať. To už nie je potom chorobný stav. Abstinencia od alkoholu totiž nie je príznakom choroby. Faktom však je, že vloha k nekontrolovanému pitiu, či užívaniu drog zostáva potom po celý zvyšok života a preto ak nechce mať človek opäť problémy so závislosťou mal by sa užívania drog, alkoholu doživotne strániť. Abstinencia znamená pre človeka, ktorý trpel závislosťou oslobodenie a zdravie. Preto pejoratívne označenie „alkoholik“, alebo „narkoman“, len za to, že človek má vlohu k závislosti, ktorá sa ale u neho už v chorobných prejavoch dlhodobo neprejavuje, je nenáležité a neetické.
Legálnou drogou je aj nikotín. Ako je to s fajčením a odvrátiteľnými úmrtiami?
U nás sú veľmi vysoké, porovnateľné s odvrátiteľnými úmrtiami u alkoholu. Treba zdôrazniť, že pri znížení odvrátiteľných úmrtí nejde o možnosť, kde sa dá očakávať redukcia preventívnymi opatreniami, ale tu ide o možnosť zabráneniu úmrtiam u vážnych ochorení spôsobených fajčením už u existujúcich fajčiarov poskytnutím efektívnej dostupnej zdravotnej starostlivosti. Typicky sa jedná okrem onkologických ochorení o včasnú diagnostikou a liečbou chronickej obštrukčnej choroby pľúc v spojení s komplexnou liečbou jej hlavnej príčiny, ktorou je fajčenie.
Dostať včasný termín, zvlášť teraz v čase covidu, u nás na vyšetrenie k pneumológovi, ale aj do ambulancie na liečbu závislosti od fajčenia trvá pre obmedzené kapacity týždne niekedy i mesiace. Tým sa výrazne sťažuje redukcia odvrátiteľných úmrtí spôsobených fajčením. Nehovoriac o neplatičoch zdravotného poistenia, ktorí tam majú cestu zahatanú. Medzi nimi je pritom najviac fajčiarov.
Má sa prevencia zamerať aj na dlhoročných fajčiarov?
Ide to aj v po 60-ke, ale zostáva problém mnohých už nezmeniteľných telesných následkov, ktorých zlepšenie po dlhoročnom fajčení trvá oveľa dlhšie ako keď človek prestane fajčiť v mladšom veku, napríklad po 40-ke. A mnohé z nich ako napr. pľúcna kapacita pri chronickej obštrukčnej chorobe sa už ani nezlepšia, ale sa aspoň po skončení fajčenia už nebudú ďalej zhoršovať.
Ako by, podľa vás, mal štát pôsobiť v oblasti prevencie?
Rovnako ako v prípade odporúčaní SZO pokiaľ ide o alkohol. Teda znížiť dostupnosť cigariet, najmä pre mládež, robiť napr. tzv. fantómové nákupy cigariet a dôsledne sankcionovať predajcov, ktorí ich predajú mladistvým. Významnú úlohu by mali zohrať zdravotníci pri preventívnych prehliadkach všeobecní lekári no i špecialisti, aby dôrazne varovali fajčiarov a motivovali ich k abstinencii.
Málo ľudí vie, že ak má fajčiar vysoký krvný tlak, klesá účinnosť antihypertentzívnej terapie, ak neprestane fajčiť, čo je i v odborných smerniciach liečebného režim u hypertenziologickej spoločnosti. Tak ako to platí i u chronických konzumentov alkoholu i bez ešte vytvorenej závislosti. Tiež sú málo lekármi upozorňovaní pacienti, že alkohol je silný karcinogén a zodpovedá za nadmerný výskyt onkologických ochorení na Slovensku v porovnaní s väčšinou krajín EÚ. Takže zintenzívniť by sa mala zdravotnícka osveta najmä v ambulanciách lekárov.
No a nakoniec, možná metóda by bola bonifikácia nefajčiarov a abstinentov, či striedmych konzumentov alkoholu formou znížených platieb na zdravotnom poistení. Čo ako účinný nástroj je zložitý legislatívny, politický problém a ako možnosť len hudba budúcnosti.
Prevencia je síce dobrá vec, ale keď sa míňa účinkom, mala by prísť represia?
Určite vyvážene obe. Tak aby sa na jednej strane neporušovali ľudské práva na individuálna voľba v prípade dospelých. Ale sankcionovanie nezodpovedných dospelých, či firiem, ktorí/é priamo, či nepriamo umožňujú alebo podporujú užívanie u detí a mladistvých. Či sú to už rodičia, predajcovia, alebo premyslený nepriamy marketing cielený na mládež.
Mali by sa v oblasti prevencie angažovať aj samosprávy?
Áno, mohli by sa. Otázkou je, aké majú na to kapacity. Ale určite by sa v tomto smere mohli dať viac počuť. Tých premyslených uzákonených efektívnych modelov zaangažovania samospráv do redukcie škôd spôsobených alkoholom a fajčením je v Európe viacero. V Dánsku, obdobne ale trochu inak v Poľsku, efektívny je islandský model koalície štátu, samospráv, cirkvi, škôl a rodičov atď. Všade však je pevne zákonom zabezpečené dlhodobé financovanie a kontrola kvality vynakladaných prostriedkov viazaných len na tento účel bez možnosti výnimiek a presunov.
Každé euro vložené do prevencie na niekoľkonásobne vráti. Problém je, že to trvá dlhšiu dobu ako je volebné obdobie politikov. Majú politici vôbec záujem túto problematiku riešiť?
Skúste sa opýtať priamo politikov. Aj v tomto smere sú to práve novinári, ktorí môžu významne prispieť k pozitívnej zmene. Očakával by som, že väčšina politikou by odpovedala áno. Ale domnievam sa, že ide skôr len o platonický záujem a snahu a pri najmenšej prekážke sa politici zastavia, ak vôbec nejakú konkrétnu iniciatívu vyvinú. Ale budem rád, ak to tak nebude a budem sa mýliť. Raz však ten čas snáď príde.
Jozef Brezovský
