Většina z nás má alespoň mlhavou představu o péči, kterou by chtěla dostávat ke konci svého života. Přejete si strávit své poslední chvilky doma, a ne na jednotce intenzívní péče? Nechcete být ve chvíli, kdy už o sobě nebudete moci rozhodnout, vyživováni sondou? Anebo naopak budete bojovat o život do poslední chvilky, a chcete své okolí ujistit, že rádi využijete všechny možné postupy moderní medicíny? Aby vaše přání mělo právní váhu – a tedy i vyšší šanci, že bude naplněno, můžete využít institut dříve vysloveného přání. Ačkoliv nejde o nástroj všespásný, pokud si vše předem náležitě promyslíte a domluvíte s rodinou, riziko, že na konci života dostanete péči, kterou jste nechtěli, by se mělo značně snížit. Problému dříve vyslovených přání se v tomto týdnu věnovala odborná konference pořádaná domácím hospicem Cesta domů.
Problematika dříve vyslovených přání, která jsou např. v USA zcela běžná, nás v Česku dlouho obcházela. Témata týkající se umírání ale začínají být poslední dobou v Evropě čím dál palčivější. Aktuálně o tom svědčí čerstvý verdikt Evropského soudu pro lidská práva ve Štrasburku, který na začátku měsíce rozhodl, že 38 letému Francouzi Vincentu Lambertovi, který se nachází šest let ve vegetativním stavu, bude možné přestat podávat umělou výživu a hydrataci. Zatímco Lambertova manželka spolu s několika jeho sourozenci za odpojení dlouho bojovala s tím, že jde o pacientovo přání, katoličtí rodiče spolu s dvěma sourozenci byli proti. Ve Francii sice není povolena aktivní eutanázie, zákon však za daných podmínek umožňuje nechat zemřít člověka, který je v beznadějném stavu.
„Vytetované DNR (Do Not Resuscitate, tedy neresuscitovat, pozn. red.), což byla dlouhá léta výsada Američanů, se začíná vyskytovat už i na evropském kontinentu. V českých podmínkách ale zatím neznám nikoho, kdo by k něčemu takovému přistoupil – možná je to i proto, že zákon o zdravotních službách ryze formalisticky požaduje úředně ověřený podpis,“ uvádí s nadsázkou právnička Helena Krejčíková z Centra zdravotnického práva Právnické fakulty UK.
V ČR je praxe v počátcích
Co nám tedy vlastně umožňuje české právo? Dříve vyslovené přání se v naší legislativě, resp. v nadzákonné úpravě, vyskytlo poprvé v roce 2001 v Úmluvě o biomedicíně. V ní je ošetřeno jednou větou: „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“. V praxi se ovšem bylo možné s dříve vysloveným přáním setkat jen velmi zřídka, a když už, tak nejčastěji v souvislosti s odmítáním transfúzí. Obecně se ovšem vedly spory, zda je dříve vyslovené přání jen na základě Úmluvy o biomedicíně vykonatelné a vymahatelné. Článek v Úmluvě o biomedicíně tak žádnému pacientovi nezaručil, že bude jeho přání respektováno.
Situace se změnila v roce 2012 s nabytím účinnosti zákona o zdravotních službách, kde se dříve vysloveného přání a jeho náležitostí týkal celý paragraf 36. Bylo tak jasně dáno, že přání sepisované samotným pacientem musí být v písemné podobě s úředně ověřeným podpisem, a má-li být respektováno, musí být sepsáno na základě poučení lékaře o důsledcích rozhodnutí. Poučit by měl pacienta ideálně praktický lékař, případně paliatr, lékaři s jinou odborností pak mohou poučovat jen v rámci své specializace.
Problém ovšem byl, že zákon nekorespondoval s dalšími nástroji zdravotnického práva. V případě, kdy pacient při přijetí do péče určil osobu, která ho má zastupovat a smí udělit zástupný souhlas, nebyl ošetřen vztah mezi tímto souhlasem a dříve vysloveným přáním. Zákon tedy nepředvídal situaci, že by mohl mít zástupce jiný názor, než měl pacient v dříve vysloveném přání.
Posun v tomto směru znamenala platnost nového občanského zákoníku. Ten totiž přišel s institutem předběžného prohlášení, kterým se rozumí projev vůle osoby předtím, než ztratí způsobilost právně jednat, o tom, jak mají být spravovány jeho záležitosti, kdo je má spravovat a případně kdo se má stát opatrovníkem. Dříve vyslovené přání může být právě pod předběžná prohlášení podřazeno. Je zároveň stanoveno, že osoba, která jedná za pacienta, je vázána jeho dříve vysloveným přáním.
Jak dlouho dříve vyslovené přání platí? Původně to bylo pět let, Ústavní soud ale tento limit zrušil s tím, že jde o omezování autonomie pacienta. V současnosti je tak délka platnosti neomezená a v případě, že pacient budete chtít své přání aktualizovat, bude platit to novějšího data – přesto je ale praktické staré přání fyzicky zničit.
Dříve vyslovené přání, které si pacient sepisuje sám a opatřuje ho úředně ověřeným podpisem, ovšem není jediným typem dříve vysloveného přání. Pokud se pacient rozhodne během hospitalizace, že by chtěl přání učinit, musí s ním personál přání sepsat do zdravotnické dokumentace. V tomto případě ovšem musí být pacient velmi podrobně poučen o rizicích a alternativách v rozsahu, který odpovídá negativnímu reverzu nebo informovaného souhlasu. V této situaci ovšem není potřeba úředně ověřený podpis, stačí svědek. Tento typ dříve vysloveného přání však zavazuje jen poskytovatele, v jehož zdravotnické dokumentaci se nalézá.
Nezáviděníhodná pozice zdravotníků
K čemu ovšem právo zavazuje z opačného pohledu, tedy z pozice zdravotníka? Ten má totiž na jednu stranu chránit život a zdraví pacienta, na stranu druhou se ale klade čím dál větší důraz také na svobodnou vůli pacienta. U dříve vysloveného přání se tak může zdravotník dostat do obrovského konfliktu.
„Vycházíme-li z premisy, že povinností zdravotníka je poskytovat péči lege artis a má chránit život a zdraví pacienta, pak když neodůvodněně neposkytne zdravotní péči a pacient zemře, může být zdravotník odpovědný za jeho smrt. Když tedy zdravotníci na základě dříve vysloveného přání pacienta neresuscitují a následně se ozve například dcera, že pacient nikdy nic takového nemohl sepsat, a pokud tak učinil, rozhodně to nebylo o svobodné vůli, a toto bude následně spolehlivě prokázáno, může se zdravotníkovi stát, že se mu bude klást za vinu, že pacienta nechal zemřít. Zatím v tomto směru nemáme soudní rozhodnutí, ale domnívám se, že by respektování neplatného dříve vysloveného přání mohlo být za určitých okolností považováno za nedbalost, a celý skutek by mohl být hodnocen jako trestný čin usmrcení z nedbalosti se sazbou až tři roky odnětí svobody, nemluvě o finanční kompenzaci za to, že někomu zemřel blízký. Z toho logicky vyplývá určitá rezervovanost zdravotníků vůči dříve vyslovenému přání,“ přibližuje obtížnou situaci Helena Krejčíková.
„Na druhé straně má stát zájem na tom, aby vůle pacienta byla respektována. V případě, že se tak nestane a zdravotníci navzdory perfektně platnému dříve vyslovenému přání budou pacienta léčit tak, jak si nepřál, nedopustí se sice v ČR trestného činu, ale v úvahu připadá občanskoprávní odpovědnost za zásah do práva na ochranu osobnosti, a může být zvažována i peněžitá kompenzace, pravděpodobně ale spíše jen v nepatrné výši, tj. jako jakási morální satisfakce. Jeden z mála relevantních případů, kdy byla soudně přiznána náhrada újmy za léčbu bez souhlasu v penězích, se týkal pacientky ve Velké Británii, která odmítla plicní ventilaci a přesto na ni byla napojená po několik týdnů. Soud rozhodl, že bylo zasaženo do jejího práva na ochranu osobnosti a přisoudil jí náhradu újmy, byť (jen) sto liber,“ doplňuje Helena Krejčíková.
Otazníky nad aktivním usmrcením
Co se týče dalších povinností zdravotníků – lékařů, měli by pacienta na požádání poučit o důsledcích dříve vyslovené přání. „Přestože zákon o zdravotních službách nestanovuje žádnou sankci za to, že lékař nepoučí, i když o to byl požádán, jde dle mého názoru o regulérně vymahatelný nárok pacienta. Může tedy na lékaře podat stížnost například na Českou lékařskou komoru. Povinností zdravotníka pak je také, pokud se za hospitalizace setká s přáním pacienta, že by si do budoucna něco nepřál, a je to formulováno jako dříve vyslovené přání, tento projev vůle zapsat do zdravotnické dokumentace,“ uvádí Krejčíková.
Zatímco pacient si do svého dříve vysloveného přání může sepsat, co chce, některé věci zdravotník respektovat nesmí. Prvním velkým tabu jsou přání, která ohrožují zdraví a bezpečnost druhé osoby. Druhý zákaz se týká respektování čehokoliv, co by nabádalo k aktivnímu usmrcení pacienta.
„Co je aktivní, je ale velmi sporné. V první řadě se tím myslí takzvaná aktivní eutanázie, tedy podání jednorázové smrtelné dávky léků na žádost pacienta. Důvodová zpráva vysvětlující paragraf 36 ovšem uvádí, že naroveň aktivní eutanázii se staví i odpojení pacienta od přístroje. Důvodová zpráva není závazná, není to zákon, ale vysvětluje kontext. Z pohledu trestního práva je odpojení od přístroje také aktivní pohyb, což je čistě dogmaticky tedy také aktivní usmrcení skrze aktivní konání. Je tedy sporné, když pacient napíše, že chce být odpojen od přístroje nebo už si nepřeje další výživu skrze sondu, zda jeho přání smí být respektováno, neboť jednání zdravotníka může být dle Důvodové zprávy chápáno jako aktivní způsobení smrti,“ poukazuje Helena Krejčíková.
V nejistotě raději zachraňovat život
Kdo všechno je dnes dříve vysloveným přáním zavázán? Zatímco se zákonem o zdravotních službách to byli pouze zdravotníci, s novým občanským zákoníkem se okruh rozšiřuje. Pokud pacient sepsal dříve vyslovené přání, tak jedná-li se zároveň o předběžné prohlášení, zavazuje všechny od rodiny přes sociální pracovníky po zdravotníky. Když si tedy klient v zařízení sociálních služeb nepřeje, aby personál volal záchranku, je možné za určitých okolností jeho přání respektovat.
Je ale nutné upozornit, že žádné dříve vyslovené přání z pohledu práva nezavazuje stoprocentně. „V každém dříve vysloveném přání je zkrátka nějaký prostor pro jeho nerespektování ve smyslu, že od sepsání uplynulo deset let a medicína pokročila natolik, že by se dnes pacient zřejmě rozhodl jinak. Druhý moment, kdy dříve vyslovené přání nezavazuje, je to, že by tím byli ohroženy jiné osoby. Navíc český právní systém neumožňuje aktivně pacienta usmrtit, což ale není všude samozřejmé. V zemích BENELUXu pacienti i skrze dříve vyslovené přání mohou aktivní ukončení života požadovat. U nás je ukončení života na žádost pacienta (tzv. aktivní eutanázie) trestné, trochu mě ale mrzí debaty o tom, zda stejně tak trestné nebude ukončení přístrojové podpory životně důležitých funkcí. Praktická rada pro zdravotníky na závěr je, že při dříve vysloveném přání, u nějž jsou pochybnosti, vždycky zachraňujte život – zvláště pokud jde o neodkladnou péči. Při pochybnostech o platnosti dříve vysloveného přání nikoliv neodkladné péče nebo při sporu s rodinou dává občanský zákoník možnost zdravotníkům možnost obrátit se na soud,“ uzavírá Helena Krejčíková.
Zároveň nezbývá než doporučit, aby v případě, kdy dříve vyslovené přání sepisuje osoba s neurodegenerativní poruchou (v počátečním stadiu), psychickým onemocněním či pod opiáty, která má obavy, že její schopnost sepsat přání bude zpětně zpochybněna, je lepší nechat si vypracovat psychiatrický posudek.
Kvalitu péče přání nezajistí
Že dříve vyslovené přání není záruka spokojeného konce života, potvrzuje vedoucí Centra paliativní péče Martina Loučka. V USA totiž od roku 1990 platí zákon, který nařizuje všem zdravotnickým zařízením financovaným ze státních peněz, aby při každé hospitalizaci informovaly pacienta o možnosti dříve vysloveného přání. Přesto toho řada lidí nevyužije a k vyplnění přání přistupuje až ve chvíli, kdy se jejich zdravotní stav zhorší. Studie z roku 2007, která byla provedena na téměř 1500 příbuzných zesnulých v nemocničním prostředí, zjišťovala, zda zesnulí sepsali dříve vyslovená přání, jestli v závěru života dostali intenzivní léčbu, která by neodpovídala tomu, co si přáli, a jak rodina vnímala kvalitu péče.
Výsledek? „70 procent zemřelých dříve vyslovená přání mělo, číslo ovšem trochu ztratí na eleganci, když zjistíme, že většina z nich byla sepsána tři dny před smrtí. Pacienti s dříve vyslovenými přáními měli nižší pravděpodobnost, že zemřou na jednotce intenzívní péče, že dostanou v posledním měsíci výživovou sondu či budou připojeni na ventilátor. To odpovídá tomu, co se od dříve projevených přání očekává. Zjistilo se však také, že nebyl žádný rozdíl v tom, jak dobře byla léčena bolest – ať přání měli či ne, léčba bolesti nestála za moc. Rodina také neměla pocit, že by pacienti byli dobře emocionálně podpořeni a jen 20 procent příbuzných se domnívalo, že byla zachována důstojnost. V celkové spokojenosti s péčí pak mezi skupinami nebyl žádný rozdíl. Proto říkáme: pozor, nemyslete si, že tento papír bude samospásný. Pomůže nastavit péči, kterou pacient v rámci života dostává, ale nevyřeší všechny problémy, které rodiny považují v závěru života za důležitý,“ zdůrazňuje Martin Loučka.
Zároveň ovšem uvádí pozitivní příklad ze státu Wisconsin, kde dříve vyslovené přání využívají ve zřejmě nejpropracovanější podobě. „Ve Wisconsinu vyhledávají pacienty, u nichž se očekává, že se bude jejich zdravotní stav postupně zhoršovat. S nimi je pak téma otevíráno včas, aby otázky nebyly řešeny tři dny před smrtí. Dva roky po spuštění programu má 85 procent zesnulých dříve vyslovená přání, 95 procent z nich je má zanesené ve zdravotnické dokumentaci, takže se o nich při převozu do jiného zařízení dozví, a 98 procent pacientů skutečně v závěru života dostane péči, jakou si přáli. Většina pacientů si přitom přání sepsala 14 měsíců před úmrtím,“ uzavírá Martin Loučka.
Dříve vysloveným přáním z pohledu pacienta i lékaře se budeme ve Zdravotnickém deníku nadále věnovat.
Michaela Koubová
