Má být praktické lékařství pro děti a dorost nadále samostatným oborem, nebo bude lepší sloučit ho s oborem dětské lékařství? To je téma, na které bouřlivě diskutovali dětští lékaři na semináři, který se konal na konci června v poslanecké sněmovně. Novela zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů totiž přichází s tím, aby byl do budoucna pouze jeden obor pediatrie. Zatímco podle části odborníků se tak vrátíme k systému vzdělávání, který tu fungoval před deseti lety a umožníme tak nejen komplexnější vzdělání, ale také prostupnost v rámci ambulantní a nemocniční péče, podle druhé části se tak sníží kvalita vzdělání dětských praktiků a někteří dokonce hrozí tím, že bude ohrožena péče o děti a dorost.
„Leitmotivem novely je návrat ke kořenům, tedy k dříve velmi dobře fungujícímu dvouatestačnímu modelu, a pak racionalizace počtu lékařských oborů, kdy je ČR s počtem 96 oborů na světové špičce. Mottem je tedy také zvýšení prostupnosti mezi různými medicínskými obory, což se netýká pouze dětského lékařství,“ představuje záměr novely náměstek ministra pro zdravotní péči Josef Vymazal (ANO).
V současnosti máme obory praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) a dětské lékařství, které mají společný tříletý základ. PLDD má pak čtvrtý rok na akreditovaném pracovišti a zahrnuje různé kurzy managementu primární praxe, očkování, antibiotické léčby či zaměření se na rizikové chování dospívající mládeže. Jeho administrace probíhá na IPVZ a lékaři s touto atestací nemohou pracovat na lůžkových pracovištích. Oproti tomu dětský lékař tráví čtvrtý a pátý rok na akreditovaném nemocničním oddělení, administrace tedy probíhá přes lékařské fakulty a atestovaný lékař následně nemůže pracovat v ambulancích.
Ministerstvo však nyní přichází s tím, že by byl společný čtyřletý obor. Odpůrci změny si krok vykládají tak, že bude obor PLDD zrušen, její zastánci však oponují, že jde jen o sloučení. „Jestli se to má jmenovat pediatrie nebo pediatrie a PLDD? Pro mě je podstatný obsah, tedy jednotné vzdělávání,“ domnívá se příznivec novely poslanec a pediatr David Kasal (ANO).
Péče o dítě v nemoci i ve zdraví
Hlavním argumentem, proč velká část PLDD se změnou nesouhlasí, je odlišná náplň práce – především jde o péči o dítě nejen v nemoci, ale i ve zdraví. „Primární péče je soubor činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním či léčením. Je poskytována nejblíže sociálnímu prostředí pacienta, respektuje jeho bio-psycho-sociální potřeby a je nepřetržitě dostupná. Podle strategie Zdraví 2020 se věnujeme primární prevenci v širším slova smyslu, tedy prevenci obezity, úrazů, rizikového chování či pohybovým aktivitám. Další věc je očkování, které není záležitostí, kterou se lze naučit za krátkou dobu. Nejde jen o aplikaci vakcín, ale i o to, že jsme vzdělaní v tom, jak vakcíny vypadají, jak účinkují, jaké mohou mít nežádoucí účinky a jaký systém očkování máme. Další oblastí je sociálně-právní problematika – péče je dlouhodobá, takže spolupracujeme s orgány sociálně-právní ochrany dítěte, soudy i policií. Vykonáváme přenesené pravomoci státu, což je vedle očkování také posudková činnost či různá protiepidemická opatření – vzpomeňme na nedávnou situaci v Praze,“ uvádí některé odlišnosti Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických lékařů pro děti a dorost. Podle ní se práce PLDD liší od té v nemocnici také v péči o dítě v nemoci – lékař se např. při chřipkových epidemiích musí mnohdy rozhodovat v časové tísni a musí se tak často obejít bez konziliárních vyšetření.
Jenže takováto prezentace PLDD podle zastánců sloučení oborů neodráží skutečný stav, podle Davida Kasala navíc řadu uváděných činností provádějí i nemocniční lékaři. „Asi pediatrii nedělám dobře, protože se přiznám, že na to, abych probíral s rodiči sociálně-právní problematiku, čas nemám. Na druhou stranu mám v regionu kolegyně, kteří mají 1500 až 2000 dětí, a ruku na srdce, mají ony čas na probírání sociálně-právních problémů rodin?“ ptá se praktický lékař a zároveň primář dětského oddělení strakonické nemocnice Martin Gregora.
Podle senátorky a dětské neuroložky Aleny Dernerové mnohým pediatričkám v menších regionech leží na srdci ani ne tak změna vzdělávání, ale obavy z případné změny systému hrazení péče, protože mnohé by např. z paušální platby nevyžily. „Některé pediatričky, sáhněme si do svědomí, nechtějí sloužit lékařskou pohotovostní službu, protože na ní dostanou 200 či 300 korun za hodinu. Pak to musí přes nedostatek lékařů saturovat lidé z oddělení, kterých je také devět a půl. To je problém a domnívám se, že v tomto případě by bylo dobré, aby spolu tyto dva obory spolupracovaly,“ podotýká Dernerová.
Jedni chtějí prostupnost, druzí jí příliš nefandí
Právě spolupráce a prostupnost nemocniční a ambulantní sféry je to, čeho by chtělo ministerstvo novelou dosáhnout. PLDD totiž mají nejvyšší průměrný věk ze všech lékařů, a to 55,4 roku. Dětské lékařství je oproti tomu oborem s množstvím mladé krve – průměrný věk je 42,3 roky. A tak zatímco u PLDD je mladší než 34 let jedno procento lékařů, u nemocničních lékařů je to 40 procent.
„Žádný zákon nezvýší počet lékařů sám o sobě. Musíme si přiznat, že celá Evropa i Spojené státy se budou potýkat s nedostatkem lékařů. Pakliže se na problém nepřipravíme, potýkali bychom se za 20 let s většími problémy. Existují dva hlavní důvody odchodů našich lékařů do zahraničí: platy a špatný systém postgraduálního vzdělávání. Od novely si proto slibujeme, že by měla snížit exodus mladých do zahraničí. V případě pediatrie se domníváme, že by větší prostupnost měla vést ke zvýšené atraktivitě oboru. Také by nás připravila na dobu, kdy si přepych většího počtu specializací nebudeme moci dovolit, protože lékařů bude málo ve všech oborech,“ vysvětluje náměstek Vymazal.
Podle Aleny Šebkové i předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Ilony Hülleové ale prostupnost funguje už dnes. „Mnozí kolegové, kteří pracovali na oddělení, dnes po příslušném proškolení fungují v ordinacích. Je otázka, co si pod prostupností představujeme. Já si pod ní nepředstavuji, že lékař, protože bude mít jakési všeobecné vzdělání, bude pracovat dva dny v nemocnici a dva dny ve své ambulanci. Není to možné a není to podstata primární péče. Jistě můžeme mít podmínky pro lékaře, kteří určitou dobu pracují v některém z oborů, aby mohli po nějakém čase změnit profesi, pokud to uznají za vhodné. Vždy je ale třeba, aby se doškolili,“ míní doktorka Šebková.
„25 let dělám pediatra a zároveň více než 15 let působím v ordinaci PLDD – to je ten souběh praxí tady kritizovaný. Lékař, který u nás v nemocnici do loňska působil, má v ambulanci za rok o třetinu více pacientů než lékař před ním. Erudovaný je ale podle toho, co tady slyším, špatně, protože byl 40 let v nemocnici. Teď pohled z druhé strany – byl bych rád, aby některý z PLDD v regionu občas zašel k nám na pomoc do služeb, což prostě nejde. Prostupnost na druhou stranu není a my bychom se měli zamyslet nad tím, jak pediatrii udělat jednotnější. Dítě je jedno, ať je nemocné či zdravé, v deset dopoledne i jedenáct večer, v neděli i v pondělí a ať je mu jeden nebo 19 let. Přijde mi, že z obavy, že se likviduje obor PLDD, kopeme příkop ještě větší než je. To do budoucna cesta není,“ oponuje Martin Gregora ze strakonické nemocnice.
Špatná komunikace a málo informací
Odpůrci změny se domnívají, že si pediatrie jako celek prostupností příliš nepomůže, protože do ambulancí přejdou maximálně starší lékaři z nemocnic. Že komunikace ministerstva a odborníků z řad PLDD nebyla příliš šťastná (sněmovní seminář nevyjímaje), však dosvědčuje to, že společnost PLDD až do sněmovního semináře netušila o existenci kurzu pro dětské lékaře z nemocnic pro případ, že budou mít v budoucnu zájem přejít na PLDD. Starší lékaři se stávajícími atestacemi tak ani nadále nebudou moci „jen tak“ přejít do ambulancí.
„Vydiskutováno ale není nic. Pan náměstek Vymazal sice říká, že novelu zákona diskutovali odborníci v odborné komisi při ministerstvu, ale musím zdůraznit, že z našeho oboru tam nebyl jediný zástupce přesto, že jsme dodali stohy materiálu. Než dojdeme k takto radikální změně – a my to vnímáme jako radikální změnu, protože nevíme, jestli to bude mít dopad do systému – musí být jasně řečeno, co očekáváme, co nám to přinese. Základ je nevydiskutovaný a stavíme něco, co nevíme, jak dopadne,“ zlobí se Alena Šebková.
„Návrh v nás vzbuzuje spoustu otázek: Jaká bude kvalita vzdělávání? Délka přípravy v primární péči? Jaká bude úroveň dovedností samostatně pracujících lékařů v primární péči? Zvýší se zájem mladých lékařů a jejich počet v primární péči? Kde se lékaři uplatní – na dětských odděleních, či v ambulancích PLDD?“ ptá se Ilona Hülleová.
Vzdělávání v oboru, ne v zařazení lékaře
Zkušenosti lékařů, kteří pro novelu jsou, ovšem naznačují, že by změna skutečně zvýšit zájem mohla. „Mám na oddělení dvě mladé lékařky, které dělají atestaci z dětského lékařství právě proto, že sehnat místa na vzdělávání PLDD je velký problém. Velmi by přitom ocenily, pokud by mohly po atestaci v nemocnici přejít do terénu, což bohužel nyní nejde. Kdybychom se vrátili k plně funkčnímu modelu, který tu fungoval, možnost by tu byla a bylo by to dobře,“ domnívá se primářka dětského oddělení Nemocnice Kadaň Patricie Kotalíková (TOP 09).
„Samostatné vzdělávání vede k postupnému odcizování obou složek pediatrie. Vzdělávání by mělo být vzděláváním v oboru, ne v zařazení lékaře. V současnosti se musí absolvent fakulty rozhodnout hned po promoci, chce-li se věnovat pediatrii v nemocnici nebo PLDD. Průchodnost mezi obory je velmi problematická. Chybí motivace dětských oddělení, aby přijímala na praxi praktiky. Současný systém rezidenčních míst pro školitele PLDD je komplikovaný a neúčelný – PLDD by se měl věnovat medicíně a předávat své zkušenosti mladším lékařům, a ne nesmyslné administrativě s tím spojené. Vzdělávání praktiků se orientuje spíše na organizaci očkování a finančně administrativním záležitostem. Základem předatestační přípravy musí být pobyt na dětském lůžkovém oddělení jasně definovaném jako vyšší pracoviště. Teprve po atestaci by měla proběhnout diverzifikace s tím, že budoucí nemocniční pediatři se budou více vzdělávat na vyšších nemocničních pracovištích, zatímco budoucí praktici na pracovištích praktiků – zároveň ale zůstanou na pohotovostních službách. Teprve po určité době, která by měla být předmětem diskuse, by byli kvalifikováni k samostatné práci PLDD či samostatně pracujícího lékaře v nemocnici,“ navrhuje Vladimír Roučka, dětský praktik z Nové Paky.
Ovlivní změna vzdělávání celý systém?
Argumentem, který využívají praktici odmítající novelu, je příznivý stav současné péče o děti v ČR, který je vychvalován také ze strany řady evropských zemí.
„Od roku 1989 došlo ke sjednocení roztříštěné péče do jedné komplexní dlouhodobé péče o dítě a mladistvého. Před rokem 89 jsme měli předškolní, školní či dorostové lékaře a obnovovat některou z těchto specializací by byla chyba. Nyní máme nízkou novorozeneckou a kojeneckou úmrtnost, pokles hospitalizovaných dětí – od roku se 1989 výrazně snížila obložnost dětských oddělení, máme vysokou proočkovanost, preventivní prohlídky provedené téměř u sta procent dětí, nízkou spotřebu antibiotik i nízkou rezistenci na ně,“ uvádí Ilona Hülleová.
Tyto nezpochybnitelné přínosy ovšem nejsou výsledkem zavedení odděleného oboru PLDD, k němuž došlo před deseti lety a v jehož vzdělávacím programu bylo podle IPVZ do loňska vzděláno celkem 163 lékařů. Celkem se totiž o děti v ČR stará kolem 2100 praktiků, kteří mají většinou vzdělání ve společném oboru. Na místě je ovšem připomínka, nakolik změna vzdělávání může souviset se změnou systému.
„Musíme si uvědomit, že máme nějaký vzdělávací program, na jehož konci je atestace. Na jejím základě lékař dostane specializovanou způsobilost k samostatné praxi, takže může samostatně poskytovat zdravotní služby v ambulanci. Na tom je jednoznačně vidět, že vzdělávání také souvisí se systémem,“ říká doktorka Hülleová.
Otázka směřuje ke kvalitě výchovy příští generace lékařů
Jenže jak se ale zdá, zprávy o tom, jak vlastně postgraduální vzdělávání, atestace a následné kompetence budou vypadat, se příliš k odborníkům nedonesly. „V materiálu je jediný obor pediatrie a vše, co z něj vyčteme, je, že bude čtyřletý a bude mít dvouletý základní kmen. My bychom chtěli zachovat PLDD jako základní obor a také jako jeden z oborů primární péče. Dále bychom chtěli zjednodušit prostupnost z dětského lékařství do PLDD a naopak, stabilizovat zájem lékařů o obor PLDD, protože počet zájemců narůstá a jakékoliv legislativní zásahy zájem zruší, rádi bychom zvýšili počet rezidenčních míst (jejich počet nyní ministerstvo zvedlo na 30, pozn. red.) a také umožnili tříleté vzdělání zájemcům o PLDD v nemocnicích,“ dodává Hülleová.
Zatímco jsou pediatři rozděleni na dva téměř nesmiřitelné tábory a po ordinacích koluje petice snažící se na stranu praktiků protestujících proti změně získat i rodiče (což opačná strana považuje za neetické a poslanec David Kasal dokonce za hraniční s šířením poplašné zprávy), šéf České pediatrické společnosti Jiří Zeman poukazuje zpět na jádro diskuse. „Vůbec tu nezaznívá, že nemluvíme o nikom, kdo ve sféře už nyní pracuje – o ty nejde. Jde tu o to, aby děti, které nyní chodí na gymnázia a míří na lékařské fakulty, měly jednou takové vzdělání, které bude lepší než dnes. Máme 25 tisíc různých nemocí, z nichž 19 500 začíná v pediatrii. Buďme upřímní, každý z nás umí sto nemocí…“ uzavírá profesor Zeman.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
