Poté, co skončí akutní centrová nebo nemocniční péče o pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu (CMP), míří někteří z nich do péče následné. Ta ale není jasně definovaná a legislativně vymezená, takže se v ní často obtížně orientují sami pacienti, lékaři, ale i zdravotní pojišťovny. O tom, jak tuto situaci zlepšit, diskutovali experti v rámci druhého kulatého stolu na téma Organizace péče o pacienta po CMP, který se uskutečnil na půdě Senátu.
Následná péče o pacienty po CMP podle mnohých odborníků v některých ohledech zaostává a sám pacient se v ní často těžko orientuje. „S nadsázkou bych následnou péči přirovnal k tomu, že pacient přichází z moderního letiště na zastaralé autobusové nádraží, je mu odebrána navigace a autobusy na sobě nemají čísla ani cílové stanice,“ řekl u senátního kulatého stolu primář Neurologického centra Nemocnice Jihlava Ondřej Škoda. Podle něj sice systém následné péče funguje, chybí mu ale řád a organizace.
Následná péče je přitom pro pacienty po prodělání CMP klíčová. „Existuje u nich osmkrát větší pravděpodobnost, že zažijí další mozkovou příhodu. A tomu bychom se měli snažit všemi prostředky předejít. Navíc pacient, který prodělal CMP, má více než 25procentní pravděpodobnost, že ve svých denních aktivitách zůstane závislý na pomoci druhých,“ upozornil Škoda. Na rozdíl od péče akutní, která je dobře datově zmapovaná, je podle Škody péče následná spíše „oblastí nespojitých slovních kategorií“.
Potřeba širokého multidisciplinárního týmu
Následná péče o pacienty po CMP je specifická mimo jiné tím, že vyžaduje spolupráci lékařů a zdravotníků z mnoha oborů. „Po akutní fázi léčby po CMP by měla nastat prevence a léčba komplikací, která zahrnuje sledování a léčbu deprese, a to jak nefarmakologickou, tak farmakologickou antidepresivní terapií. Následná péče by měla zahrnovat i léčbu neuropatických bolestí, rehabilitaci, komplexní léčbu spasticity, snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání, nácvik substitučních mechanismů, pracovní rehabilitaci nebo resocializace včetně instruktáže rodinných příslušníků,“ vyjmenoval Škoda některé z oblastí. V rámci zabránění recidivy CMP řeší lékaři například i korekci hypertenze nebo léčbu diabetu.
U následné péče pacientů po CMP je tedy klíčová spolupráce lékařů různých specializací, zapojují se do ní například praktičtí lékaři, neurologové, logopedi, psychiatři a psychologové, rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, kardiologové nebo diabetologové.
Primář Neurologického centra upozornil na to, že legislativní úpravy jsou dosud v oblasti následné péče po CMP nedostačující a že zatím existuje i málo ukazatelů výkonnosti a kvality, které by popisovaly následné postupy. „A ještě horší je to ve vyhlášce o dispenzární péči, kde není definováno prakticky vůbec nic,“ dodal Škoda. Podle něj je nezbytně potřebný věstník, který by následnou péči definoval a jasně určil, kdo se na ní bude podílet – musí to být multidisciplinární tým složený z odborníků z výše vyjmenovaných oborů. „Plán následné péče by měl být připraven ještě na pracovišti, kde je poskytována akutní lůžková péče,“ vysvětlil Škoda. Na základě takového postupu by pak mohli odborníci rozdělit pacienty po CMP na ty s vysokým, středním a nižším rizikem a následnou péči pro ně optimalizovat.
Nápadů je dost, chybí ale pevný základ
V oblasti následné péče se podařila řada dílčích věcí, které ale ne vždy úplně zapadají do sebe, myslí si místopředseda Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny Pavel Maršálek. „Jako příklad mohu uvést aktuálně navrhovanou novelu vyhlášky, kde se píše, že ‚na následných rehabilitačních lůžkách může být ergoterapeut nahrazen pracovním terapeutem.‘ To je ale další ze zářezů do systému, protože není zřejmé, jak je definován pracovní terapeut, ale je jasné, že ergoterapeut má úplně jiný charakter vzdělání,“ řekl Maršálek, podle něhož by v následné péči měl pracovat velmi specializovaný personál a role ergoterapeuta není nahraditelná.
Největší problém podle něj spočívá v chybějící koordinaci jednotlivých přístupů, chybí základ, který by definoval, jak má pacient rehabilitací procházet. „Různí kolegové přicházejí s různými dobrými nápady, často ale nezapadají do celého toho ‚ozubeného kolečka‘ – do ekonomiky, do praktického chodu. Věnujeme se dílčím problémům, ale chybí základ, který by definoval, jací pacienti mají rehabilitací proplouvat, kdo všechno se na ní má podílet, jestli máme selektivně tvořit nějakou metodiku pro pacienty s určitou diagnózou,“ řekl Maršálek.
Podle něj by měla vzniknout nějaká reprezentativní pracovní skupina, která by se skládala ze zástupců ministerstva, plátců i dotčených odborných společností a představitelů jednotlivých segmentů rehabilitační péče – akutní, následné i lázeňské: „Snažili jsem se před několika lety – za ministra Vojtěcha – vznik takové pracovní skupiny iniciovat, ale dopadlo to tak, že vznikla skupina spíše diskusní než pracovní. Diskusí už bylo dost, ale pokud se má naše práce nějak posunout, musí vzniknout skupina, jejíž každý člen bude mít konkrétní pracovní úkol, bude mít k dispozici tým. A nakonec předloží nějaký výsledek ke společnému posouzení ministerstvu a plátcům péče.“
„V pracovní skupině toho ale moc neodpracujete,“ oponoval Marian Rybář, který působí jako místopředseda Pracovní skupiny pro měření a srovnávání kvality zdravotních služeb. A pokračoval: „Práce musí probíhat hlavně tam, kde mají příslušné systémy – v Kanceláři zdravotního pojištění, na odborech ministerstva nebo v odborných společnostech. Pracovní skupina má spíš jen rozdávat domácí úkoly.“
Ředitel Kanceláře zdravotních pojišťoven Ladislav Švec navrhl, co lze podle něj učinit v krátkodobém horizontu: „Dovedu si představit, že se ještě letos dá stihnout následující: Obdobně jako u jiných ukazatelů, které už jsme prošli, můžeme zpracovat ukazatele průchodu pacienta systémem. A až budou tyto ukazatele hotové, můžeme svolat implementační jednání, kde bychom se sešli se všemi odborníky z ministerstva, z pojišťoven a se zástupci dalších institucí, kteří v té věci mají co říci. A na té implementační schůzce bychom se na základě zjištění domluvili na dalších postupech.“
Pojišťovnám chybí data o pacientech
U senátního kulatého stolu nechyběl ani pohled plátců. „Z pohledu plátce by měl být výsledkem našeho snažení medicínský popis toho, jak by měl pacient procházet systémem. Měli bychom být schopni na základě různých měření soběstačnosti co nejpřesněji objektivizovat pacientův zdravotní stav,“ přidal svůj pohled na problematiku konzultant a bývalý ředitel pro zdravotnictví zdravotní pojišťovny RBP Václav Janalík.
A pokračoval: „Ve chvíli, kdy se nám podaří takový algoritmus popsat, měli bychom mít ambici kvalitativně popsat, jak má vypadat pacientův ošetřovací den v léčebném ústavu a jak má vypadat jeho ambulantní rehabilitace. Aby se nestávalo to, co se bohužel dnes stává – že pacient přijede do lázní, ale kvůli úsporám na energiích třeba není v provozu bazén a plánované rehabilitace jsou nějak nahrazeny jinými druhy rehabilitací. A zdravotní pojišťovna s tím nic neudělá právě kvůli tomu, že chybí přesná definování toho, jak by rehabilitace měla vypadat.“
V rámci center by vždy měla probíhat včasná rehabilitační péče, myslí si ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministersva vnitra Zdeňka Salcman Kučerová. Otázka ale podle ní je, jaká data mohou o takové péči pojišťovny získat: „Například nasmlouváváme následnou léčebně-rehabilitační péči v podobě ošetřovacích dnů. Ale neexistuje nic jako registrační listy zdravotních výkonů, které by nám řekly, čím ošetřovací den ve vztahu ke stavu pacienta začíná a čím končí.“
Z pohledu zdravotní pojišťovny je podle ní zřejmá jen diagnóza pacienta, ne jeho aktuální stav, ani to, proč je překládán na léčebné rehabilitační lůžko. „A také nevíme, v jakém stavu pacient odchází, abychom mohli hodnotit rozsah další čerpané ambulantní péče. Takže pokud bychom pracovali – a já se za to velmi přimlouvám – na nějakých doporučeních a pravidlech pro obsah léčebné rehabilitace nejen pro pacienty po CMP, pojďme se, prosím, bavit o tom, jak budeme vykazovat a identifikovat pacienty. Mluvme o signálních kódech,“ řekla Salcman Kučerová. „I proto, abychom mohli hodnotit, v jakém stavu pacienti odcházejí ze zdravotnických zařízení a zda neodcházejí příliš brzy, nebo naopak příliš pozdě, a zda je postup v souladu s doporučenými postupy,“ dodala.
„Tohoto problému jsme si vědomi, vedli jsme na toto téma již několik jednání s pojišťovnami i ÚZIS, intenzivně pracujeme na tom, aby byly výkony vykazovány zdravotním pojišťovnám,“ ubezpečil ředitel Kanceláře zdravotních pojišťoven Švec.
Šest procent je zoufale málo
Na to, že se pouze šest procent tuzemských pacientů z center přechází po akutní péči na rehabilitaci, upozornila přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady Marcela Grünerová-Lippertová. „Je to opravdu tristní číslo a v evropském srovnání jsme na tom velmi špatně,“ řekla Grünerová-Lippertová. A dodala: „Více než nějaké individuální plány potřebujeme systém rehabilitační péče pro každého občana České republiky.“
Aleš Tomek, primář Neurologické kliniky 2.LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, v tomto kontextu upozornil na skutečnost, že existuje evropský akční plán pro mrtvice, podle něhož by mohli čeští odborníci některé své postupy definovat.
Jakub Němec
