Poisťovne nemusia zazmluvniť nepovinné programy. Rozhodnú o tom rokovania
Na Slovensku koncom vlaňajška oficiálne začala takzvaná optimalizácia siete nemocníc. Ministerstvo zdravotníctva nemocniciam pridelilo kategóriu a zoznam povinných oddelení. Tie ale môžu požiadať aj o doplnkové či nepovinné programy. Zdravotné poisťovne ale nemusia všetko preplatiť. Ministerstvo aj poisťovne tvrdia, že o tom rozhodnú interné rokovania.
Rezort zdravotníctva zverejnil prvú a zároveň čiastkovú fázu podmienenej kategorizácie nemocničnej siete. Vyhodnotené boli len povinné medicínske programy od druhej úrovne nemocníc. Okrem povinných programov, ktoré musí nemocnica po zaradení do jednej z úrovní plniť, si môže nemocnica ponuku poskytovanej zdravotnej starostlivosti rozšíriť aj o doplnkové a nepovinné programy.
V praxi to znamená, že po schválení doplnkového programu bude môcť napríklad nemocnica prvej úrovne poskytovať pôrodnícky program, urgentnú medicínu či ďalšie programy nemocnice vyššej úrovne. Nemocnice, ktoré sa napríklad po reforme dostali do najnižšej kategórie, tak napríklad nemusia prísť o pôrody. Stačí, ak požiadajú o doplnkový program, ktorý u nich už funguje.
Keď už nemocnica získa doplnkový program, musí splniť všetky požadované kritériá ako pri povinnom programe. Zdravotné poisťovne musia podľa zákona zazmluvniť len povinné a doplnkové programy. Nepovinné programy môže nemocnica poskytovať, zdravotná poisťovňa ich ale nemusí zazmluvniť.
Rozhodnú o tom rokovania
Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že o zazmluvnení nepovinných programov rozhodnú rokovania medzi nemocnicami a poisťovňami. „Je na vedení nemocníc a poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, aby si prerokovali zmluvné podmienky so zástupcami jednotlivých poisťovní, čo je proces, ktorý je platný aj dnes,“ tvrdí pre Zdravotnický deník tlačové oddelenie ministerstva zdravotníctva.
Zdravotná poisťovňa Union aktuálne ešte nepovinné programy nerieši. „Všetko nasvedčuje tomu, že zvýšenie platov zdravotníckych pracovníkov nie sú dostatočne kryté zdrojmi verejného zdravotného poistenia. Aktuálne sa teda v Unione venujeme rokovaniam s poskytovateľmi, ako racionálne rozdeliť limitované prostriedky, aby mohli napríklad nemocnice finančne udržať svoje prevádzky v rozsahu povinných a doplnkových programov,“ vysvetľuje pre Zdravotnický deník hovorkyňa poisťovne Union Kristína Baluchová.
Mohlo by vás zajímat
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) zase bude pri rokovaniach o zazmluvnení nepovinných programov postupovať v súlade s platnou legislatívou. „V prípadoch, ktoré budú legislatívou ponechané na rozhodnutí zdravotnej poisťovne, bude VšZP vychádzať z dostupných dát, výsledkov rokovaní s jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a pristúpi k takým riešeniam, ktoré budú smerovať k čo najvyššiemu komfortu našich poistencov,“ tvrdí Zdravotnickému deníku hovorkyňa VšZP Ivana Štefúnová.
To, že nemocnice nebudú mať zaručenú zmluvu na nepovinný program, by podľa riaditeľa Inštitútu zdravotných analýz Mateja Mišíka nemalo znamenať ani nižší záujem o nepovinné programy. „Ak sa nemocnica chce rozvíjať, vníma dopyt v danom regióne o určitý medicínsky program, tak o tomto dopyte dokáže presvedčiť aj poisťovňu. Nemôžme zabudnúť, že dnes prakticky výhradne takto prebieha rokovanie poisťovní s nemocnicami,“ povedal Mišík v rozhovore pre Zdravotnický deník.
Hovorkyňa poisťovne Dôvera Slavomíra Lorencová pripomína, že pokiaľ nemocnica poskytovala nejaký program, ktorý podľa nových pravidiel už nemôže poskytovať, tak legislatíva ho zdravotnej poisťovni nedovolí zazmluvniť a uhradiť. O nepovinných programoch, ktoré zazmluvniť môže, podľa nej rozhodnú dohody.
„Akákoľvek zmluva môže byť podpísaná len vtedy, keď sa obe zmluvné strany dohodnú na podmienkach. Pokiaľ dohoda nenastane, tak k uzavretiu zmluvy na nepovinný program nedôjde. Podľa koncepcie OSN by pri nepovinných programoch nemalo ísť o kľúčovú zdravotnú starostlivosť,“ povedala pre Zdravotnický deník Lorencová.
Doplnkové programy bude vyhodnocovať rezort
Prvá fáza podmienenej kategorizácie nemocničnej siete priniesla rozdelenie zariadení do jednotlivých kategórií. Odborníci zohľadnili päticu exaktných podmienok ako je napríklad počet potenciálnych pacientov v rámci spádovej oblasti, časová dostupnosť zariadenia, plnenie minimálnych počtov úkonov, špeciálne personálne zabezpečenie a existenciu povinných programov.
Podľa ministerstva zdravotníctva všetky nemocnice už prejavili záujem poskytovať aj programy zariadení z vyššej úrovne kategorizácie. Rezort bude doplnkové programy ešte vyhodnocovať a po splnení legislatívnych podmienok ich aj schvaľovať. Výsledky druhej fázy kategorizácie nemocníc by malo ministerstvo zdravotníctva zverejniť v prvých troch mesiacoch tohto roka. Nepovinné programy sa poskytujú na základe zmluvy so zdravotnými poisťovňami.
Prvotnú kategorizáciu zatiaľ zastrešuje ministerstvo zdravotníctva. Od roku 2024 ju prevezme Komisia pre tvorbu siete, ktorá bude zložená zo zástupcov všetkých relevantných subjektov. Komisia bude každoročne prehodnocovať zaradenie nemocníc do siete. Zákon počíta aj s tým, že nemocnice môžu každý rok požiadať o zaradenie do vyššej úrovne. Musia na to ale splniť podmienky.
Okrem rozhodnutia v rámci doplnkových programov má rezort v tomto roku v pláne vyhodnotenie novej siete, rozhodnúť o zmenách a zverejniť ich zoznam či novelizovať vyhlášku o kategorizácii ústavnej starostlivosti. Na začiatku roka 2024 chce rezort kontrolovať plnenie podmienok.
Miroslav Homola
Miroslav Homola
