Obézních lidí v české populaci přibývá a podle odborníků ještě přibývat bude. Obezitou trpí téměř třicet procent Čechů, extrémně obézních – s hodnotou BMI nad 40 – je už přes 150 tisíc Čechů. Lidem s takovou váhou už ale příliš nepomůže dieta ani pohyb, efektivním řešením mohou být bariatrické operace. Díky nim může pacient ztratit většinu nadbytečných kil jednorázově, klíčovým bonus je i zlepšení, nebo dokonce úplné vymizení cukrovky. Bariatrických zákroků existuje řada, obecně u nich platí, že čím je typ výkonu složitější, tím větší šanci na úspěch má, ale zároveň přináší i větší riziko pooperačních i dlouhodobých zdravotních komplikací. O výhodách i rizicích takových operací mluvili odborníci na tiskové konferenci ve Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze.
Dnes se v kategoriích nadváhy a obezity pohybují dvě třetiny dospělé populace. Nárůst je přitom poměrně strmý. V roce 2000 bylo lidí s nadváhou a obezitou v populaci jen 45 procent, o deset let později už 55 procent a dnes je to už 66 procent. Obézních je přitom již alarmujících 30 procent lidí.
„Za více než dvacet let, kdy se věnuji obezitologii, jsme se v české populaci posunuli o jednu až dvě hmotnostní kategorie výš. Dříve jsme za váhový extrém považovali sto padesát až sto osmdesát kilo, dnes za námi každý týden přijde pacient s dvě stě a více kily, což s sebou nese velké komplikace v akutní i následné léčbě,“ upozornil obezitolog Martin Matoulek, vedoucí lékař XXL centra III. interní kliniky VFN a 1. LF UK.
Lidé trpící obezitou navíc často trpí řadou přidružených onemocnění, ať už jde o cukrovku druhého typu, vysoký krevní tlak, kardiovaskulární choroby, abnormálně zvýšené hladiny tuků v krvi nebo bolesti zad, ale i častější deprese nebo úzkosti. V celém procesu výrazné redukce hmotnosti proto hraje zásadní roli spolupráce multioborového týmu, který se pacientovi věnuje. V něm působí krom obezitologů například nutriční terapeuti, často je nezbytná i dlouhodobá spolupráce s psychologem.
Extrémně obézní dlouhodobě zhubnout bez operace nemohou
Matoulek upozornil na často opomíjený fakt, že hubnutí je něco pro organismus zcela nepřirozeného. „Hubnout přirozeně je protimluv. Naše tělo je nastaveno tak, že když má dostatek energetických zdrojů, tak si je vezme a akumuluje přebytečnou energii do tukových zásob na horší časy. A někteří naši pacienti mají tak extrémní schopnost akumulovat energii, že dosáhnou hmotnosti 150 nebo 200 kilogramů. Takoví lidé mají také mimořádnou schopnost adaptace na redukční diety, které se pro ně po čase stanou neúčinnými,“ vysvětlil Matoulek.
A pak se jako řešení nabízejí bariatrické operace. „Spousta pacientů, ale i kolegů lékařů je považuje až za krajní poslední možné řešení. Přitom je to naopak řešení, které může okamžitě přinést výsledek, po němž může okamžitě vymizet cukrovka. Bariatrické operace mohou dramaticky zlepšit pacientův život k lepšímu,“ uvedl Matoulek. Podle něho pacient, který překročí hranici obezity – BMI nad 40 – bez bariatrické operace dlouhodobě šanci zhubnout nemá.
Pomocí bariatrických operací dokážou lékaři snížit pacientovu nadbytečnou tělesnou hmotnost až o 75 procent a zlepšit kompenzaci cukrovky nebo ji dokonce „vyléčit“. Při bariatrické operaci dochází ke zmenšení objemu žaludku nebo odstranění jeho části. Indikace k operaci stanovují lékaři společně v rámci bariatrického týmu. „Jednodušší restrikční výkony preferujeme většinou u mladších pacientů s nižším stupněm obezity a bez přidružených závažných chorob. Starší nemocní s metabolickým syndromem a dalšími závažnými onemocněními jsou spíše indikováni k náročnějším kombinovaným výkonům,“ udedl Robert Hvižď, lékař z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK.
Čím složitější zákrok, tím větší šance, ale i více rizik
Jednoznačnou indikací k bariatrickému výkonu je třetí stupeň obezity, kdy BMI překročí hodnotu 40, bariatrické operační zákroky ale podstupují i pacienti s druhým a nižším stupněm obezity, pokud se u nich vyskytují závažné přidružené choroby, k nimž patří například těžký diabetes druhého typu nebo metabolický syndrom. „Významnou skupinu pacientů indikovaných k bariatrickému výkonu tvoří i pacienti před plánovanou transplantací orgánů,“ vysvětlil Hvižď.
Pacient by si v žádném případě neměl sám vybírat typ operace, kterou podstoupí, upozornil Hvižď: „To by byla zásadní chyba. Rozhodnout musí multioborový zdravotnický tým, který se o pacienta stará. Ten ho vyšetří, zhodnotí a navrhne, který typ bariatrické operace pro něj bude tím nejvhodnějším. Velká chyba je, když přijde pacient a řekne ‚chci tuhle konkrétní operaci‘, aniž by o toho o operačních výkonech moc věděl.“
Prvním typem bariatrických zákroků jsou výkony restrikční. „Jsou to technicky jednodušší výkony, které nějakým způsobem omezují kapacitu žaludku a pomáhají pacientovi navodit brzký pocit sytosti, tak, aby mohl dodržovat režimová opatření,“ vysvětlil Hvižď. A dodal: „Výhodou těchto výkonů je menší pravděpodobnost komplikací, zásadní nevýhodou, že vyžadují přísnou spolupráci pacienta. Proto jsou na tyto výkony vybíráni pacienti, kteří v předoperačním období prokázali schopnost spolupráce a redukce hmotnosti.“
Dlouhodobě nejefektivnější jsou metody kombinované s podílem restrikční a malabsorbční složky, kdy dojde ke zmenšení žaludku a zároveň k vyřazení části tenkého střeva z trávení. Do této skupiny operací se řadí různé formy gastrického bypassu. „Zatímco u restrikčních zákroků musí pacient zhubnout, u kombinovaných je metabolický efekt okamžitý, dostavuje se hned po operaci,“ řekl Hvižď. Takové operace představují ovšem i daleko větší zásah do organismu, který je spojený s větším rizikem komplikací. Nejsložitější jsou pak operace malabsorpční.
Obecně platí přímá úměrnost – čím složitější je bariatrický zákrok, tím větší má šanci na úspěch, ale zároveň u něj existuje i větší riziko pooperačních i dlouhodobých zdravotních komplikací.
Minimálně tříměsíční příprava
Nezřídka se také stává, že pacient podstoupí jednodušší typ operačního výkonu, ale následně se ukáže, že to nestačí – zdravotní problém se vrátí. „V takovém případě jsme schopni konvertovat a provést operační výkon ještě jeden, složitější,“ řekl Hvižď.
Příprava na samotný operační výkon začíná minimálně tři měsíce předem. Pacient musí prokázat spolupráci a většinou pod dohledem v rámci redukčního pobytu zhubnout před plánovaným operačním výkonem deset i více kilogramů, aby chirurgové vůbec mohli operaci uskutečnit. Doktor Hvižď k tomu dodal: „Čím více pacient zhubne před operací, tím je menší operační riziko a lepší dlouhodobý výsledek.“
Ve VFN bariatrické operace provádějí, část pacientů z místního XXL centra ale podstupuje operační výkon v jiných spolupracujících zařízeních. „Jsme klinika břišní, hrudní a úrazové chirurgie, takže provádíme i obrovské spektrum jiných výkonů a máme určitá omezení ve financích i lůžkové kapacitě. Většina pacientů navíc po bariatrickém výkonu potřebuje dohled na JIPu, který ale slouží i ostatním pacientům a také má kapacitní limity,“ uvedl Hvižď.
Unikátní XXL centrum ve VFN
Pro extrémně obézní lidi není snadné najít zdravotnické zařízení, které by je ošetřilo po stránce interní, chirurgické nebo třeba zubní. Řada těžce obézních žije v neustálém strachu, že pokud se jim něco stane, nedostane se jim včas potřebné lékařské péče. Když onemocní, nemocnice nebude na jejich nadměrnou váhu vybavena. Přitom právě těmto lidem hrozí, že mohou náhle zemřít. Jejich extrémně zatížený organismus se v průměru dožívá jen málo přes padesát let. Všeobecná fakultní nemocnice se proto jako první tuzemské zdravotnické zařízení zapojila do projektu center XXL se statutem Ministerstva zdravotnictví ČR.
V současné době je ve VFN hotová projektová dokumentace, schválené stavební povolení a v dubnu letošního roku bude zahájena stavba metabolické JIP. Ta by měla morbidně obézním pacientům začít sloužit ještě do konce roku 2023. Klíčové kliniky pak budou postupně vybavovány speciálními operačními sály, stoly, lůžky s potřebnou nosností, speciálně uzpůsobenými vyšetřovacími přístroji a dalším zařízením. Od loňského roku disponuje VFN unikátní XXL sanitkou vybavenou speciálními elektrohydraulickými nosítky pro snadnější manipulaci s obézními pacienty, schodolezem a dalšími zařízeními.
Jakub Němec
