Jsou tomu tři měsíce, co poslanci ANO Radka Maxová a Miloslav Janulík přišli s tím, že by si pacienti měli moct legálně připlatit za nadstandardní zdravotnický prostředek. Pozměňovací návrh k tzv. transparenční novele nakonec sněmovna ve třetím čtení neschválila – zejména proto, že dle navrhovatelů „jasný a jednoduchý“ pozměňovák vůbec neřeší podstatu toho, proč Ústavní soud zrušil nadstandardy Leoše Hegera. Není totiž jasně definováno, na co všechno má pacient nárok ze zdravotního pojištění a kde už nadstandard začíná. Jenže poté, co poslanci, slovy starého přísloví, vyhodili pozměňovací návrh dveřmi, vrátila se jeho obdoba oknem. Včera v Senátu přišel senátor Peter Koliba (zvolený na kandidátce ANO) s tím, že má návrh na legalizaci doplácení nadstandardů, který je „srozumitelný a technicky v pořádku“. Ovšem, co čert nechtěl, definice standardu v návrhu jaksi opět chybí. Senátoři však nakonec transparenční novelu schválili v podobě, v níž přišla ze sněmovny – tedy bez „nadstandardních“ přílepků.
„Pozměňovací návrh poslanců ANO Radky Maxové a Miloslava Janulíka ministr Němeček v poslanecké sněmovně odmítl. Hlavním důvodem negativního postoje vůči tomuto návrhu byly jeho formální nedostatky, protože byl špatně technicky napsaný, a proto byl neakceptovatelný. Můj pozměňovací návrh je napsán srozumitelně a technicky je v pořádku. Pokud bude přijat, je pouze na ministerstvu zdravotnictví, jaký prováděcí předpis nebo vyhlášku k tomu zpracuje,“ řekl včera v Senátu Koliba. „Tento pozměňovací návrh by umožnil pacientům svobodnou volbu při rozhodování o jejich vlastním zdraví, a to prostřednictvím možnosti volby zdravotnického prostředku, který není standardně hrazený zdravotní pojišťovnou, bez nutnosti hradit celý zdravotní výkon či obcházet zákon prostřednictvím darovacích smluv, jak je tomu v současné době. Návrh spočívá v tom, že umožňuje pacientům možnost doplatit si rozdíl mezi částkou, kterou běžně hradí pojišťovna, a cenou za případné dražší prostředky,“ vysvětlil Koliba.
Pokud by si totiž chtěla nechat pacientka po rakovině prsu udělat rekonstrukci s kvalitnějšími implantáty, musela by v současnosti do soukromého zařízení, kde by zaplatila kompletně z vlastní kapsy nejen implantát, ale ještě i samotný zákrok. Buď má tedy péči hrazenou, nebo při zájmu o nadstandardní zdravotnický prostředek zaplatí přes sto tisíc. Třeba u implantací nitroočních čoček pak problém nemocnice řeší např. sponzorskými dary nebo tak, že pacient na oko zaplatí za službu jinou. Více jsme psali zde.
„Toto je jenom transparentní zlegalizování současného stavu. Pozměňovací návrh jsem konzultovala se dvěma chirurgickými odděleními nemocnic, jedné krajské nemocnice a jednoho nestátního zdravotnického zařízení v právní formě obecně prospěšná společnost. Všichni chirurgové z obou dvou oddělení potvrdili, že by to byla legalizace stavu, který je dnes, kdy se zákon obchází – formou daru a ničeho jiného,“ doplňuje Zdeňka Hamousová (zvolena na kandidátce ANO).
Jogurt jako katetr?
Nápad hned podpořila senátorka Eva Syková (zvolena za ČSSD). „Jako lékařka se zcela ztotožňuji s názorem, že by pacienti měli mít možnost zvolit si také jiné než standardně hrazené zdravotnické prostředky. Upozorňuji, že se tady jedná o zdravotnické prostředky, nikoli jen o nějakou léčbu. Léčba je pořád stejná! Tady jsou jenom zdravotnické prostředky. Když si můžu koupit jogurt, tak si taky můžu koupit třeba katetr,“ domnívá se Syková.
Další senátoři ovšem takové nadšení návrhem neprojevují. Ačkoliv řada z nich potvrdila, že se současným stavem je potřeba něco dělat, k přijímání rychlých „srozumitelných“ řešení jsou obezřetní. Např. Jiří Čunek za klub KDU-ČSL a nezávislých řekl, že se protentokrát hlasování o možnosti doplácení na nadstandardy zdrží, očekává však, že se ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček bude problematikou zabývat a připraví komplexní řešení.
To, že nadnesený pozměňovací návrh rozhodně promyšlený a komplexní není, dala jasně najevo Eliška Wagnerová (zvolená na kandidátce Strany zelených). „Je jistě možno souhlasit s tím, že za určité prostředky, které znamenají pro pacienta větší komfort, ale nemají vliv na jeho zdravotní kondici, je myslitelné, aby si připlatil. To by nebylo ani proti intencím nálezu Ústavního soudu. Pan senátor Koliba se ale mýlí, když interpretuje nález Ústavního soudu, že se vyjádřil jenom v tom smyslu, že nadstandard byl vlastně stanoven jenom vyhláškou. Samozřejmě, že to byla jedna z výtek. Ale další výtka, a ta je po mém soudu velmi podstatná, byla, že řekl, že zákon musí stanovit přesná kritéria pro to, co všechno bude hrazeno, přičemž upozorňoval, že to samozřejmě nesmí být žádná chudinská zdravotní péče, ale opravdu standard, který si může tato republika dovolit, že to nesmí vést ke snížení současných standardů,“ upozorňuje Wagnerová. „Jinými slovy, tento avizovaný pozměňovací návrh je velikým zjednodušením, a proto já pro něj rozhodně hlasovat nemohu. Ale určitě si myslím, že je to velké téma, kterého by se ministerstvo ujmout mělo,“ dodává senátorka.
Problém v cenách i politických úmluvách
Není to ovšem jen rozhodnutí Ústavního soudu, které je třeba brát při tvorbě opatření ohledně nadstandardů v potaz. Podle senátora Jana Žaloudíka, který zároveň vede Masarykův onkologický ústav v Brně, to u nás s cenami výkonů a zdravotnických prostředků není tak jednoduché.
„Vy předpokládáte, že známe cenu ve špitále. Uvedu vám krátký příklad. Když budete mít dvě drobné metastázy v játrech, které nebudou k operování, tak na to existuje sonda, radiofrekvenční ablace. Nejlevnější stojí 25 tisíc, dražší 35 tisíc, a už máme sondy ještě lepší za 45 tisíc. S pojišťovnou se dohadujeme o 372 bodů, čili ani ne korun. A já vedu asi osmiletý hovor s paní ředitelkou VZP v Brně, která nám říká, že v těch 372 bodech je zakalkulováno 25 tisíc. A tudíž každého pacienta, kterého dělám, sponzorujeme a musíme to ušulit někde jinde. Myslím si, že bychom si měli vzít všichni za úkol, a zejména výbor pro zdravotnictví by k tomu měl udělat řádné jednání, abychom řekli, za co všechno pacient platí, proč platí, kde platí legálně, kde nelegálně, zda vůbec doktoři znají ceny. Měli bychom se vydat touto cestou, abychom stávající stav byli schopni aspoň dohnat, když ne předehnat,“ zdůrazňuje profesor Žaloudík.
Na politický aspekt celého problému pak upozorňuje předseda Senátu Milan Štěch. „Byl jsem u projednávání a dohadování koaliční smlouvy a programového prohlášení vlády. V oblasti zdravotnictví tam řeč o placených úhradách byla. Závěr byl, že do této věci se nejde. Takže já to považuji za velmi hrubé porušení koaliční smlouvy, protože předkladatel návrhu reprezentuje a je zvolen na kandidátce za politické hnutí ANO,“ poukazuje předseda Senátu.
Ministerstvo plánuje řešení v nejbližších měsících
Názor ministerstva je už vzhledem k nedávným debatám jasný. „Považoval bych za nešťastné, aby takto klíčová věc, která může velmi zásadně ovlivnit spoustu oblastí poskytování zdravotní péče a rozhodování o dostupnosti moderních technologií pro pacienty, byla řešena zde na plénu pozměňovacím návrhem, který neprošel zdravotním a sociálním ani ústavně-právním výborem a který nebyl podroben důkladné analýze z hlediska všech dopadů. Senát považuji za pojistku, která bude zabraňovat tomu, aby byly přijímány ne úplně promyšlené normy, které pak můžou mít důsledky, o kterých při přijímání nevíme. Návrh, který je zde, je jenom kosmeticky upraveným pozměňovacím návrhem poslanců hnutí ANO paní Maxové a pana Janulíka. Neobsahuje ustanovení o tom, jak se má ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu stanovit, co je pro něj nejméně ekonomicky náročné, popřípadě co se rozumí pod zdravotnickým prostředkem ekonomicky náročnějším, než jaký odpovídá rozsahům a podmínkám hrazených služeb dle tohoto zákona. Není také zřejmé, na co má pojištěnec ještě nárok a za co si už vzhledem ke svému zdravotnímu stavu musí připlatit. Podle našeho názoru návrh stanoví, že bude možné zatížit pacienty vyšší spoluúčastí ve všech případech, kdy bude mít pojištěnec při poskytování hrazených služeb na výběr z různých typů zdravotních prostředků, které budou při poskytnutí dotčené zdravotní služby přicházet v úvahu,“ zdůvodňuje negativní postoj k návrhu Svatopluk Němeček.
I ministerstvo ale připouští, že současnou situaci je třeba řešit. „Řeknu tady dvě cesty, kterými chceme jít. Před odesláním do připomínkového řízení je návrh zákona o zdravotnických prostředcích, který bude řešit celou obrovskou škálu zdravotnických prostředků, jichž je dneska zhruba 40 tisíc, bude řešit také zákonný nárok a jeho přesné vymezení v každé skupině zdravotnických prostředků pro konkrétního pojištěnce. Myslíme si, že to vyřeší 90 procent tohoto problému (o záměru jsme psali zde, pozn. red.). Pak je otázka zdravotních výkonů, kde je materiál nebo materiálová část pevně svázána s poskytováním péče. Naše ministerstvo teď analyzuje situaci, jakými cestami se to dá řešit. Do konce prázdnin analýzu budeme mít a zveřejníme ji. Chceme vést diskusi nejenom tady v Senátu, ale i s širokou zdravotnickou a laickou veřejností, abychom našli cestu, kdy umožníme, co tady bylo požadováno. Zároveň ale budeme chránit pacienta, aby se náhodou nestal hříčkou v rukách ne vždy úplně korektního poskytovatele zdravotní péče,“ dodává Němeček.
Lobby za proton
Při projednávání transparenční novely ovšem senátoři nediskutovali jen o nadstandardech. Jednou z novinek, kterou novela přináší, je možnost úhrady protonové léčby – podle Evy Sykové je však nedostatečný počet pacientů, kterým bude tato terapie dostupná.
„Protonová radioterapie má být nově hrazena, pokud bude indikována centrem vysoce specializované péče v oboru onkologie. Podle důvodové zprávy, která byla předložena Poslanecké sněmovně, vláda předpokládá, že ročně by měla být protonová terapie poskytnuta 50 až 100 pacientům. Náklady na jednoho pacienta by se měly pohybovat ve výši 500 tisíc korun, přičemž konečná cena bude záviset na počtu jednotek ozařování (…). V rámci rešerší, které jsem zpracovávala před dvěma lety, jsem se mimo jiné dostala ke zprávě, kterou pro britské ministry v únoru 2007 připravila tamní národní poradní skupina pro radioterapii. Odhadovala, že na základě tehdejší úrovně poznání už tenkrát bylo možné ospravedlnit poskytnutí protonové léčby až 31 pacientům na milion obyvatel za rok. Pokud bychom tento odhad v přepočtu uplatnili v České republice, znamenalo by to, že protonovou terapii by mohlo podstoupit zhruba 310 pacientů ročně, tedy teoreticky až šestkrát více, než uvádí citovaný odhad v důvodové zprávě návrhu zákona,“ říká Syková s tím, že terapie by podle ní byla velmi prospěšná pro pacienty s karcinomem prostaty. „Pane ministře, znáte výsledky srovnání standardní protinádorové terapie nádoru prostaty pomocí běžné onkologické léčby a protonové terapie? Já je znám u několika pacientů a vím, že mladí muži, kteří jsou léčeni onkologickou léčbou, velmi často končí trvalou inkontinencí. Pacienti, kteří podstoupí protonovou léčbu, stejně tak mají nízké hodnoty PSA, čili jsou vyléčeni, tuto inkontinenci nemají. Pánové, kteří tady sedíte, domnívám se, že by pro vás nebylo příjemné, kdybyste podstoupili léčbu, která povede k vaší inkontinenci, že byste si všichni rádi i připlatili na protonovou léčbu. Což ale si myslím, že by nemělo být, že by měla být standardně aplikována,“ domnívá se fyzioložka Syková.
V tom jí ale oponuje Jan Žaloudík. „Dejme to do zákona, ale prosím vás, neříkejme, že když pacient je ozářen protony, tak není inkontinentní. Stejně tak není inkontinentní, když je ozářen fotony. Z hlediska nádorů je to jedno. Jediná výhoda je, že částice fungují, jako když házíte hrách proti prádlu na šňůře – chytnou se tam, kdežto fotony projdou. Rozptyl fotonů do okolí je tak větší než Braggův efekt při částicích, což je někdy výhoda, někdy nevýhoda. U mozkových nádorů dětí je samozřejmě obrovská výhoda, když to můžete zastavit přesně v ložisku. Ale když ozáříte celou pánev s prorostlým nádorem, tak mi řekněte, kde je výhoda, že to zastavíte na milimetru,“ reaguje senátor Žaloudík. Tento postoj s povděkem kvituje i Němeček. „V ČR je maximálně do sta pacientů, kde je to nějakým způsobem indikováno. Je možné, že by počty reálně mohly být ještě nižší. Jsem rád, že bylo řečeno, že to není pro masovou terapii, protože tady máme stávající prostředky, které to řeší s naprosto stejnými, ne-li s lepšími výsledky a s náklady, které jsou výrazně nižší,“ doplňuje ministr Němeček.
Úhradovka do října
Změnou, kterou výrazně pocítí i ministerstvo zdravotnictví, je posunutí termínu pro vydání úhradové vyhlášky o dva měsíce na konec října. To však v praxi zřejmě přinese problémy. Pomineme-li, že letos se tento termín stihne těžko, protože ještě běží dohadovací řízení s pojišťovnami, i v dalších letech bude dvouměsíční posun pro tato řízení komplikovaný.
„Nemocnice teď uvádí, a není důvod o tom pochybovat: Navrhované zkracování lhůty pro ukončení dohadovacího řízení v termínu 30. června posouvá jednání o úhradách pro následující rok do období, kdy nejen nejsou k dispozici ani výsledky prvního pololetí roku předcházejícího roku pro dohodnutí výše úhrad, ale nejsou k dispozici ani výsledky roku předešlého. Teprve v pololetí příslušného roku dochází k vyúčtování zálohových úhrad za předchozí kalendářní rok. Výsledky mohou být potom známy nejdříve po skončení pololetí. Došlo by tedy k tomu, že v době jednání o úhradách za rok 2017, které by probíhalo do 30. června 2016, by nebyly známy ani výsledky úhrad za rok 2015. To by jak zdravotní pojišťovny, tak zdravotnická zařízení vedlo k jednání bez základních informací, jednání za podmínek nejistoty o skutečné výši úhrad za poslední dva roky. Jestliže již dnes jen zřídka dochází v dohadovacím řízení k dohodě, za popsané situace by dohoda byla jen výjimkou a dohadovací řízení by se stalo zcela dysfunkčním,“ upozorňuje Jitka Seitlová (zvolena na kandidátce KDU-ČSL).
Problém uznává i ministerstvo. „Tady je to vždycky něco za něco. Pokud chceme mít vyhlášku dříve, tak za to zaplatíme tím, že ji budeme dříve připravovat. Jednotlivé skupiny poskytovatelů se budou muset dříve domlouvat a budou mít méně informací. Zavazuji se tady k tomu, že určitě v okamžiku, kdy se ukáže realita, na to budeme reagovat,“ slibuje Svatopluk Němeček.
Transparenční novela ošetřuje zejména povinné zveřejňování smluv zdravotních pojišťoven a poskytovatelů péče, dále poskytování informací zdravotních pojišťoven ministerstvům či podmínky pro výkon funkce ředitele a členů orgánů zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Zavádí se zákaz náboru pojištěnců zdravotními pojišťovnami prostřednictvím třetích osob, nově také bude možno změnit pojišťovnu nejen ke konci roku, ale také v pololetí – ačkoliv přechod k jiné pojišťovně bude pro jednoho pojištěnce možný i nadále jen jednou ročně. O sloučení zdravotních pojišťoven bude také nově rozhodovat vláda na základě vyjádření ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí. Pro pacienty pak bude novinkou možnost hrazeného očkování proti pneumokokům lidem nad 65 let.
Michaela Koubová
