Ak má človek psychickú poruchu, niektorí lekári neberú vážne jeho fyzické problémy, tvrdí psychiater Michal Patarák
Psychické poruchy sú liečiteľné a chcem, aby ľudia chápali, že sa s nimi dá zmysluplne žiť, hovorí prezident Slovenskej psychiatrickej spoločnosti a prednosta Psychiatrickej kliniky v Nemocnici F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici Michal Patarák. V rozhovore pre Zdravotnický deník poukázal na nedostatočnú osvetu o psychických problémoch v spoločnosti a na množstvo predsudkov. Pacienti aj celý odbor psychiatrie sa však boria aj s mnohými ďalšími problémami. Hádam najvýraznejším je nedostatok psychiatrov, najmä tých detských. Na Slovensku dostatočne nefunguje komunitná psychiatrická starostlivosť a podľa odborníka treba budovať práve tú, pretože v komunite sa môže zvýšiť funkčnosť a sociálna kompetentnosť, ale aj sebestačnosť človeka.
Pacienti s akými diagnózami sú najčastejšie hospitalizovaní na psychiatrických oddeleniach?
Väčšinou ide o psychotické poruchy ako schizofrénia a príbuzné. Tiež afektívne poruchy ako depresie a bipolárne poruchy. U nás v Banskej Bystrici až tretina hospitalizácií súvisí so závislosťami, čo je bohužiaľ dlhodobý trend.
Objavilo sa počas pandémie COVID-19 viac závislostí?
Ľudí so závislosťami je veľmi veľa a v drvivej väčšine prípadov sú neliečení. Pandémia s tým mohla trochu zatriasť, lebo po nej sledujeme, že ľudia viac vyhľadávajú liečbu a kontakt s odborníkom. Narástol počet hospitalizácií za účelom zastavenia alkoholického ťahu. Teda ide o ľudí kontinuálne užívajúcich alkohol, ktorí tento ťah nie sú schopní zastaviť sami v domácom prostredí. Je rizikové, aby to urobili sami doma, pretože by mohli dostať napríklad epileptický záchvat, delírium alebo inú komplikáciu. Vidíme nielen zvyšujúci sa podiel týchto pacientov prijatých do ústavnej starostlivosti, ale aj to, že sa vyrovnáva pomer mužov a žien. Predtým mužov bolo rozhodne viac a zdá sa, že sa to zmenilo, prinajmenšom u nás v Banskej Bystrici, práve po pandémii.
Mohlo by vás zajímat
S akými indikáciami ľudia navštevujú psychiatrické ambulancie? Prichádzajú sami alebo sú tam odporučení iným odborníkom?
Do psychiatrickej ambulancie môže človek prísť bez referencií a bez výmenného lístka. V menšine prípadov sa stretávame s tým, že je odoslaný obvodným lekárom alebo povedzme psychológom. Väčšinou človek príde s istými ťažkosťami charakteru úzkostných, prípadne afektívnych porúch. V ambulanciách, ktoré sú spojené s ústavnou starostlivosťou, ako aj u nás na psychiatrickej klinike v Rooseveltovej nemocnici, preberáme do ambulantnej starostlivosti i pacientov, ktorí u nás boli hospitalizovaní. Manažujeme pacientov so psychózami, schizofréniou a ďalších. Skladba pacientov v ambulancii, ktorá sa nachádza v nemocnici, sa môže odlišovať od skladby pacientov trebárs u súkromných psychiatrov. My si pacientov nevyberáme.
“V niektorých regiónoch pacienti dostávajú termín k psychiatrovi za šesť až osem mesiacov.”
Ako je to s dostupnosťou psychiatrickej starostlivosti na Slovensku? Pokrýva sieť dostatočne potreby ľudí?
Je dobré, že sa o tom teraz hovorí. Jednoducho povedané, psychiatrická starostlivosť nie je adekvátne dostupná ani regionálne, ani časovo. V niektorých regiónoch Slovenska je naozaj problém vôbec zohnať psychiatra a čo sa týka časovej dostupnosti, keď má človek nejaký psychický problém, mal by dostať termín aspoň do troch mesiacov. To v niektorých regiónoch nie je možné. Počul som dokonca o objednávaní za šesť až osem mesiacov. Žiaľ je to spôsobené naplnenosťou ambulancií. Ak je problém naozaj akútny, potom ho títo pacienti musia riešiť tým, že si zavolajú záchranku, prichádzajú na psychiatrické kliniky a oddelenia alebo na urgentné príjmy nemocníc, kde ich vyšetrí psychiater, navrhne liečbu a až potom sa pacient dostane do ambulancie. Kvôli tomu, že nie je dostupná ambulantná starostlivosť, stúpa zaťaženosť záchraniek, urgentov aj ústavných zariadení. Mnohé veci by sa dali riešiť skôr, čo by trpiacemu človeku pomohlo lepšie a mohlo by to zabrániť mnohým akútnym hospitalizáciám. Práve o zlepšovanie týchto parametrov poskytovania zdravotnej starostlivosti nám ide.
V ktorých oblastiach Slovenska je akútny nedostatok psychiatrov?
Problémy sú najmä na juhu alebo severe Slovenska, ale už aj v Bratislave sú čakacie lehoty dlhé a dostupnosť nie je ideálna. Je tam viac psychiatrov, ale aj viac pacientov. A to je psychiatria pre dospelých. Detská psychiatria je momentálne skolabovaná a systém poskytovania zdravotnej starostlivosti tu nesmierne zaostáva za potrebou. Detských psychiatrov je na celom Slovensku do 50 a zhruba polovica z nich pracuje v ústavných zariadeniach.
Aké sú v psychiatrii čakacie lehoty?
Závisí to od konkrétneho zdravotníckeho zariadenia. To, kde sa platí kešom, funguje na úplne iných princípoch ako zariadenie, ktoré má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, nevyberá si pacientov a snaží sa prijímať všetkých. Nedá sa to presne určiť, ale z referencií našich pacientov vieme, že čakacie lehoty sa predlžujú, a to v rôznych oblastiach Slovenska.
Ak sa pacient nedostane k zmluvnému psychiatrovi a nie je na tom ešte tak zle, aby išiel na urgentný príjem, ostáva mu len ísť k nejakému, ktorý nemá zmluvu s poisťovňou?
Tých nie je veľa. No zvyčajne majú k dispozícii skorší termín ako tí, ktorí prijímajú všetkých.
Dokáže sa človek so psychickými problémami dobre orientovať v systéme? Ako by štát mal tento stav a smerovanie pacienta zlepšovať?
To je veľmi dobrá otázka. Pretože dostupnosť zdravotnej starostlivosti môže byť znížená aj z iných dôvodov ako toho, že je málo psychiatrov, alebo kvôli ich vyťaženosti. Môže to byť pre nedostatočnú osvetu a nesmiernu stigmu psychických porúch. Ďalší dôvod, prečo sa človek nedostane k psychiatrovi, môže byť, že vplyvom psychickej poruchy nemá sociálne kompetencie na to, aby vyhľadal lekára. Alebo si človek vôbec neuvedomuje, že má psychickú poruchu, čo sa nazýva anozognózia. To je pomerne časté. Mnohí psychiatrickí pacienti potrebujú asistenciu pri vyhľadaní liečby a odborníka, vhodného pre nich. To ale neplatí len pri psychiatroch. Veľmi často ľudia so závažnými psychickými poruchami nenájdu adekvátnu starostlivosť ani o svoje telesné ochorenie. Sú zanedbávaní a zomierajú skôr ako ľudia, ktorí psychickú poruchu nemajú. Treba to riešiť na rôznych poliach. Vybudovať a optimalizovať psychiatrickú starostlivosť tak, aby mala viac komunitný ráz. Teda aby sa títo ľudia mohli združovať a niekto im pomohol zorientovať sa v systéme zdravotnej starostlivosti. To nemusí byť ani zdravotník. Tiež je dôležité, aby pacienti boli dobre vybavení informáciami pri prepustení z hospitalizácie, aby bol v ambulantných a ďalších zariadeniach dostupný personál, ktorý im dôkladne vysvetlí, čo majú robiť ďalej, ako žiť so psychickou poruchou. Aby boli informovaní aj rodinní príslušníci a tak ďalej. To, aby bola psychiatrická starostlivosť individualizovaná a blízka pacientovi, je aj jedným z hlavných cieľov celej jej reformy. Pacient, ktorý nie je sociálne kompetentný, pritom vôbec nemusí mať závažnú psychickú poruchu. Môže to byť len človek so sociálnou úzkosťou či fóbiou, pre ktorého je problém už len zdvihnúť telefón.
Hovoríte, že starostlivosť by mala mať viac komunitný ráz. Viete o nejakých konkrétnych pozitívnych zmenách, ktoré sa už dejú?
Reforma psychiatrickej starostlivosti je niečo, čo zaujíma každého psychiatra. Bude mať vplyv na zdravie aj financie celej spoločnosti. Podstata, teda princípy reformy, sú spísané v knihe, ktorá vyšla minulý rok, od hlavnej odborníčky ministerstva zdravotníctva pre psychiatriu docentky Ľubomíry Izákovej a kolektívu autorov. Humanizácia starostlivosti, jej sprístupnenie a komunitný ráz. Zníženie záťaže ústavných zariadení, modernizácia, nestigmatizujúci, nediskriminujúci a nemoralizujúci prístup k pacientom. Nová koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore psychiatria bola taktiež vytvorená minulý rok. Rovnako v odboroch detská psychiatria a medicína závislostí a tiež koncepcia humanizácie psychiatrickej starostlivosti na Slovensku. Tieto dokumenty zakotvujú aj princípy reformy, ktoré by sa u nás mali realizovať. Ide to však pomaly. Úprimne, zatiaľ sa v zmysle realizácie konkrétnych krokov neudialo nič podstatné. Naopak, odbor psychiatria sa ponára do stále hlbšej krízy.
“Nemôžeme reformovať psychiatrickú starostlivosť bez väzby na celé zdravotníctvo.”
Pozrime sa na to z inej strany: Nie je možné reformovať izolovane psychiatrickú starostlivosť. Je to viazané na reformu zdravotnej starostlivosti ako takej, pretože my psychiatri sa nemôžeme tváriť, že iba my máme problémy. Problémy s poskytovaním starostlivosti sú naprieč rôznymi odbornosťami – s personálom, s materiálno-technickým vybavením, s dostupnosťou a tak ďalej. Máme plán obnovy, z ktorého chceme čerpať finančné prostriedky na realizáciu reformy. Môžeme mať pripravené rôzne dokumenty a kroky, ale uskutočňovať by sa mala reforma starostlivosti o psychické zdravie ako také – týka sa to okrem lekárov aj ďalších pracovníkov prichádzajúcich do styku so psychiatrickými pacientami. Sú to napríklad psychológovia či sociálni pracovníci. A tiež potrebujeme reformovať vzťah poisťovní k poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Pretože aj v psychiatrii veľmi cítime, že zdravotné výkony nie sú adekvátne zaplatené. Významným faktorom je aj personál. Momentálne je psychiatrický personál poddimenzovaný a tým nemyslíme len lekárov, ale aj psychológov a sestry. Tie chýbajú úplne všade a je to krásny príklad toho, že nemôžeme reformovať psychiatrickú starostlivosť bez väzby na celé zdravotníctvo.
Ako a kde by mal byť pacient so psychickými problémami najlepšie liečený? Ako predchádzať tomu, aby pacienti končili v nemocniciach?
Musíme sa viac zaoberať prevenciou. Ďalej liečiť ich správne a to je jeden z reformných krokov, ktoré sa už čiastočne podarilo realizovať. Máme k dispozícii štandardné diagnostické a terapeutické postupy – ŠDTP pre rôzne diagnostické kategórie. Sú dostupné na stránke ministerstva zdravotníctva a ich cieľom je, aby sa odborníci pri diagnostike a liečbe mali o čo oprieť a aby každý pacient dostal to, čo má dostať. Je fajn, že to máme, ale samozrejme, treba k tomu moderné diagnostické a liečebné zabezpečenie. Tiež treba pochopiť, že psychické zdravie je viazané na sociálnu dimenziu a prežívanie človeka. Vznik mnohých psychických porúch sa viaže na psychosociálne faktory a tieto faktory v obrovskej miere ovplyvňujú liečbu pacienta. Previazanosť psychiatrie so sociálnym sektorom je kľúčová. Teraz však v praktickej rovine neexistuje alebo len vo veľmi obmedzenej miere. Práve v reforme sa snažíme o vytvorenie komunitnej starostlivosti, ktorá by túto dieru zaplnila. Pretože v komunite sa človek môže cítiť prijatý, môže sa zvýšiť jeho funkčnosť, sebestačnosť, autonómia a sociálne kompetencie. Takýto človek sa naučí zvládať svoje psychické príznaky bez akútneho ošetrenia napríklad na urgente, pretože bude mať iné možnosti – porozprávať sa so psychológom, sociálnym pracovníkom, peer konzultantom a podobne.
Psychiatri čakajú, akým zlým rozhodnutiam sa budú musieť brániť
Čo psychiatrom spôsobuje najväčšie ťažkosti? Čomu by malo ministerstvo zdravotníctva prioritne venovať pozornosť?
Ešte predtým ako premýšľame o tom, čo ešte nemáme a ako by sme to mohli zriadiť, napríklad psychosociálne centrá, centrá krízovej intervencie a ďalšie, by sa mal klásť dôraz na modernizáciu psychiatrie, teda existujúcej ústavnej starostlivosti, respektíve by sa to malo robiť paralelne. Sektor by potreboval financie a personál. Pretože darmo budete mať nové psychiatrické stacionáre a ďalšie zariadenia, keď v nich nebude mať kto robiť. Akým spôsobom zvýšiť množstvo personálu, to je naozaj vec ministerstva a to nemôže byť ponechané na poskytovateľoch. Však ja rád prijmem ďalších dvoch psychiatrov a minimálne ďalšie štyri sestry, ale kde sú? Treba zatraktívniť odbor a zmeniť spôsob preplácania výkonov. Bez toho to nepôjde. Tento problém trvá a nie som schopný pochopiť, prečo sa nerieši. Mám dojem, akoby na to neexistovala dostatočne silná vôľa a odhodlanie.
Je teda preplácanie zle nastavené? Sú výkony zle nacenené?
Áno, tie platby nie sú reálne, lebo rátajú s cenami, ktoré už dávno nie sú platné. Druhý problém je, že zdravotné poisťovne podľa mňa v zarážajúcej miere prekračujú svoje kompetencie v tom, že si určujú, ktoré výkony a ako preplatia – majú v tom obrovskú mieru autonómie. Medzi troma zdravotnými poisťovňami na Slovensku je v tomto evidentne komunikácia, nejaké kvázi tiché dohody o tom, ktoré výkony ako preplácať.
Kde je v preplácaní najväčší problém?
Napríklad máme problém so psychiatrickými stacionármi. Reforma psychiatrickej starostlivosti má cieľ zlepšiť starostlivosť o komunitu a v tomto ohľade by bolo veľmi dobré stavať na psychiatrických stacionároch. Teda zariadeniach, ktoré sú skôr ambulantného typu, združujú pacientov, ktorí tam ráno prídu a poobede odchádzajú. Sú blízko svojho prirodzeného prostredia, ale majú k dispozícii aj odbornú psychiatrickú a psychologickú starostlivosť. Fungovanie týchto stacionárov je ošetrené metodickým pokynom z roku 2008. Je záujem, aby takýchto zariadení pre psychiatrických pacientov bolo viac, cieľom stacionára je totiž znížiť počet hospitalizácií, zlepšiť funkčnosť pacienta, zaradiť ho do bežného života, vrátane toho profesionálneho. Nie aby bol dlho práceneschopný a invalidizovaný. Problém so stacionármi bol dlhé roky ten, že boli finančne stratové, práve preto, že výkony v stacionároch zdravotné poisťovne nepreplácali alebo podhodnocovali. Od istého času nevznikali žiadne nové stacionáre, práve naopak rušili sa. Je pre mňa nepochopiteľné, prečo to tak je, prečo ministerstvo zdravotníctva viac nezasahuje do týchto procesov a vzťahov medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Nejaký regulátor by rozhodne mal existovať a zasahovať. Až koncom roka 2022 zdravotné poisťovne zvýšili platbu na miestodeň z 30 na 60 eur v stacionároch pre dospelých pacientov. V stacionári sa ráta platba na deň, nie na lôžko, pretože pacient tam neleží, ale normálne funguje. Tešíme sa, že konečne sa platba zvýšila, hovorilo sa o tom dva roky. Avšak, ak má ísť v takomto tempe aj reforma, tak skoro ani nezačne.
Teda nie je záujem zakladať nové stacionáre?
Nikto nevytvorí nový stacionár, ktorý je stratový. Nemocnice, ktoré majú stacionáre, sa tvária, že stacionár je tam nejakým spôsobom tolerovaný, lebo niečo iné v nemocnici alebo na psychiatrii zarába. Platba, aj keď sa zvýšila na 60 eur, totiž aj tak neodzrkadľuje reálne náklady. Je tu inflácia a ďalšie faktory, takže problém stále trvá. A pritom si zdravotné poisťovne úplne nepochopiteľne určili, ktorí pacienti s akými diagnózami budú mať preplatenú akú zdravotnú starostlivosť, pričom neexistuje žiadny dokument, ktorý by určoval, aká psychická porucha má alebo nemá byť liečená v stacionári. Môže tam prísť človek s akoukoľvek poruchou, pretože cieľom stacionára nie je vyliečiť konkrétnu poruchu, ale práve zlepšiť funkčnosť. Teraz si poisťovne určili, aké diagnostické kategórie budú preplácať, aké dotazníky máme pri vyšetreniach používať a na základe toho, ako dotazník dopadne, preplatia alebo nepreplatia výkon. Dokonca poisťovňa Union mala veľmi zaujímavý nápad, ktorý nielenže je neodborný, ale aj neetický. Že u pacientov, ktorí sa do mesiaca od pobytu v stacionári pokúsia o samovraždu, požadujú vrátenie istých finančných prostriedkov. Povedal by som, že zo strany poisťovní ide o nemiestnu drzosť, formulovať si takéto požiadavky. V akejkoľvek oblasti medicíny, aj keď je pacient hospitalizovaný a poskytne sa mu maximálna starostlivosť, sa jeho stav môže zhoršiť. Hovorte v takejto situácii niekomu o reforme. My psychiatri sme akoby stále v strehu a v defenzíve, čo zlé sa zase urobí, aby sme sa proti tomu bránili. Je to smutné, ale necítime ochranu ministerstva zdravotníctva pred takýmto postupom poisťovní.
Čo by vám zo strany štátu najviac pomohlo?
Deklaratívne povedané, aby sme vnímali, že naozaj majú záujem o reformu tohto odboru. Respektíve, aby bol nejaký orgán, ktorý by skutočne koordinoval aktivitu ministerstva zdravotníctva, odbornej psychiatrickej spoločnosti a ďalších aktérov, ktorí sa podieľajú na psychiatrickej starostlivosti. Doterajšie kroky sú iba čiastkové, chýba ich koordinácia, výtlak. Keď sa niečo má zmeniť, existuje nejaká perspektíva, ale zo strany ministerstva nám chýba garancia toho, že kroky sa zreálnia. Tiež musia byť poskytnuté adekvátne financie. Je jasné, že plán obnovy nebude stačiť, ale nie je jasné, odkiaľ pôjdu do psychiatrie ďalšie prostriedky. Ďalej by nám pomohlo upraviť spomínané vzťahy so zdravotnými poisťovňami, kde ide, dovolím si povedať, o formu diktátu.
Predsedníčka Slovenskej psychoterapeutickej spoločnosti Zita Michlerová v rozhovore pre Zdravotnický deník spomínala, že zavádzanie psychiatrických stacionárov je pomerne dobre rozpracované. V akej je teda fáze? V čom by tieto stacionáre boli prínosom pre pacientov aj systém starostlivosti?
Momentálne sa celé plánovanie komunitnej psychiatrie točí okolo psychiatrických stacionárov. Mali by sa vybudovať nielen stacionáre, ale aj psychosociálne centrá a z ministerstva zdravotníctva prišli aj nejaké výzvy pre poskytovateľov, ktorí by chceli mať psychosociálne centrum. Je na to z plánu obnovy alokovaná suma 7,8 milióna eur. Na vybudovanie siete stacionárov so psychosociálnou rehabilitáciou pre deti a dospelých je zas alokovaných 6,5 milióna eur. Podľa plánu obnovy sa má vybudovať mnoho stacionárov, ale myslím, že konkrétne plány sú skromnejšie, ako sú uvedené v pôvodnom dokumente plánu obnovy. Psychiatrický stacionár je však stále vysokoprahové zariadenie, kam odošle psychiater pacienta s jasným plánom, čo s ním treba robiť. Táto pomerne intenzívna starostlivosť je rozdielna oproti zariadeniu komunitnej psychiatrickej starostlivosti. To podľa svojej koncepcie nemusí fungovať každý deň, ale pacient tam je vo vybrané dni v týždni niekoľko hodín na doliečenie v komunite.
“Konkrétne plány na vybudovanie psychiatrických stacionárov sú skromnejšie, ako uvádza plán obnovy.”
V takzvanom psychosociálnom centre sú pacienti s chronickými symptómami alebo takými psychickými poruchami, ktoré nie je možné vyliečiť. Tam už cieľom nie je liečba, ale skôr sociálna intervencia a zlepšenie kompetencií, respektíve zvýšenie funkčnosti pacienta v jeho prirodzenom prostredí. Človek tam chodí vo vybrané dni na niekoľko hodín. Tieto zariadenia sú nízkoprahové. Plus mali by sa zriadiť centrá krízovej intervencie pre ľudí v kríze alebo s nejakými akútnymi symptómami. Nebude to však tak, že sa vystavia nová budova pre každé jedno centrum, ako by si mohol predstaviť niekto, kto číta plán obnovy, ale tieto centrá podľa mňa väčšinou budú vznikať v priestoroch už existujúcich psychiatrií či centier. Najčastejšie to budú zrejme zdravotnícke zariadenia, ktoré už majú stacionáre, na ktorých sa dá budovať. Psychiatrický stacionár, hoci poddimenzovaný a roky prehliadaný, sa stáva základom psychiatrickej starostlivosti komunitného typu. Ako to bude postupovať, uvidíme. V prvom kole sa majú niektoré stacionáre obohatiť o tú sociálnu zložku. Na vznik týchto centier budú použité práve peniaze z plánu obnovy. Takáto kombinácia je ekonomickejšia aj reálnejšia. Práve táto reálna aplikovateľnosť cieľov reformy je dôležitá, dá sa budovať na existujúcej sieti.
Dôležitosť komunitných psychiatrických zariadení zdôrazňuje aj Svetová zdravotnícka organizácia. Ako by v psychiatrii mala byť prepojená zdravotná a sociálna starostlivosť a ako to v praxi vyzerá na Slovensku?
V tom úzkom význame žiadne komunitné psychiatrické zariadenia nemáme. Ľudí, ktorí trpia psychiatrickými poruchami, združujú rôzne občianske združenia a pacientske organizácie, ale tie fungujú svojpomocne. Zariadenia majú poskytovať odbornú psychiatrickú starostlivosť a zároveň sa otvárajú komunite. Môže to mať rôzne podoby, napríklad ako terapeutické skupiny alebo práca s rodinnými príslušníkmi. Alebo mať formu osvetových a edukačných aktivít, ktoré poukazujú na problémy so zvládaním psychických porúch a učia pacienta žiť s jeho poruchou. Sú to spoločné aktivity pre viacerých pacientov aj ich rodinných príslušníkov. Trénujú sa sociálne zručnosti, napríklad ako napísať žiadosť o prijatie do zamestnania, ako vybaviť niečo v banke a podobne. Človek, ktorý príde do zariadenia komunitného typu, má psychickú poruchu, ale môže tam chodiť len preto, že má napríklad problém so vzťahom, ktorý mu psychológ pomáha riešiť. Môže sa stať, že ak sa problém nerieši, o niekoľko týždňov neskôr u pacienta so zvýšenou vulnerabilitou (zraniteľnosťou) nejaký vzťahový konflikt alebo stres vyvolá ďalšiu epizódu psychickej poruchy. Aj veci ako napríklad spoločné výlety psychiatrických pacientov majú svoj význam. Dôležité totiž je, aby neostali izolovaní.
Ako problémy vo financovaní psychiatrie ovplyvňujú chod ambulancií?
Psychiatrická ambulancia, kde nie sú adekvátne preplatené výkony, musí fungovať na vyššie obrátky, aby na seba zarobila. Koleso sa roztáča príliš rýchlo a znižuje sa kvalita.
Spomínali ste tiché dohody medzi poisťovňami. Dá sa určiť, s ktorou poisťovňou sa psychiatrom spolupracuje najlepšie a s ktorou naopak najhoršie?
Dá. Napríklad zabezpečiť hospitalizáciu psychiatrického pacienta v niektorých zariadeniach môže byť veľký problém u poistencov Dôvery. Tá totiž limituje počty pacientov, ktorým prepláca hospitalizáciu. Chápem pohľad súkromnej spoločnosti, ale tu ide o verejné zdravie. Ale čo sa týka poisťovní, evidentne sú to spojené nádoby a žiadna nemôže veľmi vytŕčať. Vzťahy v systéme treba zmeniť ako také.
Musíme používať obmedzovacie prostriedky aj preto, lebo nemáme dostatok personálu
Aké najväčšie problémy sa objavujú v starostlivosti o detských psychiatrických pacientov?
V starostlivosti o detských pacientov sú problémy úplne všade. Jednak nedostatok detských psychiatrov a psychológov a nedostatočný záujem o túto oblasť. Aj ľudia, ktorí rozmýšľajú, že pôjdu robiť psychiatriu, málokedy rozmýšľajú o detskej psychiatrii. Pretože vedia, že sektor je problémový. Chýbajú aj špeciálne prístupy k detskej populácii. V detskom veku sa vyskytujú špecifické psychické poruchy ako napríklad autizmus, ADHD, poruchy príjmu potravy, v súčasnosti však aj poruchy spojené s užívaním psychoaktívnych látok alebo nelátkové závislosti, ktoré si vyžadujú špecifický prístup. Ďalej je problém nedostatok lôžok či zariadení komunitného typu, ktoré by sa mohli venovať týmto pacientom. Okrem toho stále stúpajú problémy s automutiláciami (samopoškodzovaním), suicidálnymi (samovražednými) pokusmi….momentálne je taká kríza, že tieto situácie sa často riešia hospitalizáciou detí na psychiatrii pre dospelých. Pre nedostatok detských lôžok vybrané psychiatrické oddelenia pre dospelých prijímajú aj pacientov nad 16 rokov, nie od 19, ako by mali. Sú psychiatrické nemocnice, v ktorých teda môžu byť hospitalizovaní detskí pacienti, ale je v nich nedostatok diferencovaného prístupu, zmiešané rôzne diagnostické kategórie v rôznom veku, takže máte spolu sedemročné deti a sedemnásťročných tínedžerov v jednom zariadení. Pre detských pacientov je to v konečnom dôsledku dosť veľký stres.
“V starostlivosti o detských psychiatrických pacientov sú problémy úplne všade.”
Ďalší problém, o ktorom sa veľa hovorí, sa týka sexuálnej identity, starostlivosti o LGBTI populáciu. Mladistvé transrodové osoby nevedia, koho majú kontaktovať a kde svoje problémy riešiť. Keď nemáme ani nevyhnutné minimum, právom hovoríme o kolapse starostlivosti.
Čo je z vášho pohľadu dôležité, aby obsahoval Národný program duševného zdravia na roky 2023 až 2030, pripravovaný Radou vlády pre duševné zdravie, a čo by obsahovať nemal?
Zatiaľ som Radu vlády pre duševné zdravie vnímal ako obrovský kolos, ktorý neustále rieši vlastné štatúty. Rada by však mala mať aj svoje prvé výstupy, napríklad padla dohoda o realizácii národného registra psychických porúch, tak hádam sa to rozbehne.
Národný program by mal byť naozaj programom a nie deklaratívnym dokumentom s nejakými všeobecnými zásadami, lebo takých máme habadej. Potrebujeme nejakú prioritizáciu, sekvenciu krokov, ako optimalizovať a zlepšiť zdravotnú starostlivosť v odboroch psychiatria a klinická psychológia. Ako realizovať komunitnú starostlivosť o pacienta, previazanosť so sociálnym sektorom. Program by mal byť konkrétny, odrážať sa od súčasnej tristnej situácie a ostať pri zemi alebo vytvárať lešenie, na základe ktorého sa potom bude budovať psychiatria, respektíve nielen tá, lebo program sa týka nielen psychických porúch, ale aj psychického zdravia. Musí podľa mňa spomenúť, aká je vízia detskej psychiatrie, psychiatrickej sexuológie, medicíny závislostí, ako bude postupovať humanizačný proces. Ja sa obávam, že to tak nebude. Je dôležité, ako sa program napíše a prijme, pretože sa naň budú odvolávať všetky aktivity, žiadajúce o financovanie.
Na svojom blogu ste poukázali na to, že novela zákona o obmedzovacích prostriedkoch, ktorá platí od 1. marca, je šitá horúcou ihlou, a na niekoľko problémov v nej. Spomínate, že nie je vhodné obmedzovacie prostriedky v psychiatrických zariadeniach paušálne zakázať, pretože pri istých diagnózach napĺňajú legitímny cieľ, a to bezpečie a ochranu zdravia pacienta. Ako by podľa vás teda mali fungovať tieto obmedzenia, ktoré sa v záujme zachovania zdravia robia aj na iných oddeleniach?
Problém tohto zákona je, že vznikol rýchlo, z poslaneckého návrhu. Odborné spoločnosti mali minimálnu možnosť návrh pripomienkovať a chýbala k nemu dostatočná odborná diskusia. Používanie obmedzovacích prostriedkov je regulované odborným usmernením z roku 2009, toto je však zákon, ktorý sa týka všetkých odborností. Iné odbornosti ako psychiatria, detská psychiatria a medicína závislostí, neboli doteraz zvyknuté formalizovať obmedzovacie prostriedky do tej miery ako na psychiatrii, vytvoriť si ich register, nevedia s tým narábať. Navyše, na poslednú chvíľu sa k tomuto zákonu prilepil ten nešťastný paragraf 11a o právach pacientov. Samozrejme, s právami pacientov žiadny psychiater nemôže mať problém, ak sú dobre napísané. Ale u týchto to tak nie je. Zákon bol schválený 8. decembra a my tieto deklarované práva nie sme schopní do bodky garantovať. Napríklad právo hospitalizovaného pacienta na prechádzku nie je vždy možné naplniť z dôvodu jeho zdravotného stavu. Je to nešťastne napísané a stačí tam pridať klauzulu „ak to situácia/zdravotný stav umožňuje“. Niektoré tieto práva sú dokonca v rozpore s inou časťou toho istého zákona. Napríklad hovoria, že pacientovi musí byť sprístupnená jeho zdravotná dokumentácia, aby do nej nahliadal alebo si z nej vyhotovoval si z nej kópie, zatiaľ čo na inom mieste sa hovorí, že psychiater mu to môže odmietnuť, ak by to malo zhoršiť pacientov stav. Čo zo spomenutého teda platí?
Čo sa týka obmedzovacích prostriedkov, my ich v psychiatrii musíme používať pre zachovanie bezpečnosti. Pretože vždy budú pacienti, ktorých psychická porucha sa prejaví tým, že ohrozujú seba alebo svoje okolie. Pacient môže suicidovať, niekomu ublížiť, poškodiť zdravie, usmrtiť. Problém je, ako ho kontrolovať tak, aby sme čo najviac rešpektovali pacientove práva, boli čo najmenej represívni a používali obmedzovacie prostriedky iba na nevyhnutný čas. Však nikto z nás ich nechce používať. Ale je to nutnosť, ku ktorej musíme pristupovať, áno, v niektorých prípadoch aj preto, že nemáme dostatok personálu. Pokiaľ by bol personál s hospitalizovaným pacientom v stálej interakcii, nemusí vždy dôjsť k tomu, že budeme nútení použiť obmedzovací prostriedok. Funguje to v Škandinávii, kde pomer pacienti:personál je 1:1. Nie je možné, aby v našej situácii nedostatku personálu nedošlo k nejakému problému alebo takému zhoršeniu psychického stavu, na ktoré sa nezareaguje adekvátne. Aj personál na psychiatrii má právo na bezpečie, o tom sa hovorí veľmi málo. Opäť sa niečo rieši, keď ešte nemáme modernizované psychiatrické zariadenia – pacient napríklad úplne inak vníma krásne, prispôsobené prostredie – ani nemáme adekvátny počet sestier, psychológov. Regulácia obmedzovacích prostriedkov je samozrejme dôležitá téma, ale až v nadväznosti na tieto nevyriešené. Nemá sa to robiť naopak.
Potrebujú psychiatrické ambulancie nejaké špeciálne vybavenie? Aká je vybavenosť ambulancií v rôznych častiach Slovenska?
Potrebujete počítač, stôl, k dispozícii pár liekov na akútnu intervenciu…my, keď máme ambulanciu pri klinike, bežne dávame vyšetriť krvný obraz, rôzne parametre pacientov aj z moču a podobne. Iné psychiatrie takéto vyšetrenia odporúčajú na odborného lekára. Nepotrebujete žiadny moderný prístroj, možno pár zakúpených licencovaných diagnostických testov, dotazníky.
Aká je situácia v psychiatrii na Slovensku v porovnaní so situáciou v Česku?
Situácia je neporovnateľná. Naprieč Českou republikou vznikajú nové budovy, nové psychiatrické programy, prístupy. Reforma je v plnom prúde, s podporou ministerstva zdravotníctva.
Psychiatrického pacienta možno vyšetriť aj po telefóne
Existuje v psychiatrii niečo ako inovatívna liečba? Je na Slovensku pacientom dostupná? Za akých podmienok?
Sú to povedzme nové farmakologické možnosti a stimulačné metódy. Čo sa týka farmakológie, na slovenský trh sa dostávajú nové molekuly, aj keď samozrejme nemáme všetko, čo by sme mohli mať. Objavujú sa problémy s kategorizáciou niektorých liečiv. Napríklad nosový sprej s účinnou látkou esketamín na liečbu terapeuticky rezistentnej depresie je úplne nový spôsob, akým liečiť psychickú poruchu látkou, ktorá je síce dlho známa, ale aplikačná forma a kontext je tu úplne nový. Toto liečivo sa aplikuje v ordinácii psychiatra, pacient si ho nemôže dať doma. V prvej fáze liečby sa aplikuje dvakrát týždenne, potom raz za týždeň. Je to naozaj nesmierne účinná liečba aj pri suicidálnych stavoch. Zdravotné poisťovne ju však nepreplácajú, pretože nie je kategorizovaná, hoci by už dva roky mohla byť. Odborná spoločnosť sa snaží o intervencie v tejto veci. Myslím, že je obava spraviť tento krok, pretože toto liečivo je naozaj drahé a panuje strach, že by ho po preplácaní chcel každý. Táto obava je však neodôvodnená a z účinného preparátu sa pre jeho cenu robí nepoužiteľný preparát. Jeho indikácie sú predsa presné a jasne stanovené, takže obava je podľa mňa úplne rozptýliteľná.
“Aj na psychiatrii treba modernizovať technické vybavenie.”
Ďalší praktický problém je s výpadkom liečiv a reexportom. To sa rieši vo viacerých odboroch. Potom sú inovatívne technológie, stimulačné metódy, povedzme repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia, ktorá je na slovenských psychiatriách málo rozšírená. Viaceré nemocnice na to majú prístroj, ale viem, že na mnohých miestach ho pre nedostatok personálu nikto neobsluhuje. Treba na to jedného lekára a jednu sestru, a v situácii, keď ich je aj tak nedostatok, táto metóda nemá prioritu. Mohla by byť aplikovaná aj ambulantne, ale nie je v zozname ambulantných výkonov. Stimulácia sa pacientovi musí aplikovať cca 10-14 dní. Ale mohol by pokojne dochádzať z domu, pretože to nie je invazívna metóda. Pohodlne pri nej sedí v kresle a magnetickou cievkou pri povrchu jeho lebky sa mu aplikuje silné magnetické pole.
Lekári a sestry teda na vykonávanie stimulácie nie sú zaškolení?
Áno, to je jeden z kľúčových problémov. Táto metóda si vyžaduje špecifické zaškolenie, ktoré trvá nejaký čas. A keď nemáte personál, nie je na to priestor.
Je problémom aj nedostatočné prístrojové vybavenie?
Magnetickú stimuláciu by podľa mňa priemerná psychiatria mohla ponúkať, je to bežná a neinvazívna metóda. Žiadny nadštandard, hoci na Slovensku je to tak vnímané. Známa je elektrokonvulzívna liečba, pri ktorej sa používajú prístroje, ktoré sú často staršie, a bolo by potrebné zakúpiť nové. Teda áno, aj na psychiatrii treba modernizovať technické vybavenie.
Ako poskytovanie psychiatrickej starostlivosti poznačila pandémia COVID-19?
Otvorene, zdravotná starostlivosť bola v niektorých oblastiach paralyzovaná. Medzi negatíva patrilo, že na Slovensku sa razil koncept takzvaných červených psychiatrií. Celé psychiatrické oddelenia boli špecializované na pacientov pozitívnych na SARS-CoV-2. Nakazení pacienti boli umiestňovaní do týchto zariadení, aj keď boli vzdialené povedzme 100 kilometrov od ich bydliska. Dochádzalo k veľmi zvláštnym situáciám a s nadsadením sa dá povedať, že pacienti boli prevážaní po celej republike, len aby prečkali karanténu na červenej psychiatrii. Keď bol pacient vyhlásený za neinfekčného, zase ho poslali do jeho spádovej oblasti. Aj klinika v Banskej Bystrici bola istý čas červenou psychiatriou, vystriedali sme sa potom s Bojnicami. Keď bola červené, nebola dostupná pre pacientov z danej spádovej oblasti, ktorí neboli nakazení koronavírusom. Ale aj ambulantná starostlivosť bola ochromená. Mnohí pacienti, aj tí s vážnymi psychickými chorobami, sa báli chodiť do ambulancií, aby nedostali covid. Skôr vplyvom pandemickej situácie a reštrikčných opatrení ako samotného vírusu, dochádzalo k zhoršeniu paranoidných, depresívnych aj úzkostných prejavov. Pacientom chýbal kontakt s inými ľuďmi a na tom sa práve ukazuje dôležitosť komunity. Čo sa týka pozitív, uvedomili sme si napríklad, že v psychiatrii dokážeme vyšetriť pacienta aj po telefóne.
Ako vo vašom odbore fungovala telemedicína?
Elektronické zdravotníctvo nám veľmi pomohlo. V tej chvíli by bola katastrofa, keby k nám ľudia chodili po recepty na lieky, ale bolo veľmi dobré, že sa dali poslať elektronicky.
Antidepresíva môžu mať omnoho menej nežiaducich účinkov ako bežné lieky
Jednu krízu vystriedala iná a aj utečenci prichádzajúci z Ukrajiny potrebujú rôzne druhy zdravotnej starostlivosti. V niektorých prípadoch aj psychiatrickú. Usmernilo vás ministerstvo zdravotníctva dostatočne, ako takýchto pacientov ošetrovať a vykazovať? Nemali ste problémy s uhrádzaním starostlivosti?
Neviem reagovať za všetkých psychiatrov, ale nepočul som o negatívnych skúsenostiach, že by starostlivosť nebola preplatená. Najväčší problém v tejto situácii je jazyková bariéra. Miestami aj kultúrne odlišnosti. Tiež je náročná previazanosť so sociálnou zložkou – teda to, kde má pacient azyl, aký zriadenec sa oňho stará a tak. Na webe Slovenskej psychiatrickej spoločnosti je pre psychiatrov ako pomôcka dostupný preklad bežne kladených otázok počas psychiatrického vyšetrenia a k jednotlivým formulkám používaným v psychiatrii aj fonetické prepisy možných odpovedí ukrajinských pacientov. Na viacerých psychiatriách na Slovensku pracujú ľudia z Ukrajiny, takže tam nemajú problém. Myslím, že sme sa celkom adaptovali a príchod ukrajinských pacientov nespôsobil nejakú extrémnu záťaž ambulantnej alebo konziliárnej činnosti. Pravdupovediac, čakali sme, že to bude horšie. Otázka je, či dostatočne intervenujeme v tejto populácii migrujúcich ľudí zasiahnutých vojnou, či aktívne vyhľadávame, kde sú problémy. Potrebovali by sme k tomu aj prekladateľov a nie je to až také dobré, ako by mohlo byť. A čo sa týka detskej psychiatrie, ako som hovoril, nemáme pokrytú ani bežnú psychiatrickú starostlivosť o detských pacientov tu na Slovensku, nie to ešte o deti z Ukrajiny traumatizované vojnou a nedostatkom bezpečia.
“Ak má pacient napríklad depresívnu poruchu, niektorý lekár Predpokladá, že si namýšľa zdravotné problémy, neberie ho vážne a pritom sám nechápe, čo vlastne depresívna porucha je.”
Objavuje sa o psychiatrii veľa dezinformácií a predsudkov? S akými nezmyslami zo strany pacientov a spoločnosti sa stretávate?
So stigmatizáciou psychických porúch a niekedy aj psychiatrov sa stretávame úplne bežne a úplne všade. Vrátane zdravotníckych zariadení a našich kolegov zdravotníkov. Pre mňa osobne je to veľmi pálčivá téma, pretože keď pacient so psychickou poruchou príde na ošetrenie k nejakému lekárovi – nepsychiatrovi, s veľkou pravdepodobnosťou nedostane takú zdravotnú starostlivosť, akú by dostal, keby nemal psychickú poruchu. Lekár vidí napríklad v e-zdraví zoznam pacientových diagnóz a povedzme na piatom mieste je depresívna porucha. A to piate miesto je pre lekára akoby podčiarknuté červenou a všetky pacientove ťažkosti odrazu vníma cez depresívnu poruchu. Predpokladá, že pacient si namýšľa, nevenuje pozornosť tomu, na čo sa sťažuje, neberie ho vážne a pritom sám nechápe, čo vlastne depresívna porucha je a či vôbec môže skresľovať validitu nejakej informácie. Tento prístup zdravotníkov je stigmatizujúci, diskriminujúci a boľavý a práve to je jeden z dôvodov, prečo sa pacienti so psychickými chorobami dožívajú menej. Nevyhľadajú odbornú pomoc, keď majú nejaké problémy, sčasti preto, lebo túto praktickú stigmu vopred očakávajú. Druhý dôvod je samozrejme ten, že nemusia mať sociálne kompetencie. Pravidelne sa stretávame aj s prípadmi, že povedzme obvodný lekár odporučí pacientovi, aby už nebral antidepresíva alebo antipsychotiká. Teda zasahuje do sféry psychiatrie, hoci v nej nie je odborník. Neporozumenie psychofarmakám je obrovská medvedia služba psychiatrii. Bežný predsudok je, že psychofarmaká menia osobnosť človeka, poškodzujú ho, sú toxické a človek je od nich automaticky závislý. To sú nezmysly. Bežné moderné antidepresívum má omnoho menej nežiaducich účinkov ako lieky, po ktorých siahame, napríklad paracetamol alebo ibuprofen. Napriek tomu, že osveta o psychiatrii je stále väčšia, bežní ľudia ani odborníci nerozumejú, čo je to psychická porucha či aké sú medzi nimi odlišnosti. Existuje strach, že pacienti so schizofréniou sú násilní. Vieme však, že násilné skutky robia častejšie ľudia, ktorí nemajú psychickú poruchu.
Ako situáciu s dezinformáciami v spoločnosti zlepšovať?
Sledujem, ako o psychickom zdraví informujú média a mnohé našťastie tému uchopili správne. Hovoria o tom priateľsky čitateľovi alebo inému príjemcovi, v jednoduchej pútavej forme. Pritom zodpovedne a informácie sú odborne podkuté. Samozrejme sú aj média, v ktorých je to katastrofa. Existujú osvetové kampane pre rôzne oblasti psychického zdravia, občianske združenia a aj sami pacienti začínajú hovoriť o skúsenosti so svojou psychickou poruchou. Idú s kožou na trh za účelom zlepšiť porozumenie psychickým poruchám. Veľmi často sa im to krásne darí. Samozrejme, mali by k tomu prispievať psychiatri a mali by sme o tomto odbore hovoriť prístupne laickej verejnosti. Niekedy je to opakovanie tých istých tém dookola.
Hovoríte, že ak majú pacienti psychické problémy, niektorí lekári akoby zľahčovali aj ich fyzické problémy. Dokážu vo všeobecnosti podľa vás lekári rôznych špecializácií empaticky komunikovať s pacientmi? Myslíte si, že v odbornej príprave, respektíve na lekárskych fakultách, je venovaná dostatočná pozornosť školeniu komunikácie s pacientom?
Treba povedať, že empatia je trochu aj danosť. Nie je to úplne osvojiteľné, človek ju musí mať v osobnosti a byť na ňu dostatočne vyzretý. Na druhej strane, mnohé komunikačné zručnosti si lekár vie nacvičiť. Ale nie je to možné na dvojdňovom školení, musí to byť systematické a zamerané nielen na techniku, ale aj na atmosféru, schopnosť pochopiť zmenu zmýšľania človeka a spôsob, akým chápe vzťah k pacientovi. Že to nemá byť autoritatívny vzťah, ale mal by byť autentický a komunikácia partnerská. Na univerzitách je tendencia tento komunikačný aspekt podceňovať, pretože študent potrebuje získať iné cenné informácie. Ďalšia vec je stres v práci, množstvo vyhorených zdravotníkov a to, ako celkovo funguje zdravotnícky systém. Všetko treba urobiť rýchlo a nie je priestor na adekvátnu komunikáciu. Čiže nie je to len vecou tréningu.
Ako celkovo hodnotíte aktuálnu situáciu v psychiatrii?
Som zasiahnutý tým, ako veľmi politická situácia môže ovplyvňovať odbornosť a zdravotnú starostlivosť. V ostatných rokoch to intenzívne vnímam a považujem to za veľmi nešťastné. Vidíme to napríklad na dvoch veciach – psychiatria sa prvý raz dostala do programového vyhlásenia vlády v roku 2020. Sledovali sme to s veľkou nádejou, ale napriek tejto nebývalej skutočnosti nemám dojem, že by sa psychiatria hýbala míľovými krokmi dopredu. Práve naopak, problémy, ktoré sme mali a máme, stále čakajú na vyriešenie. Na ministerstve zdravotníctva sa neustále menia ľudia, aj tí, ktorí sú styčnými osobami pre psychiatriu. Keď tam príde človek a po istom čase začína rozumieť fungovaniu odboru, hneď je nahradený niekým iným a ten sa to musí učiť chápať odznova. Rýchlo vyhorí a vzdáva to, aby zase prišiel zasa ďalší. Tou druhou vecou je, že mnohé problémy našej odbornosti boli a sú politicky deformované.
Lucia Hakszer
Lucia Hakszer
