Budou se navyšovat počty lékařů, sester a dalších zdravotnických pracovníků na odděleních, a pokud ano, kdy a o kolik? Na to, jak by mělo vypadat personální obsazení v českých nemocnicích, se snaží odpovědět pracovní skupina působící při ministerstvu zdravotnictví. Zatím to ale vypadá, že není shoda ani na základních bodech – tedy zda bychom podobnou vyhlášku určující minimální možné kapacity na odděleních měli vůbec mít. Nemocnice zároveň poukazují na to, že zvyšovat nejnižší možný počet sester v době, kdy je zdravotnického personálu beztak nedostatek, může mít katastrofální důsledky.
Na to, že se z minimálních počtů stanou standardy, upozorňovaly ještě před platností personální vyhlášky odbory. Ty také bojují za jejich zvýšení i dnes, podobně jako Česká lékařská komora (ČLK). „Cílem současné vyhlášky 99/2012 byla legalizace nedostatečného personálního vybavení nemocnic. Minimální počty personálu požadované vyhláškou představují z pohledu manažerů zdravotnických zařízení ekonomické optimum, neboť pojišťovny při úhradě zdravotní péče lepší personální vybavení zdravotnických zařízení nezohledňují. Vyhláška ve svém současném znění nezajišťuje ani plnění podmínek uložených dalšími právními normami, například zákoníkem práce,“ uvádí komora v zápisu z květnového zasedání představenstva, kdy problém projednávala.
Které segmenty péče přitom podle odborů současné znění vyhlášky postihuje nejsilněji? „Asi nejvíce jsme kritizovali následnou péči. Tam je možné, aby byla jedna sestra o víkendových směnách a v noci na stanici, která má 45 lůžek, tedy že jedna sestra může v souladu s vyhláškou pečovat o 45 pacientů. To je pro kvalitu péče zcela nepředstavitelné. Odbory v pracovní skupině ministerstvu navrhovaly úplně jiný systém tvorby personální vyhlášky. Chtěli bychom, aby se počet zdravotnických pracovníků nestanovil pouze na lůžka, ale také na směny. Pro upřesnění: nebylo by to tedy tak, jako je to dnes, že na 40 lůžek stačí například 6,5 sestry, ale chtěli jsme, aby se počet lůžek snížil na 20 lůžek a aby bylo explicitně stanoveno, že třeba na denní směnu musí být minimálně dvě sestry, jedna ošetřovatelka a jedna sanitářka. Tímto způsobem jsme navrhli upravit personální zabezpečení po jednotlivých oborech. Reakce ministerstva zdravotnictví a zaměstnavatelů byla, že nejsou finance a že takto nastavené personální standardy nikdo nezaplatí. Za odbory jsme sdělili, že jsme si vědomi toho, že další nárůst personálu je nutné profinancovat. Pokud bychom měli nastavit systém, který má být ufinancovatelný ze současného objemu financí, tak je zřejmé, že žádné personální změny nebudou,“ řekla při nedávném rozhovoru pro ZD šéfka zdravotnických a sociálních odborů Dagmar Žitníková.
Kvůli pohotovostem či operacím často na oddělení lékař schází, varuje ČLK
Spokojena pak není ani ČLK, která pro změnu poukazuje na to, že vyhláška nezohledňuje, zda lékař zrovna neslouží pohotovostní službu.
„Upozorňujeme, že vyhláška neřeší personální obsazení zdravotnických zařízení lékaři v době pohotovostních služeb, kdy tito lékaři zároveň zajišťují další, například ambulantní služby. Vyhláška stanoví pouze počet lékařů a zdravotnických pracovníků na určitý počet lůžek, aniž by zohledňovala skutečný provoz zdravotnického zařízení, kdy lékaři musí zároveň zajišťovat zdravotní péči na ambulancích, případně operačních sálech, v důsledku čehož často zůstávají vlastní lůžková oddělení bez fyzické přítomnosti lékaře,“ domnívá se komora. „ČLK nadále preferuje posuzování lůžkových zařízení jako celku, který obsahuje lůžkovou část, příjmovou ambulanci, zákrokové a operační sály, přičemž počet personálu by měl být definován na tuto jednotku s možností modulového přidávání či ubírání. ČLK zároveň nepovažuje za vhodné, aby byl počet personálu v desetinných číslech pracovních úvazků,“ navrhuje ČLK.
Vedle zdravotnických i lékařských odborů a lékařské komory zastoupené Zdeňkem Mrozkem a Pavlem Kubíčkem jsou členy pracovní skupiny zástupci České lékařské společnosti JEP, nemocnic, zaměstnavatelů, Sdružení ambulantních specialistů ČR, České asociace sester a pojišťoven. Skupina pod taktovkou náměstka pro zdravotní péči Josefa Vymazala zasedá od letošního února.
„Hlavním cílem novely personální vyhlášky je stanovení takového personálního zabezpečení, které zaručí kvalitu poskytované péče a bezpečí pacienta, přičemž je nutno respektovat možnosti pracovního trhu ve zdravotnictví v ČR a též finanční dopady změn. Vychází se především z návrhů odborných společností a dalších institucí zastoupených v pracovní skupině,“ uvedlo na dotaz ZD ministerstvo.
„Očekávám výstup, z něhož bude patrné, kde je největší rozpor mezi vyhláškou a zajištěním bezpečné a kvalitní péče. Například počet sester na standardním oddělení u lůžka či v následné péči by se to podle toho, jak nízko šli v některých nemocnicích, asi měl změnit,“ podotkl při rozhovoru pro ZD v polovině května ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček.
Nejdříve zabraňme odchodům stávajících pracovníků, apelují nemocnice
Jenže najít v rámci pracovní skupiny shodu není tak jednoduché. Zatímco odbory a komora chtějí současné minimální počty zvyšovat, nemocnice by celou vyhlášku nejraději zrušily, nebo její úpravu alespoň odložily na dobu, kdy bude vyřešen problém s nedostatkem zdravotnických pracovníků.
„Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) vyslovuje vážné znepokojení nad požadavky některých profesních organizací, odborných společností a odborových organizací na výrazné zvýšení požadavků na minimální počty lékařů a sester. Tyto požadavky přichází v době, kdy rostoucí nedostatek sester již postihuje nejen zařízení ve velkých městech, ale i v regionech, kdy pro nedostatek personálu dochází již k zavírání některých oddělení. V době, kdy trvá nedostatek lékařů a kdy v některých odbornostech další lékaři již ani fyzicky neexistují. V době, kdy úhrady ze systému veřejného zdravotního pojištění nestačí ani na vládou přislíbené zvýšení platů a mezd ve všech nemocnicích. AČMN považuje za protismyslné a nebezpečné zvyšovat požadavky na počty sester a lékařů v době jejich dosud největšího nedostatku. Výsledkem by mohl být další, v krátké době již třetí pokus o hromadné rušení nemocnic,“ uvádí ve stanovisku AČMN její výkonný ředitel Eduard Sohlich.
Asociace proto v červnu požádala ministerstvo o zastavení příprav novelizace personální vyhlášky do doby, kdy bude vyřešen akutní nedostatek lékařů a sester, budou provedeny změny v jejich vzdělávání a zdroje na platy a mzdy umožní stabilizaci stávajících pracovníků.
„Došlo ke shodě, že řešení současného nedostatku zejména sester a snaha současně navyšovat minimální personální vybavení jsou protichůdné požadavky a že případné zvýšení minimálního personálního vybavení ve vyhlášce je možné až po vyřešení současného nedostatku zdravotnických pracovníků a s tím souvisejících problémů ve vzdělávání a odměňování,“ uvedla AČMN k červnovému jednání s ministrem.
Krátce na to zasedala také pracovní skupina, která jednala v podobném duchu. „Na rozdíl od předcházejících jednání se diskuse již nesoustředila na požadavky, kde a nakolik zvýšit normativy personálního vybavení. Naopak dominovaly požadavky vyřešit otázky odměňování sester a lékařů, zásadně změnit systém jejich vzdělávání a zatím alespoň stabilizovat stávající zdravotnické pracovníky a zabránit jejich dalším odchodům mimo zdravotnictví,“ doplňuje AČMN.
Změna během zimy?
Příprava nového znění vyhlášky tak má být odložena přinejmenším do doby, kdy bude připravena novela zákona 95/2004 o postgraduálním vzdělávání lékařů a zákona 96/2004 o nelékařských zdravotnických profesích (obě už byly rozeslány do připomínkového řízení). Tento postup přitom potvrdil i premiér Bohuslav Sobotka. „Ministerstvo zdravotnictví, od něhož jsem si vyžádal podklady, došlo na základě stávajících výsledků jednání pracovní skupiny pro přípravu novely vyhlášky 99/2012 k závěru, že termín vydání novely vyhlášky je skutečně třeba posunout – nyní se předpokládá datum 31. prosince 2015,“ napsal v červnu v dopise nemocnicím Sobotka.
S jakým datem v tuto chvíli počítá ministerstvo zdravotnictví, ale není jasné – na dotaz ZD ho neuvedlo. „V současné době probíhá věcná příprava návrhu změny personální vyhlášky, která bude navazovat na novely souvisejících zákonů,“ napsalo nám pouze ministerstvo.
AČMN by ovšem byla nejraději, pokud by žádná novelizace vyhlášky nebyla a aby byla tato právní úprava zrušena. „Ve shodě se stanoviskem představitelů všech ostatních asociací a sdružení nemocnic chceme nastolit diskusi o možnosti zrušení vyhlášky o personálním vybavení zdravotnických zařízení. Tak, jak je to běžné v naprosté většině vyspělých zemí EU, tak jak to bylo i v ČR před rokem 2012, kdy plnou odpovědnost ne za minimální, ale za optimální personální vybavení zdravotnických zařízení nesou jejich manažeři,“ požaduje Eduard Sohlich.
S tímto přístupem ovšem nesouhlasí Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS), které taktéž v pracovní skupině zasedá. „Rada SAS vyjadřuje nesouhlas s požadavkem AČMN zcela zrušit vyhlášku o minimálním personálním obsazení zdravotnických zařízení. Uznáváme, že požadavky odborů vznesené na jednání komise k novelizaci této vyhlášky jsou v mnohém přemrštěné, rozhodně ale považujeme za nutné, aby existoval nepodkročitelný mantinel, který by zaručoval v rámci personálního obsazení jasnou kvalitu a dostupnost příslušné zdravotní péče,“ shodla se rada SAS na červnovém zasedání.
Centrálně nastavené počty nikdy nebudou ideální
Podle odborníka na kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe je ale celý problém vzat za špatný konec. „Vzniklo to ne úplným využitím kompetencí, které mají zdravotní pojišťovny. Vyhláška hovoří o minimálních počtech, ale pojišťovny to vnímají jako zastropování. Slovo „minimální“ je tam ovšem proto, že když jsou dvě interní oddělení, tak jen proto, že jsou to interní oddělení, ještě nemusí poskytovat stejnou péči. Bylo to tak stanoveno proto, aby si nemocnice případně nasmlouvaly vyšší počty personálu s ohledem na potřeby hospitalizovaných pacientů. Ve funkčnějších systémech se pojišťovna dívá na to, co zařízení dělá, a příslušným způsobem augmentuje či redukuje personální obsazení. Dané minimum je pak jakási pojistka,“ vysvětlil pro ZD David Marx.
Nastavit na centrální úrovni počty zdravotnických pracovníků tak, aby nikde nechyběli ani nepřebývali, podle Marxe není reálné. „Zdravotnictví není jaderná fyzika. Většina procesů je zavedena a funguje. Stávající systém umožňoval při dostatečných stimulech pro zdravotní pojišťovny, aby upravily rozsah nasmlouvaných pracovníků. Když má být někde minimálně pět sester, ale vidím, že se tam systematicky poskytuje péče určité kohortě pacientů, která vyžaduje vyšší intenzitu ošetřovatelské péče, tak tam nasmlouvám třeba na rok o 1,5 sesterského místa navíc a pak uvidím. Žádné personální tabulky totiž nemohou fungovat, protože situace je proměnlivá. Když se někde otevře hospic nebo poliklinika, tak se stav může změnit – jde zkrátka o nesmírně dynamický jev,“ doplňuje doktor Marx.
Michaela Koubová
