Řada seniorů podstupuje zákroky, které jim mohou spíše uškodit než pomoci, a mnoho starých lidí se léčí s jinými diagnózami, než které ve skutečnosti mají. Tři z pěti lidí v ČR pak zemřou v nemocnici na lůžku akutní péče, přičemž (nehledě na ekonomickou náročnost) často nedostanou paliativní péči, kterou ve skutečnosti potřebují. Odborníci se přitom obávají, že by se situace mohla ještě zhoršit – s plánovanou novelizací zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů by totiž měla gerontologie vypadnout ze seznamu základních oborů.
„Jiné země zavádějí geriatrii z několika důvodů. Jedním z nich je moudřejší vynaložení zdrojů, tedy že se nebude plýtvat prostředky na péči, procedury či technické prostředky u lidí, kde se díky tomu kvalita života nezlepší. Léčí se tak jenom tam, kde to skutečně je zapotřebí,“ vysvětlila ředitelka Gerontologického centra v Praze docentka Iva Holmerová na včerejší akci Prahy 8 s názvem Osmička pro zdraví, která byla věnována stárnutí a Alzheimerově chorobě.
V Česku loni žilo více než 1,8 milionu seniorů, téměř 419 tisícům z nich bylo přes 80 let. Podle dat ÚZIS za rok 2013 se o ně stará 508 geriatrů, přičemž u 442 z nich je geriatrie hlavní typ činnosti. Výhled přitom máme takový, že zatímco nyní je v seniorském věku více než 17 procent populace, v roce 2050 to bude celá třetina. Už nyní ovšem péče poskytovaná geriatrickým pacientům není adekvátní – od chybějícího zdravotnického personálu v pobytových zařízeních sociální péče (psali jsme např. zde) po nedostatek specializovaných geriatrických lůžek.
„Akutní geriatrická lůžka nejsou v ČR legislativně garantována, je to na vůli nemocnic a regionů, jestli je zřídí. Síť geriatrických pracovišť není dostatečná. Geriatrická lůžka se specifickým režimem jsou pouze ve 13 z 190 českých nemocnic. Dostatečný není ani počet geriatrů. Neustále se také setkáváme s tím, že pacienti umírají na akutních odděleních. Jenže člověk v tomto stadiu nepotřebuje pobyt ve špitále – hospicová zařízení jsou mnohem více zaměřena na pohodu a duševní stránku,“ vypočítává slabiny lůžkové péče v Česku Božena Jurašková, vedoucí Katedry geriatrie Lékařské fakulty v Hradci Králové a primářka ambulantního oddělení hradecké gerontologické a metabolické kliniky.
Pomohlo by větší zapojení praktiků
Systém pak podle odborníků v některých směrech není vstřícný ani k seniorům využívajícím ambulantní péči. Pro mnohé může být například těžko uchopitelný systém generické preskripce, kdy pacient mnohdy dostane v lékárně jinou krabičku. „Často jsou také jednoduché věci zajišťovány příliš složitým systémem včetně zajištění pomůcek specialistou – například vozíky mají na starosti jiné specializace. Specializovaná nákladnější péče je příliš zatížena, naopak chybí důraz na prevenci chorob ve stáří. Na rovinu si řekněme, že je nedostatečná motivace praktických lékařů. Velice mě proto potěšilo vyjádření předsedy praktických lékařů, který řekl, že do budoucna vidí spojení praktického lékaře a geriatra. To by bylo pro seniory velice prospěšné,“ říká primářka Jurašková.
Pozitivní naopak podle Juraškové je podpora péče v domácím prostředí. V ČR přitom v domácí péči zůstávají tři čtvrtiny lidí s demencí, přičemž se o ně starají jeden až dva rodinní příslušníci (v zahraničí to bývají dva až tři), kteří péčí stráví 300 hodin měsíčně (z toho 20 na úkor vlastního zaměstnání). Právě proto je také třeba jejich podpora a služby agentur domácí péče. Problém ovšem zůstává, kdo má zajišťovat zdravotní péči o pacienty v domácím prostředí, a to také právě kvůli zmiňované nedostatečné motivaci praktiků, kteří jsou odměňováni prostřednictvím kapitační platby.
„Za péči v rodinném prostředí bychom byli rádi, ale kdo bude péči zajišťovat – praktický lékař? Internista? Nebo řada jiných oborů? Kdo zajistí, aby pacient neměl dvacet léků, protože každý odborník předepisuje nějaký lék? Velká část úmrtí ve stáří totiž může být na podkladě velkého množství léků. Čím větší množství léků bereme, tím je také více nežádoucích účinků – pří více než pěti šesti lécích to může člověk poškodit,“ zdůrazňuje Božena Jurašková. O problému jsme psali také zde.
Nadbytečné zákroky i chybné diagnózy
Nejen přebytek léků, ale i samotné péče může někdy nadělat více škody než užitku. „Měli jsme například pacientku, které našli nádor. Chirurgové okamžitě rozhodli, že ho odoperují. Jenže šlo o 88letou paní, která už tři roky jen ležela a trpěla demencí. Upozornil jsem, že není indikace pro rychlý výkon, a pak jsme rodině vysvětlili pozitiva a negativa. Kdyby totiž na takového člověka sáhli, tak je vysoce pravděpodobné, že zemře. Jenže to často jiné odbornosti nenapadne, protože mají svá doporučení, která se snaží dodržovat. Problém je, že tam někdy není nikdo, kdo by doktora zastavil a upozornil na to, že pacient péči nepotřebuje, protože může zemřít na cokoliv jiného a kvalita života se mu pravděpodobně nezlepší. V tomto se geriatrie trochu liší, protože nesleduje jen jednotlivé orgány, ale posuzuje celek,“ vysvětluje primář Ivo Bureš z geriatrického centra pardubické nemocnice.
V praxi pak podle primářky Juraškové dochází také k záměnám diagnóz. „Nedávno jsem měla paní, která byla vydávána, že má demenci. Jenže ona měla hypoxii mozku, protože měla závažnou arytmii. Dostala kardiostimulátor a bylo po demenci. Chybných diagnóz je bohužel hodně. Úlohou geriatra by proto mělo být odlišení, jestli to skutečně tak je. Rozpoznat například primární příčinu a důsledek u dehydratace, deprese a demence je opravdu těžké,“ podotýká Božena Jurašková.
Odborník by proto měl umět rozlišit, zda mají některé výkony cenu a jestli více nehrozí jiné choroby. „Přístup ke křehkému pacientovi vyššího věku vyžaduje znalost zvláštní diagnostiky, terapie a rizikových faktorů, abychom věděli, jak předcházet řadě onemocnění, jak pacienty připravit na operaci nebo jestli ji vůbec doporučit – pokud to zvýší kvalitu života, tak do toho půjdeme. Cílem specializačního vzdělávání je, že geriatr dokáže poskytnout komplexní péči. Dnes máme úzce zaměřené obory, ale kdo člověka pojme jak z hlediska zdravotního, sociálního, psychického i jeho rodinné situace? Proto odborník potřebuje znalosti nejen z vlastního oboru, ale také z vnitřního lékařství, rehabilitace, neurologie, gerontopsychiatrie, ortopedie, traumatologie či posudkového lékařství,“ vypočítává primářka Jurašková.
Problémy výuky? Nedostatek praxe i malá příprava z fakulty
V současnosti je po zařazení go oboru geriatrie lékař v ČR povinen absolvovat společný interní základ v délce nejméně 24 měsíců. Po jeho úspěšném absolvování pokračuje další praxe ve vlastním oboru po dobu nejméně 36 měsíců. Novela zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů chce ale snížit počet základních i specializačních oborů, protože jich máme snad nejvíc na světě a dochází tak k atomizaci medicíny. Více jsme psali např. zde.
Podle primářky Juraškové má ovšem deset evropských států geriatrii jako základní obor s atestací po čtyřech až šesti letech, tedy velmi podobný systém jako ČR. V Česku pak je geriatrie základním oborem od roku 1983.
Že má současný systém vzdělávání v geriatrické péči svá negativa, připouštějí i odborníci. Podle nich ale mezi ně rozhodně nepatří to, že jde o základní lékařský obor. „Ze zkušenosti víme, že největší slabinou tohoto vzdělávacího systému je nejen nejednotnost, ale především nedostatek praktické výuky a chybění kontaktu s jednotlivými částmi procesu péče o seniory. Ne všichni absolventi lékařských fakult se vůbec seznámí s geriatrií, ve většině případů jde o volitelný předmět. Lékaři tak mohou opustit fakultu, aniž by byli seznámeni s tím, kam vlastně mají pacienta poslat. Mají také zkreslené představy o následné péči,“ domnívá se Božena Jurašková. Podle ní navíc k zajištění kvalitní geriatrické péče bude třeba i dalších povolání, jako jsou manažeři služeb či komunitní sestry.
Michaela Koubová
