Unikátní transplantace jater v IKEM zachránila pacienta po otravě paracetamolem
Záchrana lidského života a zároveň zákrok, který zřejmě nemá ve světě obdoby. Díky unikátní transplantaci jater, kterou provedli lékaři v pražském IKEM, dostal novou šanci 34letý Lukáš Musil. Ten prodělal akutní selhání jater poté, co si nevědomky vzal několik léků s paracetamolem a předávkoval se. Jde přitom o jeden z řady úspěšných zákroků, kterými se krčský ústav může v poslední době pyšnit. Navíc se mu daří díky novým technikám zvyšovat počet transplantací a tedy zachráněných životů. Přestože ale zřejmě letos IKEM provede nejvíce transplantací jater ve své historii, nevzdává se ambicí na ještě lepší výsledky. Podle šéfa institutu Aleše Hermana by totiž mohl brzy vzrůst počet dárců díky tomu, že by za jejich nalezení měly nově být jednotlivé nemocnice odměňovány.
Když Tomáše Musila začala v polovině července trápit slabost a horečka, chtěl si od nemoci ulevit léky. Bohužel si nevšiml, že tabletky, které užil, obsahovaly stejnou účinnou látku – paracetamol. Deset a více tablet tohoto volně prodejného přípravku přitom může způsobit otravu s akutním selháním jater. U citlivějších lidí – mezi něž zřejmě patří i Tomáš Musil, však mohou mít vážné následky klidně i jen čtyři tablety. Když začal zvracet krev, dostal se do jihlavské nemocnice, kde byl o den později uveden do umělého spánku. Následný transport do pražského IKEM málem nepřežil a lékaři věděli, že bez transplantace před sebou má poslední hodiny života.
„V IKEM mi řekli, že mu zbývá několik hodin, a když nedostane nová játra, umře. V pátek jsem se dozvěděla, že ještě v noci půjde na sál, kde mu lékaři dají alespoň nevhodný štěp, aby ho zkusili zachránit,“ popisuje manželka Lenka Musilová.
Mohlo by vás zajímat
Lékaři nejdříve zvažovali, zda mají pacienta vůbec zařadit na čekací listinu na transplantaci. S těžkým selháním jater a v té chvíli už i ledvin totiž vůbec nebylo jisté, zda je vůbec transplantace schopen. Nakonec ho však na listinu s nejvyšší urgencí umístili a záhy se objevila nabídka – jenže zcela nevyhovující.
Malá velikost i špatná krevní skupina
„Játra byla velmi malá, vážila jen 560 gramů, přičemž je známo, že když má pacient jen procento své tělesné hmotnosti v objemu jater, velice často zemře na jaterní selhání. V tomto případě šlo pouze o půl procenta. Druhá věc byla úplně nevhodná krevní skupina. Stál jsem tedy před možností netransplantovat, přičemž žádná jiná nabídka nebyla a další čekání by bylo bez naděje na přežití pacienta, anebo udělat výkon velmi neobvyklý, ale v tom případě to bylo třeba vyřešit celou řadu problémů,“ přibližuje Jiří Froněk, přednosta Kliniky transplantační chirurgie, který výkon prováděl.
Otazník se vznášel například nad tím, zda nechat pacientova vlastní játra, aby zkusila zregenerovat, a případně nad tím, kam transplantát umístit a jak zařídit cévní zásobení. Celkem tak musel doktor Froněk vyřešit pět komplikací, z nichž každá byla významným rizikovým faktorem – a v této kombinaci je dosud na světě nikdo neřešil. Nakonec se Jiří Froněk rozhodl pro takzvanou auxiliární (tedy podpůrnou, aby se zregenerovala funkce původního orgánu) heterotopickou (mimo původní místo orgánu) transplantaci. Jen první z řady čtyř zákroků přitom trval zhruba deset hodin.
„Z vlastních jater jsme odebrali vzorek, abychom věděli, nakolik jsou poškozena, a odstranili jsme žlučník, aby nedošlo k zánětu. Nová játra jsme transplantovali do pravé dolní poloviny břicha, kam vůbec nepatří, a napojili je na dolní dutou žílu pod ledvinami. Vrátnicovou žílu jsme později našili na žílu, která odvádí veškerou krev z orgánů dutiny břišní předtím, než vstupuje do jater, a ještě jsme museli na tři dny přerušit vtok do jater, abychom favorizovali nová játra. Žluč jsme vyvedli mimo dutinu břišní, abychom byli schopni hodnotit funkci transplantátu. To byl jediný parametr, protože valná většina laboratorních výsledků byla zkreslená dvěma orgány. Nebyli jsme tedy schopni říct, za kterou část výsledků jsou zodpovědná která játra. Dutinu břišní jsme nechali otevřenou jen s provizorním krytím, protože všechny orgány byly otravou tak oteklé, že ji ani hypoteticky nebylo možné zavřít a navíc tam byla játra navíc,“ popisuje první zákrok přednosta Froněk.
Druhá transplantace se zdařila
Do druhé fáze operace se tým pustil o 72 hodin později. Úkolem bylo zkontrolovat vitalitu transplantovaných jater, cévní spojení a to, zda se objevil náznak regenerace. „Znovu jsme upravili cévní spojení – abychom podpořili regeneraci, museli jsme pustit část vrátnicové krve do vlastních jater. Na žluč, která se předtím odváděla do sáčku, jsme vytvořili speciální exkluzi na tenkém střevě, kam jsme žlučovod vypustili,“ vysvětluje Jiří Froněk.
V následujících dnech se začal stav Tomáše Musila, který byl stále v umělém spánku, zlepšovat. Všechno šlo dobře až do desátého dne od zákroku, kdy se vývoj zastavil. Lékaři přitom nevěděli, co je příčinou – zda vlastní játra neregenerují, nebo že nekompatibilní játra začínají selhávat.
„Jelikož jsme měli pochybnosti o regeneraci vlastních jater, zařadili jsme pacienta opět na čekací listinu. Ve chvíli, kdy se v nabídce našel dárce stejné krevní skupiny a dostatečně velkých jater, jsme malý transplantát odstranili, abychom mohli posoudit míru regenerace vlastních jater. Čekali jsme 15 hodin a zjistili jsme, že vlastní játra regenerovala minimálně a rozhodně ne tak, aby byla naděje, že s nimi bude žít dál. Následovala tedy další operace, což byla definitivní transplantace s odstraněním vlastních jater, která byla nahrazena novým transplantátem,“ dodává doktor Froněk.
Po třech týdnech byl Tomáš Musil probuzen z umělého spánku a nastoupil na rehabilitaci. Dnes, šest týdnů od první operace, je jeho zdravotní stav stále bez komplikací a pomalu se chystá domů. „Nejvíc se těším na syny,“ říká nyní Tomáš Musil, který doufá, že v pondělí doprovodí syna do první třídy.
20 tisíc za orgán pro nemocnici
Auxiliární transplantaci ovšem nezkoušeli v IKEM poprvé. Před rokem ji podstoupil muž taktéž otrávený paracetamolem, kterému lékaři transplantovali levý jaterní lalok. Ani tehdy totiž nebyl rychle dostupný orgán dárce se stejnou krevní skupinou, a tak odborníci využili transplantát k tomu, aby se „zmotořil“ původní pacientův orgán. Když pak játra zregenerovala, dárcovský orgán se odstranil, takže pacient nemusí doživotně užívat imunosupresiva.
Další technikou, díky níž se v IKEM daří zachraňovat více životů, je takzvaný split jater, tedy rozdělení jednoho orgánu dvěma příjemcům. Ten zvýšil hlavně počty transplantovaných dětí, takže by jich letos mělo být nejvíce v historii institutu. V doposavad rekordním roce 2012 podstoupilo zákrok 12 dětí, zatímco letos se jich povedlo transplantovat už 11 – to je o dvě více než za stejné období před třemi lety.
Zvyšovat se ovšem daří také počet transplantovaných dospělých. Nová játra dostalo letos do 24. srpna 93 pacientů, zatímco loni za stejné období jich bylo 78. Už nyní přitom provede IKEM dvě třetiny všech transplantací jater, zbytek se dělá v Brně. Rostoucí trend institut hodlá udržet i do budoucna.
„IKEM chce zvýšit svoji transplantační aktivitu, proto jsme velmi intenzivně jednali o tom, aby byl vytvořen kód pro dárcovské nemocnice, aby i ony dostávaly úhradu navíc za medicínské výkony při poskytnutí dárce. Přejeme si, aby signální kód pan ministr doprovodil finančním ohodnocením – v úhradové vyhlášce předběžně máme 20 tisíc korun za předaný orgán, s čímž pojišťovny souhlasí. Nemocnice by tak měli mít za práci satisfakci,“ přibližuje Aleš Herman, ředitel Institutu klinické a experimentální medicíny. Ten zároveň velmi chválí pojišťovny za to, že samotné transplantace jsou dostatečně hrazeny už nyní. Cena transplantace jater se přitom pohybuje kolem 1,684 milionu, přičemž provedená auxiliární heterotopická transplantace přišla na dvojnásobek.
Přednosta Transplantcentra IKEM Pavel Trunečka ovšem stále vidí v systému rezervy. „Co nás doprovází celých dvacet let trvání programu, je ne zcela dokonalá spolupráce s doporučujícími lékaři. Velká část pacientů se k nám dostává pozdě v pokročilé fázi, kdy již nelze pomoci nebo se tak děje s velkým rizikem,“ poukazuje doktor Trunečka.
V rámci Evropy jsme nadprůměrní
Pokud se ovšem podíváme za hranice Česka, máme se rozhodně čím chlubit. V Evropě se celkově transplantuje přibližně 7000 jater ročně, přičemž průměr je 12 až 13 transplantací jater na milion obyvatel. V ČR se loni provedlo 17 transplantací na milion obyvatel a čekací doba u dospělých činí necelé tři měsíce. „U dětí je to ještě kratší doba, čekají něco přes měsíc. Běžně se nám stává, že na čekací listině je jedno nebo žádné dítě,“ doplňuje Aleš Herman.
Transplantace jater je život zachraňující transplantace, protože u ní na rozdíl od ostatních orgánů (srdce, ledvin a plic) neexistuje dočasná alternativa. „Selže-li dnes někomu srdce, má mechanická srdeční podpora možnost uchovat ho při životě řadu měsíců i let. Pro transplantaci jater nic takového k dispozici není – pakliže játra selžou, je pacient během několika dnů, v pokročilé fázi několika hodin vystaven změnám, které jsou nevratné, a umírá,“ vysvětluje Pavel Trunečka.
Zákrok se klasticky provádí u chronických jaterních onemocnění, která tvoří příčinu 90 procent transplantací. Většinou jde o cirhózy, nádory nebo metabolické vady. Zatímco u těchto pacientů je ovšem čas na přípravu, u zbylých deseti procent, kteří mají akutní onemocnění jater, prostor schází.
„Onemocnění probíhají extrémně rychle, někdy v rozmezí týdnů, ale většinou v rozmezí dnů a v konečné fázi hodin, kdy pacient může zemřít. Každoročně se k nám dostane 10 až 15 pacientů s akutním selháním jater, z nichž polovinu tvoří otravy paracetamolem. Mezi dalšími příčinami je pak otrava houbami a ve střední Evropě také Wilsonova choroba jater,“ uzavírá Pavel Trunečka.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
