Inovatívnych liekov na liečbu aterosklerózy je dosť, problémom sú limity poisťovní, hovorí diabetológ
Dokážeme vysokú hladinu cholesterolu v krvi znížiť, ale v podstate sa ateroskleróza, pri ktorej sa cholesterol hromadí v cievach, zatiaľ nedá vyliečiť, konštatuje Branislav Vohnout, predseda Slovenskej asociácie aterosklerózy, ktorý zároveň pracuje ako diabetológ, v rozhovore pre Zdravotnícky denník. Ako dodáva, veľkú úlohu zohráva prevencia, ale v tejto oblasti zlyháva nielen štát, ale aj ďalšie zodpovedné inštitúcie.
Aký je výskyt aterosklerózy na Slovensku?
Srdcovocievne ochorenia sú hlavnou príčinou úmrtí vo vyspelých krajinách, vrátane Slovenska. Len tak odhadom môžem povedať, že 40 percent, a možno až 50, všetkých ľudí má šancu, že zomrie na nejakú srdcovocievnu príhodu, ktorá je podmienená procesom aterosklerózy. Proste, výskyt je vysoký a v podstate každý z nás, dokonca aj mladí ľudia, majú určité predispozície v cievach. Niekto viac, niekto menej. Ale je to zabijak číslo jedna.
Ako to je so špecialistami v tejto oblasti?
Je to problematika, ktorá je multidisciplinárna. Rizikové faktory, ktoré vedú k ateroskleróze, nie je to len samotný cholesterol, hlavne ten takzvaný zlý LDL cholesterol, ale sú tam aj ďalšie rizikové faktory ako zvýšený krvný tlak, cukrovka, fajčenie či obezita. Prelína sa diabetológia, kardiológia a interná medicína, angiológia a podobne. Teda ide o problém, ktorý riešia viaceré špecializácie.
Mohlo by vás zajímat
Rizikovým faktorom je aj vek
Meranie cholesterolu je aj súčasťou preventívnych prehliadok. Prečo?
Presne tak, dáva to význam, lebo srdcovocievne ochorenia sú zabijak číslo jedna a máme päť hlavných ovplyvniteľných rizikových faktorov – fajčenie, obezita, cukrovka, vysoký tlak krvi, LDL cholesterol. Napríklad vieme, že muži majú väčšie riziko ochorenia. Rizikovým faktorom je aj vek, čím sme starší, tým je väčšia pravdepodobnosť, že dostaneme cievnu mozgovú príhodu. Keď príbuzní, súrodenci či rodičia dostali infarkt, tak geneticky je možné, že nesiem nejakú predispozíciu. To sú veci, ktoré nevieme ovplyvniť, ale hladinu cholesterolu, tlak krvi alebo fajčenie či obezitu, to vie ovplyvniť každý.
Môže všeobecný lekár pomôcť nasadením liekov, alebo musí pacienta so zlými výsledkami poslať k špecialistovi?
Zmyslom preventívnych prehliadok je včas odhaliť, že pacient má zvýšený tlak či zvýšený cholesterol. Dnes to patrí aj do kompetencie všeobecného lekára. Nehovorím, že vie ovplyvniť všetko, ale dnes dokážu všeobecní lekári riešiť zvýšený tlak krvi, môžu liečiť vysokú hladinu cholesterolu, samozrejme môžu riešiť obezitu, či pacient fajčí. Samozrejme, keď je zvýšený cholesterol z dôvodu rodinnej anamnézy, treba pacienta poslať na špeciálne vyšetrenie. Ale ten základný skríning a základnú liečbu vie všeobecný lekár poskytnúť.
Kto by bol vlastne v tomto prípade špecialistom?
Ak ide o pacienta, ktorý má cukrovku, tak diabetológ, ak ide o pacienta, ktorý má zložitejšiu hypertenziu, tak toto rieši internista alebo kardiológ. Zvýšený cholesterol, pokiaľ ide o komplikovanejší problém, už ho teda nerieši všeobecný lekár, ale treba špecialistov, aby ho riešili komplexne.
Spomínali ste výskyt aterosklerózy už u mladých ľudí. Toto ochorenie sa teda postupne zhoršuje. Znamená to, že je nezvrátiteľné?
Vieme z niektorých klinických štúdií, že sa nám podarí liečbou znížiť hladinu zlého LDL cholesterolu na veľmi nízke hladiny. Tak dokonca dochádza k takzvanej regresii aterosklerózy. Ale treba na rovinu povedať, že u väčšiny ľudí otázka stojí tak, či sme schopní, respektíve, či dokážeme zabrániť tomu, aby sa situácia zhoršovala. Zvyčajne treba hladinu cholesterolu veľmi znížiť, ale primárnym cieľom je, aby sa situácia nezhoršovala.
Inovatívnych liekov je dostatok
Existuje len medikamentózna liečba alebo aj iný typ liečby?
Pri hlavných rizikových faktoroch, ktoré som vymenoval – cukrovka, vysoký krvný tlak, LDL cholesterol, je to zvyčajne tá podstatná liečba. Ale, samozrejme, pacient musí upraviť svoju životosprávu. Keď bude pacient všetko dodržiavať, tak sa mu zlepší aj metabolizmus, cukor v krvi, môže sa mu znížiť tlak a môžu sa mu znížiť aj hodnoty tukov v krvi. To je veľmi dôležitá súčasť liečby. Na druhej strane, pacienti, ktorí už majú vysoké riziko a prekonali mozgovú príhodu, či diabetici so zvýšeným tlakom a navyše fajčiari, tak u takýchto pacientov musíme byť agresívnejší, aby sme správnu hodnotu zlého cholesterolu dosiahli.
U mladého človeka budem spokojný, keď dosiahneme hladinu zlého cholesterolu do 3,0. U pacienta, ktorý má 50 rokov, cukrovku a zvýšený tlak, chcem, aby mal hodnotu výrazne nižšiu a to pod 1,8 či dokonca pod 1,4. To isté chcem od pacientov, ktorí sú po infarkte a mozgovej príhode. Už je ale skôr výnimkou, aby sme takéto hladiny dosiahli len životosprávou. Ale pozor, nechcem tým povedať, že sa to nedá, alebo že to nemá význam. Je fakt, že základom je životospráva a k tomu sa pridá farmakologická liečba. Pacient nemôže čakať, keď sa aj dá na liečbu, že dosiahne hneď požadovateľné hodnoty LDL cholesterolu.
Je možné sledovať vývin v oblasti liekov? Používajú sa overené lieky alebo pribúdajú aj inovatívne?
Keď som začínal pred tými 30-timi rokmi, tak prišla nová skupina liekov a boli sme z nich nadšení. Ale ďalších 15 až 20 rokov sme stali stále na jednom mieste a už sme boli aj možno trochu frustrovaní, keďže sme sa nedokázali dostať tak nízko v znižovaní cholesterolu ako sme chceli. Ale v poslednej dobe ide vývoj v tejto oblasti míľovými krokmi a máme nové preparáty, ktoré pôsobia novými mechanizmami. Dokonca tie lieky sú inovatívne aj v tom, že už sa neberú ako tabletky každý deň, ale podávajú sa v injekčnej forme a jedenkrát za dva týždne, jedenkrát za mesiac či dokonca raz za pol roka. A pre niekoho to môže byť rozhodujúce. Pacienti často nespolupracujú, tabletky neužívajú pravidelne a to prináša problémy. Vieme zo štúdií, že keď pacient preruší liečbu na znižovanie cholesterolu, tak narastá riziko, že dostane infarkt alebo mozgovú porážku. Injekcia, ktorú si pichne raz za mesiac, či dokonca raz za pol roka, veľa problémov odstraňuje.
Momentálne je veľmi optimistické obdobie, máme veľa nových preparátov, ktoré sú účinné a majú potvrdenú účinnosť aj z klinických štúdií, myslím, že pre pacientov budú aj užívateľsky príjemné.
Takže v tejto oblasti nepociťujete žiadne problémy čo sa napríklad týka kategorizácie liekov?
Na to nie je jednoduchá odpoveď. Lieky sú, ale… Vždy ide aj o finančnú stránku. Každá inovatívna liečba býva zvyčajne drahšia ako štandardná, nazvime to stará liečba. Treba povedať, že aj keď sa naši pacienti dostavajú k inovatívnej liečbe, máme určité reštrikčné obmedzenia. Odborné odporúčania hovoria, ako by sme na základe súčasných lekárskych a vedeckých poznatkov mali najlepšie liečiť pacienta, aby mal z toho benefit. A keď tie odporúčania sú také, že u pacienta po infarkte chceme, aby mal hladinu zlého cholesterolu pod 1,4, tak by som mu mal dať všetko, čo mám k dispozícii, aby som požadovanú hladinu dosiahol.
Nie vždy môžeme dosiahnuť pomocou klasickej tabletkovej liečby požadovaný pokles cholesterolu, často však nemôžem takémuto pacientovi potom predpísať novú účinnú liečbu práve pre kritériá nastavené poisťovňami, ktoré sú viac-menej ekonomické a nie medicínske. Kritériá, ktoré u nás pre predpis takejto inovatívnej liečby platia, sú horšie ako vo vyspelých krajinách, vrátane Českej republiky. Často sa potom stáva, že ja viem, že z odborného hľadiska by inovatívnu liečbu pacient potreboval, ale nemôžem mu ju predpísať, lebo sú nastavené limity. Bohužiaľ, toto nie je iba v oblasti aterosklerózy.
Majú to rovnako nastavené všetky zdravotné poisťovne ?
Musím povedať, že čo sa minimálne aterosklerózy a diabetológie týka, tak si myslím, a nechcem, aby to vyznelo nejak zle, ale poisťovne vždy vedia nájsť spoločnú reč. Špeciálne v oblasti lipidov v porovnaní s okolitými krajinami sú u nás výrazne reštrikčnejšie.
Dôležité je pacientov vzdelávať
Čo by sa podľa vás malo zlepšiť, čo sa týka zdravotných poisťovní? Aj zo strany ďalších inštitúcií?
Nie len zo strany zdravotných poisťovní, ale aj zo strany štátu či ministerstva zdravotníctva, sa vôbec nemyslí na to, že v rámci zdravotnej starostlivosti je prevencia absolútne nezaplatená. Poviem príklad. Príde ku mne pacient, ktorý má cukrovku a, samozrejme, viacero rizikových faktorov, nielen zvýšený cholesterol. Určite nestačí, ak ho budem len raz edukovať. Na začiatku mu síce poviem, ako má upraviť životosprávu a ako ma dodržiavať diétu, ale vieme, že zo začiatku bude všetko dodržiavať, ale za pol roka sa to zmení a prestane zdravo žiť.
Je potrebné týchto ľudí opakovane edukovať a to zaberá čas a musí to robiť buď lekár alebo sestra. Pokiaľ to ale nedostanú adekvátne zaplatené, tak prečo by to mali robiť? Z medicínskeho hľadiska to treba, ale poisťovňa to adekvátne nezaplatí. Je to podľa mňa veľký hendikep. V tejto krajine sa síce o prevencii veľa rozpráva, ale keď to treba aj finančne nejakým spôsobom podložiť, tak sa všetci tvária, že nie sú peniaze.
Aj samotný štát by sa mal snažiť vzdelávať obyvateľstvo. Jednak v rámci vzdelávania na základných a stredných školách a možno aj formou reklám v médiách. Dnes máme v televízii reklamy na eurofondy, o ktoré reálny divák nikdy nebude žiadať, ale o prevencii nič. Máme štátnu televíziu, ktorú de facto všetci vlastníme, ale ani tam nevidieť žiadne vzdelávacie reklamy. Myslím, že štát, čo sa týka prevencie, zlyháva. Napriek tomu, že všetci majú plné ústa toho, ako chcú zlepšiť zdravotný stav obyvateľov.
Pri preventívnych prehliadkach môže byť problém v tom, že na ne väčšinou chodia ľudia, ktorých už majú lekári podchytených. Napríklad sú to ľudia s vysokým tlakom, ktorý už mali niekedy diagnostikovaný. Ale stále je veľké obrovské množstvo ľudí, ktorí nikdy neboli na preventívnej prehliadke. Buď nepociťujú problémy alebo sa boja. Ako to zmeniť?
Tých ľudí treba motivovať, či už pozitívne, ale aj negatívne. V prípade starostlivosti o zuby to platí. Keď nepôjdete na preventívku, tak vám ďalší rok poisťovňa neposkytne príspevok na ošetrenie. Nechcem to ale celkom porovnávať, pretože to, že nemám dobré zuby, nie je život ohrozujúci zdravotný stav. Ale to, či dostanem infarkt, cukrovku alebo mám nábeh na rakovinu, to je to podstatné. Keď to funguje v oblasti starostlivosti o zuby, tak prečo by to nemohlo fungovať inde? Keď človek nepôjde na preventívnu prehliadku, ďalší rok si bude musieť liečbu hradiť zo svojho, prípadne bude viac doplácať za lieky. Samozrejme, je to veľmi nepopulárne, a viem si predstaviť, že nikto z politikov do tohto nebude chcieť ísť. Tak nech sa aspoň pôsobí pozitívne, nech sa robia reklamy a kampane, nech poisťovne zaplatia zdravotníckych pracovníkov, aby robili edukácie pacientov.
O cholesterole sa veľa hovorí a píše, v tejto oblasti panuje veľa mýtov a všelijakých dezinformácii. S akými stretávate?
Je to špeciálna téma. Na liečbu vysokého cholesterolu, teda na jeho zníženie, sa používajú lieky, ktoré sa nazývajú statíny. Tie blokujú tvorbu cholesterolu v pečeni. Tu panuje veľa mýtov a situácia je veľmi obdobná a porovnateľná s tým, čo sme videli pri očkovaní proti covidu. Pritom ide o lieky, ktoré preukázateľne znižujú riziku vznik infarktu alebo cievnej mozgovej príhody. Ale celkovo, aj prístup k pacientom sa počas mojej kariéry menil. Kedysi sme ľudom hovorili, že nesmú napríklad jesť vajíčka, ale dnes sa tým už viac-menej nezaoberám. Pacientom hovorím, aby dodržiavali racionálnu stravu a aby obmedzili nasýtene mastné kyseliny a živočíšne zdroje tuku ako sú údeniny, saláma, klobása a slanina. Keď chcú tuky, tak nech preferujú rastlinné. Chcem, aby ich stravovanie bolo vyvážené. Samozrejme, výskum stále prebieha a keď získam nejakú novú informáciu, tak upravím svoje odporúčania. O tom je medicína, o dôkazoch.
Čo si myslíte o pôste, môže znížiť cholesterol?
Tradičný pôst, napríklad pred Veľkou nocou, môže len pomôcť. Prípadne, keď to bude s úplným obmedzením jedla, ktorý trvá jeden dva dni, tak by to mohlo byť pozitívne. Určite nie je nič dobré na dlhšom hladovaní. Príkladom môže byť anorexia, pri ktorej paradoxne môže byť cholesterol zvýšený.
Jozef Brezovský
Jozef Brezovsky
