Novinky v úhradové vyhlášce a její dopad na jednotlivé segmenty zdravotní péče, financování nemocnic, regionální dostupnost zdravotních služeb či zvyšování efektivity v lékové politice. Třetí ročník summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví, kde se setkaly špičky z řad zástupců ministerstva, pojišťoven i poskytovatelů zdravotní péče, se věnoval širokému spektru trendů a směrů úhradové politiky.
Ředitel odboru regulace cen a úhrad ministerstva zdravotnictví Tomáš Troch na summitu promluvil o tom, jak specifická byla letos příprava úhradové vyhlášky. Zatímco v roce 2023 šlo o plošný osmi procentní růst pro jednotlivé segmenty, pro rok 2024 je růst jednotlivých segmentů diverzifikován dle priorit dostupnosti. Jinak řečeno, skončilo paradigma stejného růstu pro všechny segmenty.
„Dolní procento, které se týká všech, je šest procent. To se týká nemocnic, ambulantních specialistů a podobně. O něco víc mají segmenty, kam dáváme systémovou podporu. Tam patří lékárny, úhrady za následnou péči a péči o duševní zdraví. Všeobecným praktickým lékařům, jakožto páteři českého zdravotnictví, přísluší 10 procent,“ vypočítal růst jednotlivých segmentů péče Troch. Zároveň dodal, že jeden z největších růstů, konkrétně 16 procent, přísluší domácí paliativní péči, jejíž podpora byla stanovena jako jedna z vládních priorit.
Ministerstvo chce mimo jednodenní péče podpořit i péči o děti, jejíž stupňující se nedostupnost začíná být v mnoha regionech již alarmující. Z tohoto důvodu poroste segment praktických lékařů pro děti o dorost o 17,5 procenta.
Změna by se měla dotknout také oblasti duševního zdraví díky transformaci lůžkové psychiatrické péče. Další změny ministerstvo připravuje v oblasti zdravotně-sociálního pomezí a v podpoře péče po pracovní době. „Urgentní příjmy byly významně podfinancované. V příštím roce přicházíme se zásadní změnou třísložkového modelu, pomocí kterého se budeme snažit tuto podfinancovanost narovnat,“ načrtnul budoucí plány resortu Troch.
Podle ředitele odboru úhrad zdravotních služeb VZP Jiřího Mrázka, který představil pohled plátce zdravotní péče, neovlivňuje výši úhrad pouze samotná úhradová vyhláška. Ministerstvo zdravotnictví vytváří eskalovanou náladu tím, že zabudovalo do seznamu zdravotních výkonů valorizaci práce některých odborností, což vytváří napětí. „Ministerstvo vydává vyhlášku a má možnost tento mechanismus změnit, ale spíše mění úhradovou vyhlášku a mechanismus zůstává stejný,“ uvedl kriticky Mrázek.
Všeobecná zdravotní pojišťovna, jak během své prezentace Mrázek doplnil, nicméně velmi vítá otevření systému výkonnostní úhrady bez limitace, ačkoliv by si dovedla představit jít ještě dál. Problematická je ale podle něj bonifikace za objednávkový systém v OST, který není blíže definován.
Na stárnutí obyvatelstva s dvojím dopadem na summitu upozornil člen Národní ekonomické rady vlády Pavel Hroboň. Jedná se o vyšší potřebu a poptávku po službách a zároveň snížení podílu těch, kteří platí odvody. „Hrubý odhad ukazuje potřebu zvýšení efektivity o 40 procent,“ řekl Hroboň a doplnil, že pokud došlo k nárůstu efektivity o dvě procenta ročně po dobu 20 let, došlo by až k 45procentnímu navýšení, čehož lze dosáhnout.
Hroboň zmínil také roli ministerstva zdravotnictví, které by mělo od účastníků dohodovacího řízení požadovat návrhy směřující ke zlepšení efektivity, kam patří například vzdálené poskytování zdravotní péče, zlepšení dostupnosti a efektivity následné a domácí péče, skupinové praxe a další.
O efektivitě zdravotnictví díky jednodenní péči promluvil také ředitel rozvoje a inovací zdravotnického holdingu AKESO František Vlček. Holding poskytuje jednodenní péči od roku 2008, do roku 2022 bylo těchto výkonů provedeno celkem 80 tisíc. „Do roka a půl bychom na operačních sálech mohli poskytnout až 12 tisíc výkonů,“ dodal Vlček. Zdůraznil také potřebu standardizace. „Je třeba vytvořit standardní proces. Jednodenní výkon trvá třeba i pět minut. Ve chvíli, kdy ušetříte jednu dvě minuty například v administrativě, vrátí se vám to v efektivitě,“ doplnil.
Téma úhrad zdravotnických prostředků na summitu otevřel jednatel Porta Medica Jakub Král, který vyjádřil přání, aby se v této oblasti posílila role zdravotních pojišťoven, které by více využily institutů uzavírání dohod o nejvyšší cenně a aktivně by podporovaly vstup nových zdravotnických prostředků. „Nejzásadnější problém je vztah výkonu a zařazení zvlášť účtovaného materiálu. Nejprve se řeší výkon a teprve v druhém kole se zdravotnický prostředek zařazuje do číselníku. Poté se posuzuje nákladová efektivita,“ upozornil Král a dodal, že by se vše mělo odehrávat synchronně v prvním kole.
Na nutnost zdravotně-ekonomických modelů v principu nákladové efektivity poukázal vedoucí Czech HTA oddělení Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT Aleš Tichopád, podle kterého rozhoduje parametr ICER (incremental cost-effectivenes ratio), tedy kolik platíme za celospolečenské zdraví navíc. Tichopád matematické modelování přednesl na příkladu vakcinačního plánu, u něhož je důležitá nepřímá ochrana, kterou přináší. „HPV přináší QALY – roky života v plném zdraví. Jedná se o levnější variantu než scénář bez vakcinace, tudíž je to vysoce nákladově efektivní,“ uvedl.
Pro a proti disease managementu
Disease management přináší do českého zdravotnictví bezpochyby řadu nových výzev. Jednou z nich je podle Pavla Hroboně zavedení nových zdravotnických profesí. „Role lékaře je upozornit pacienta na závažnost jeho stavu a předat ho profesionálnímu edukátorovi, který by plnil roli koordinátora péče,“ uvedl a dodal, že programy disease managementu mohou koordinovat zdravotní pojišťovny, specializované agentury, farmaceutické firmy či poskytovatelé zdravotní péče.
Ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Zdeňka Salzman Kučerová na summitu zdůraznila význam bonifikací v naplňování léčebných cílů, snahy o zvýšení počtu zapojených lékařů do bonifikací i rozšíření odborností. Do pléna také kladla otázku, co je třeba udělat pro motivaci lékařů pro jejich reportování informací, které pojišťovna nemá. „V dnešním systému si často klademe otázku, jak lékaře motivovat k žádoucímu chování, k tomu, co bychom jako pojišťovna chtěli,“ uvedla řečnicky.
Úskalí disease managementu zase představil náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP Jan Bodnár. „Hovoříme hlavně o chronických onemocněních, ale například pro řízenou péči Česko není zařízeno vůbec,“ upozornil Bodnár. A dodal: „VZP se snaží implementovat takové postupy disease managementu, které nám dávají smysl. Mohlo by to fungovat, kdyby tu byl někdo, kdo by koordinoval péči. Role administrátora ale nemůže připadnout zdravotním pojišťovnám.“
Předseda České společnosti pro aterosklerózu do diskuse nad organizací a financování zdravotní péče přispěl svým pohledem na doporučené postupy, kterým část lékařů mnohdy nevěří, což může způsobovat problémy ve vnímání zdravotního stavu obyvatel. „V tomhle máme spoustu práce. Učíme mediky, že je to důležité. Osmdesátiletý lékař sice mohl vidět tisíce pacientů, ale to nelze porovnat s daty, která máme. Te to naše obrovská výhoda,“ upozornil na problém ve vnímání některých léčiv a doporučených postupů Michal Vrablík.
Ačkoliv pacienti znají svůj léčebný plán, výsledky stejně uspokojivé nejsou. Na summitu na to upozornil další z řečníků, předseda představenstva a generální ředitel zdravotnické skupiny EUC Michal Bednář. „Pojďme motivovat už v ordinaci, ať už je to lékař nebo sestra. To jsou jediní lidé, kterým je pacient ochotný naslouchat,“ vyzval Bednář a zároveň doplnil, že skupina EUC je připravena na pilotní projekt zaměřený na chronické pacienty, které by v digitálním domácím prostředí sledovaly právě zdravotní sestry.
Důležitost mezioborové spolupráce vyzdvihl leader konzultačních služeb pro střední a východní Evropu Medtronic Petr Mašek, který systém představil na příkladu bariatrické chirurgie. „Standardizace bariatrické cesty vede ke zlepšení celkových výsledků terapie, snížení nákladů terapie a zvýšení dostupnosti péče pro další pacienty,“ uvedl. Zároveň vyjmenoval celý multidisciplinární léčebný tým, který by se měl správně starat o pacienta s obezitou, kam spadá interní lékař, nutriční terapeut, psycholog, fyzioterapeut, bariatrický chirurg a další specialisté.
Organizace péče
Bude třeba v nemocnicích více lékařů? Podle Jana Bodnára nepochybně ano, a to z důvodu přílišné fragmentace specializací v medicíně, což by se podle něj mělo ošetřit už v samém počátku, tedy ve vzdělávání mladých lékařů.
Vedoucí zdravotního odboru Ústeckého kraje Petr Severa by zase uvítal větší pomoc od státu v oblasti dostupnosti primární péče. „Jako kraje máme řadu kompetencí, se kterými chceme pomoct, protože pomáháme systému,“ podotkl a dodal, že je zapotřebí zavést i rovnější přístup k žadatelům o dotace, které jsou spíše šité na míru fakultním nemocnicím než těm regionálním.
Podle ředitele Kanceláře zdravotního pojištění Ladislava Švece české zdravotnictví není plánováno dostatečně dopředu. „Uvažujeme o několika letech dopředu, což je velmi málo. Je na místě stálé a dlouhodobé vyhodnocování a organizace sítě věcně a regionálně,“ apeloval Švec.
V diskusi o investicích a struktuře poskytované lůžkové péče dále vystoupili náměstek hejtmanky Středočeského kraje pro zdravotnictví Pavel Pavlík, ředitel odboru nad zdravotním pojištěním ministerstva zdravotnictví Jan Zapletal, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven Renata Knorová a ředitelka odboru evropských fondů a investičního rozvoje ministerstva zdravotnictví Kateřina Grygarová.
Strategie financování chce víc odvahy, shodli se řečníci
Stávají stav zdravotnictví v budoucnu udržitelný není. Alespoň si to myslí místopředseda Poslanecké sněmovny Parlamentu a člen správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny Jan Skopeček. Na otázku, zda Česku chybí dlouhodobá vize či strategie, kterou by měli politici položit na stůl, Skopeček odpověděl následovně: „Chybí zde politická odvaha na to, aby se učinily zásadní kroky,“ řekl a dodal, že ani spolupráce politického spektra s lékařskou obcí není ideální. „Politikům chybí elementární podpora, že by měli na své straně lékařskou obci. Spíše tam vidím soutěžení mezi sebou.“
Ani ředitel VZP Zdeněk Kabátek nevidí současnou situaci růžově. Podle něj musí vláda i poskytovatelé zdravotních pojišťoven najít odvahu jednat. „Máme dvě cesty – zvyšovat odvody, nebo umožnit na příjmové straně větší spoluúčast klientů. Výdaje jsou jednoduché. Všichni víme, že máme zbytečně robustní péče akutní lůžkové péče. Nějací hráči ze systému musí vypadnout, aby byl udržitelný. Pojišťovny by měly řídit náklady celého systému samy, nikoliv prostřednictvím regulace, protože úhradová vyhláška není nic jiného než regulace,“ reagoval v diskusi Kabátek.
S dlouhodobou neudržitelností na summitu souhlasil i předseda výboru pro zdravotnictví Senátu Parlamentu Roman Kraus. „Demografie nás dohání. Těch, co odvádějí na zdravotní pojištění, je čím dál méně. Jsou tu také nové služby, na které je zcela legitimní si připlácet, protože je potřeba soukromých peněz,“ zdůraznil.
Podle předsedy podvýboru pro léčiva a zdravotnické prostředky Poslanecké sněmovny a stínového ministra pro zdravotnictví Kamala Farhana je zapotřebí, aby zdravotnický systém zůstal vyvážený. „Stárne nám populace, lékaři i sestry. Máme tady generické léky, které je třeba podporovat a udržet na trhu,“ upozornil Farhan a dodal, že by se vyvaroval velkých změn, které by mohly způsobit výkyvy systému.
Náměstek ministra zdravotnictví Václav Pláteník představil tři možné cesty, kterými by se financování českého zdravotnictví mělo vydat. „První cesta je část podpory státního rozpočtu pomocí valorizace za státní pojištěnce, druhá cesta je efektivita a třetí cesta jsou privátní peníze neboli kolik zaplatíme z vlastní kapsy,“ uvedl k tomu.
Iracionální systém, kde nevíme, jakou úroveň chceme udržovat – tak popsal momentální situaci ve zdravotnictví Sotirios Zavalianis, který je majitelem zdravotnického holdingu AKESO. Podle něj je velkou slabinu absence vysokých škol, které by vychovávaly mladé lidi v oboru středního a vysokého managementu zdravotnictví.
Důležitost telemedicíny vyzdvihl hejtman Moravskoslezského kraje Jan Krkoška. Podle něj v mnoha regionech dochází k tomu, že pacient má svého lékaře daleko. Z toho důvodu se zavádí spíše vyšetření na dálku. „V našem kraji máme 16 nemocnic. Jedná se o fakultní, krajské i soukromé nemocnice. Chybí systém standardu, aby každý nedělal všechno a ve finále potom nic, protože takhle ztrácíme peníze,“ upozornil na problém. Důležitost spolupráce mezi poskytovateli péče na summitu zdůraznila také primátorka města Brna Markéta Vaňková, podle které je ve městě největším problémem dostupnost praktických lékařů pro děti a dorost. O tom, že koordinační role státu je nedostatečná, na summitu promluvil také primátor města Ostrava Jan Dohnal.
Podle generálního ředitele Zentivy Borise Sananese bychom neměli zapomínat na prevenci. „Jsme připraveni zajistit dostupnost léků, ale očekáváme od vlády, že nás bude podporovat víc. Podporu domácí výroby a prevence vidím jako evropskou výzvu,“ uzavřel Sananes.
K jednotlivým tématům se vrátíme v nadcházejících vydáních ZD.
Nela Slivková
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu akce společnosti Roche, AKESO, pojišťovně RBP, Zentiva, Satum, MSD, Novartis, VOZP, ALK, Medtronic, EUC, Jihomoravskému kraji a ZPMV.
