Preplácajú poisťovne zdravotnícke výkony dostatočne? Ceny si dohadujú, ale reguluje ich aj štát
Zdravotné poisťovne si môžu platby za ambulantné výkony dohodnúť, sú však aj limitované legislatívnou reguláciou. Súkromná poisťovňa Dôvera zdôrazňuje, že regulácia je v rukách štátu, no pri jej zavádzaní s ňou nesúhlasila. Pri nemocniciach platí v rámci preplácania výkonov to isté, čo pri ambulanciách. Ústavná zdravotná starostlivosť je však naceňovaná podľa systému skupín súvisiacich diagnóz (DRG) a hradená prostredníctvom rozpočtov, ktoré sú vopred dohodnuté. Nemocnice hovoria, že keď na niečo poistenie nestačí, hradia to z vlastného vrecka.
Zdroje verejného zdravotného poistenia sú obmedzené a odvíjajú sa od zákonom ustanovenej výšky odvodov do verejného zdravotného poistenia, ktoré platia ekonomicky aktívni poistenci a tiež od výšky poistného, ktoré za svojich poistencov platí štát. Aj samotné zdravotné poisťovne preto nemôžu vždy preplatiť plnú sumu niektorých zdravotníckych výkonov. O tom, ako sa peplácajú výkony, rozhoduje aj slovenská legislatíva.
Napriek tomu nie sú regulované ceny pre ambulantný sektor, čo znamená, že zdravotné poisťovne si autonómne dohodujú ceny za poskytnutú zdravotnú starostlivosť priamo s poskytovateľmi. Podľa ministerstva zdravotníctva sa však musia pohybovať v regulovanom rámci, ktorý je daný jednak dostupnými zdrojmi a aj vyhláškou ministerstva zdravotníctva. Tou sa ustanovuje percento určené pre jednotlivé typystarostlivosti a minimálna suma z výdavkov na starostlivosť v rozpočte pre jednotlivé zdravotné poisťovne.
Ambulancie potrebujú nový katalóg
„Z uvedeného vyplýva, že pri zabezpečovaní kvalitnej, bezpečnej a efektívnej zdravotnej starostlivosti sú zdravotné poisťovne nútené používať regulačné nástroje, akým je napríklad aj dohodovanie objemu uhrádzanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,“ uvádza pre Zdravotnícky denník komunikačné oddelenie rezortu zdravotníctva. Na otázku, či plánuje v tomto smere nejaké zmeny, rezort uviedol, že pokračuje v prípravách nového zoznamu zdravotných výkonov určeného pre celý ambulantný sektor. Jeho súčasťou bude aj ohodnocovanie zdravotných výkonov. Ministerstvo ho plánuje postupne zavádzať do praxe, čo má zlepšiť aj finančné podmienky.
Ambulancie pritom doplácajú na zastaraný katalóg zdravotníckych výkonov. Ten vychádza z bodových ohodnotení starých takmer 30 rokov. Takmer u všetkých odborností sú však ohodnotenia za výkony nedostatočné. Neaktuálny katalóg neobsahuje množstvo výkonov už bežne používaných v ambulantnej praxi. Tieto sú teda nevhodne zahrnuté pod už existujúce všeobecné výkony a tým nie je odrazená ich finančná či časová náročnosť. Nový katalóg sa pripravuje už niekoľko rokov. Rezort zdravotníctva ho chce do pilotnej fázy spustiť na začiatku júla budúceho roka.
Predseda Združenia všeobecných lekárov pre dospelých (ZVLD) Rastislav Zanovit hovorí, že kvôli bezpečnosti pacienta by bolo vhodné vniesť limity na počet pacientov, ktoré môže vybaviť fyzicky jeden lekár v tom v ktorom odbore. „Ale možno by zhoršilo dostupnosť práve neurgentnej ambulantnej starostlivosti prvého kontaktu, čo by bolo asi veľmi nepopulárne, keby k tomu došlo zo dňa na deň,“ uvádza pre Zdravotnícky denník.
Mohlo by vás zajímat
Dôvera: S reguláciou sme nesúhlasili
Hovorca súkromnej zdravotnej poisťovne Dôvera Matej Štepiansky potvrdzuje, že cenovo sú obmedzené tie výkony, ktoré reguluje štát prostredníctvom ministerstva zdravotníctva. „Zároveň je regulované, koľko finančných prostriedkov má ísť do jednotlivých oblastí zdravotníctva. S touto reguláciu sme nesúhlasili, nakoľko je nepružná a škodlivá voči slovenským pacientom,“ zdôrazňuje hovorca Dôvery. Regulovaný je aj objem poskytovanej zdravotnej starostlivosti zo strany zdravotnej poisťovne. Štepiansky však tvrdí, že na rozdiel od mnohých iných krajín sú takéto limity na Slovensku už len malom rozsahu. „Teda len tých v segmentoch, kde to má zmysel. Väčšina poskytovateľov od stomatológov, cez ambulancie až po nemocnice nemajú takého finančné limity,“ dodáva.
Regulovať platby za výkony si však vie aj samotná poisťovňa. „Na základe kapacitných možností poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, analýz poskytovania zdravotnej starostlivosti z minulosti a odborných odhadov do budúcnosti je možné v niektorých prípadoch stanoviť pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti tzv. „zmluvný objem“ na vybrané výkony resp. skupinu výkonov. Týmto spôsobom dokáže zdravotná poisťovňa regulovať výdavky v niektorých typoch zdravotnej starostlivosti. Príkladom takto nastaveného výkonu je vyšetrenie USG (ultrazvuk, pozn. redakcie),“ tvrdí hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Ivana Linetová.
Poisťovne však nemusia byť vždy ochotné výkony preplácať. V rámci diskusného panelu tretieho ročníka konferencie Zdravotnického deníku Ekonomika prevence to naznačil riaditeľ odboru zdravotníctva Bratislavského samosprávneho kraja (BSK) Tomáš Szalay (SaS). Svoje tvrdenie o poisťovniach opiera o skúsenosť z praxe. V Bratislavskom kraji totiž po očkovaní proti covidu rozbehli aj očkovanie proti iným chorobám. „Ale narazili sme na to, že poisťovne nechceli preplatiť ani len výkon očkovania, ak to nie je kapitovaný pacient daného očkovacieho lekára. To logicky nie je možné splniť, keďže by očkoval len jeden lekár všetkých pacientov. Poisťovne to jednoducho nechceli zaplatiť. Preto si myslím, že poisťovniam nejde v prvom rade o vysokú zaočkovanosť a preventívne prehliadky, lebo inak by to boli ochotní zaplatiť,“ uviedol Szalay.
Platby podľa DRG systému
V nemocniciach je úhrada zdravotnej starostlivosti zo zdravotných poisťovní definovaná v zmluvách s jednotlivými zdravotnými poisťovňami a následne upravená v ďalších dodatkoch. Zdravotná starostlivosť je naceňovaná podľa DRG systému a hradená prostredníctvom rozpočtov, ktoré sú vopred dohodnuté a stanovené spravidla na jeden kalendárny rok podľa zmluvy. Systém DRG je však zatiaľ dobrovolný, do slovenského zdravotníctva sa celoplošne zavádza až od začiatku budúceho roka. Do ústavnej zdravotnej starostlivosti by mal priniesť transparentnosť a rovnaké platby od zdravotných poisťovní poskytovateľom pri vybraných skupinách diagnóz.
„Úhrada hospitalizácií rozpočtom sa zatiaľ realizuje bez ohľadu na produkciu zdravotníckeho zariadenia. Čo sa týka ambulantnej zdravotnej starostlivosti a spoločné liečebných vyšetrovacích zložiek, RTG, MRI, laboratórnych výkonov a podobne, na niektoré typy zdravotnej starostlivosti sú v zmluvách so zdravotnými poisťovňami dohodnuté finančné objemy,“ vysvetľuje hovorkyňa Univerzitnej nemocnice Bratislava Eva Kliská pre Zdravotnícky denník.
Podľa Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Žiline je preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti zo strany zdravotných poisťovní limitované len do výšky ich rozpočtov, čo v mnohých prípadoch znamená, že nie je preplatené plná suma starostlivosti. „V takom prípade nastupuje zdravotnícke zariadenie a hradí to zo svojho rozpočtu, čo má vplyv na jeho hospodársky výsledok. Pacient je však na prvom mieste a poskytujeme mu tú najlepšiu zdravotnú starostlivosť. Otázka týkajúca sa riešenia nie je v našej kompetencii,“ tvrdí hovorca žilinskej nemocnice Karol Zahatlan.
Miroslav Homola
Miroslav Homola
