Souběhy úvazků: jedni je chválí, druhým hýbou žlučí
Souběhy lékařských úvazků u lůžka a v ambulanci jsou v českém zdravotnictví běžná věc. Pohledy na ně se ovšem různí. Zatímco podle některých se tak více propojuje nemocniční segment s tím ambulantním a péče je pacientům blíže, podle jiných jde o způsob, jak z nemocnic vyvádět lukrativní výkony.
Pracují v nemocnici u lůžka, k tomu ale ještě provozují vlastní soukromou ambulanci. Jsou souběhy lékařských praxí přínosem, nebo problémem?
Jak už jsme psali v dřívějším vydání ZD, ředitelé některých nemocnic proti souběhům úvazků nic nenamítají, naopak. „Pokud má soukromý lékař svou ambulanci a pacienty si půjde odoperovat do nemocnice, kde se podílí na službách a na pohotovosti a má třeba jeden klinický den za týden či za 14 dní, pak se jedná o chtěnou a chvályhodnou symbiózu. Díky této provázanosti je lepší komunikace i sdílení výsledků pacienta z komplementu – laboratoře, radiologie – a tím i vyšší kvalita péče. Zároveň odpadají duplikace výkonů nebo problémy s interpretací výsledků z laboratoří,“ domnívá se předseda Asociace českých a moravských nemocnic a předseda představenstva nemocnice v Pardubicích Michal Čarvaš.
Za stanovených pravidel nemá nic proti souběhům ani ředitel FN Brno Ivo Rovný. „Nemělo by docházet k tomu, že někteří lékaři, kteří se cítí býti přepracovaní v jednom zaměstnání, si odchází „odpočinout“ do zaměstnání jiného. Měla by být stanovena jednotná pravidla, která by se měla dodržovat bez ohledu na statut poskytovatele či osobu zaměstnance. V mnoha zemích je systém souběhu praxí plně funkční a ku prospěchu systému. Limitem by měly být pracovní úvazky či celkové pracovní zatížení jedince v součtu a vyváženost jednotlivých činností,“ navrhuje Ivo Rovný.
Podle předsedy České kardiologické společnosti ČLS JEP Petra Ošťádala by zase kromě stanovení maximálního úvazku mělo být vše ponecháno na dohodě zainteresovaných stran. “Je vcelku běžné, že kdo pracuje na kardiologii v lůžkovém zařízení, má i svou ambulanci, ať už v rámci daného lůžkového zařízení, nebo jinde. Jestli to člověk dělá nad rámec úvazku v nemocnici, nebo má u lůžka kratší úvazek, se různí, všeobecný mustr pro to není. Mělo by jistě existovat pravidlo o maximálním úvazku, ale jestli má jeden lékař deset zaměstnavatelů a všem to vyhovuje, nebránil bych tomu,” říká profesor Ošťádal s tím, že to, jak budou souběhy úvazků v konkrétních případech fungovat, by mělo být ponecháno na zaměstnavatelích a zdravotních pojišťovnách.
Mohlo by vás zajímat
Náklady zůstávají nemocnicím
Jiný pohled na věc oproti tomu zastává Sdružení ambulantních specialistů, podle něhož by maximální celkový rozsah úvazku jednoho lékaře v systému všeobecného zdravotního pojištění měl být 1,3. Zároveň by ale zdravotní pojišťovnou měla být hrazena péče pouze v těch ambulancích, které prokazatelně poskytují péči v jednom oboru nejméně 24 hodin (u chirurgických oborů 18 hodin) týdně, respektive které zaměstnávají lékaře stejného oboru v souhrnném úvazku minimálně 0,8 pracovního místa. “Menší rozsah ordinační doby či úvazku je obhajitelný jen tam, kde to odpovídá regionální potřebě, tj. např. odlehlých menších městech se špatnou dopravní dostupností,” uvádí ve svém stanovisku Rada Sdružení ambulantních specialistů (SAS).
Zároveň je podle ní potřeba počet souběhů praxí nezbytné přizpůsobit míře jejich medicínské i finanční efektivity. “V případě, že se tímto hodnocením prokáže jejich zbytečnost, pak by se takto provozované ambulance měly zavřít, resp. by neměly mít smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Ze zdravotního pojištění by neměla být hrazena ani činnost tzv. „poraden“, tj. ambulancí bez příslušného technického vybavení, neboť informace o chorobě je ze zákona povinen poskytovat každý ošetřující lékař. Má-li být poradenská činnost oddělena od péče ošetřujících lékařů, pak SAS zastává názor, že by měla být hrazena přímými platbami pacientů. Zde vidí SAS prostor pro „souběh“ činností primářů, přednostů a předních specialistů působících v nemocnicích,” stojí ve stanovisku.
Jak přitom zmíněnou efektivitu posuzovat? Jedním pohledem je podle předsedy SAS Zorjana Jojka dostupnost a rozsah péče. “Registrujeme, že existují souběhy, které mají někteří lékaři otevřené jen na velmi krátkou dobu, to znamená do čtyř hodin například jen v jednom dni v týdnu. Důsledkem je to, že je velmi omezená jejich dostupnost pro pacienty v jiných časech (např. při komplikacích po výkonech nebo při jiném zhoršení stavu) a také to, že taková ambulance v rámci omezených tržeb nemůže nikdy mít v oborech obvyklé technické vybavení,” vysvětluje Jojko.
Dalším aspektem pak je nákladovost preskripce. “Lékaři z těchto ambulancí často přesouvají nákladné aktivity (předpis léků a drahých vyšetřovacích metod) do svých kmenových pracovišť, čímž se vyhnou regulacím. To je zvýhodňuje proti všem ambulancím v okolí. V tuto chvíli neexistuje žádná efektivní systémová brzda, která by zabránila mimo výše zmíněné tomu, že kombinací obou faktorů dochází vynášení výnosnějších činností mimo nemocnice, zatímco náklady tam zůstanou,” dodává Zorjan Jojko.
Nedostatečná perspektiva
Příliš pozitivního na soubězích úvazků nevidí konzultant ve zdravotnictví Pavel Vepřek, který v 90. letech vedl motolskou nemocnici. “Míra souběhů úvazků v našem zdravotnictví je nezdravě vysoká. Má to tři příčiny. Už od vzniku Seznamu výkonů v devadesátých letech v něm byly výkony některých oborů hrazeny částkou vyšší, než odpovídalo nákladům, a tak to zůstalo do dnes. Druhým důvodem je fakt, že současné nastavení chodu nemocnic, včetně těch fakultních, nedává lékařům dostatečnou perspektivu kariérního a ekonomického růstu, a tak hledají jiné cesty svého zajištění. Je realitou, že za jeden den práce v soukromé ordinaci Sazebníkem preferované profese si lékař může vydělat stejně jako za týden daleko náročnějšího působení v nemocnici. No a konečně tu není nikdo, koho by zajímal přínos poskytované péče, a tak se mnoho výkonů poskytuje jenom proto, že je pojišťovna dobře zaplatí, a nikoli pro blaho pacienta. Situace, kdy lékaři mají malý úvazek v nemocnici či na klinice, k tomu provozují svoji soukromou ordinaci, a navíc si přivydělávají u konkurence, je běžným jevem, ale efektivitě a kvalitě poskytované péče to neprospívá,” konstatuje Pavel Vepřek.
Bohužel ovšem snadný recept na to, jak systém narovnat, neexistuje. “Řešením nejsou administrativní restrikce, protože ty by stejně nefungovaly, ale zásadní korekce chodu systému. Stát by se měl přestat montovat do cenotvorby a přímého řízení finančních toků ve zdravotnictví a přenechat to institucím, které to mají papírově na triku, tedy pojišťovnám. Ty by měly získat autonomii, možnost kontrolovat své příjmy a výdaje a být existenčně závislé na tom, že budou spravovat peníze svých pojištěnců s péčí řádných hospodářů,” doplňuje Vepřek.
A co tedy říkají zdravotní pojišťovny? “Zmapování dílčích úvazků lékařů se týká zejména těch případů, kdy lékaři mají mnohočetné drobné úvazky v různých zařízeních například i v místně vzdálených zařízeních. VZP chce znát důvody takových praxí, vyhodnotit, zda je to přínosné pro pacienty, resp. její klienty z hlediska dostupnosti a kvality zdravotní péče. VZP nehodlá v řešení postupovat cestou plošných rušení ambulancí s minimálním úvazkem lékaře, ale individuálně, tzn. vyhodnotit situaci daného regionu pro zachování dostupnosti zdravotní péče, nebo s ohledem na konkrétní odbornost – jako příklad lze uvést dětskou psychiatrii, která se potýká s kritickým nedostatkem lékařů,” reaguje mluvčí VZP Viktorie Plívová.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
