Od novorozenců po hemofiliky. Centrum cévních přístupů VFN se stará i o nejkomplikovanější pacienty

Žádné traumatizování opakovaným napichováním žil ani u těch nejnáročnějších pacientů – to je heslo, kterým se řídí Komplexní centrum pro cévní přístupy Všeobecné fakultní nemocnice (VFN), které se jako jediné v republice stará o celé spektrum nemocných. Provádí přitom i takzvané hybridní přístupy, za spolupráce s intervenčními radiology či chirurgy. Díky tomu zdejší odborníci dokážou zavést cévní přístup i nedonošenému dítěti nebo nemocničnímu veteránovi, který už nemá průchodné žíly. O tom, co všechno centrum provádí, jak u nás funguje systém péče o cévní přístupy i kam se v tomto směru medicína pohnula, si Zdravotnický deník povídal s vedoucím lékařem Kanylačního centra a náměstkem ředitele pro vědu, výzkum a výuku VFN profesorem Pavlem Michálkem.

Komu je péče v Komplexním centru pro cévní přístupy určena?

Medicína se vyvíjí a lidé dnes nepotřebují cévní přístup, jen když jsou v nemocnici a jdou na operaci, nebo mají kritickou nemoc a dostávají do žíly infuzi, antibiotika nebo před zákrokem samozřejmě anestetika. Je tu však také velká skupina lidí, kteří žilní přístup potřebují dlouhodobě. Máme tři typy přístupů – krátkodobý, který je obvykle do dvou týdnů, střednědobý zhruba do šesti měsíců, a pak dlouhodobý. V České republice jsou řádově deseti tisíce pacientů, kteří potřebují přístupy v horizontu roku. Jen malá část z nich ale dlouhodobě pobývá ve zdravotnickém zařízení – jsou doma a na léčbu docházejí, případně za nimi chodí domácí péče terapii aplikovat. A jsou i pacienti vyškolení na to, aby si léčbu podávali sami, případně je vyškolen k podávání jejich rodinný příslušník.

Vy v centru provádíte všechny tři typy přístupů?

Jen střednědobé a dlouhodobé. Krátkodobé, které potřebují lidé při hospitalizaci, zavádí běžně anesteziolog. Někdy je také zavádíme, ale jen pro externí pracoviště v případě, že nemají vlastní tým na kanylace, což je třeba Revmatologický stav či částečně Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), anebo když je pacient komplikovaný.

Mohlo by vás zajímat

Dohodovací řízení se dostává do slepé uličky. Úhradová vyhláška nás nutí směřovat úhrady i tam, kde to nepovažujeme za účelné, říká ředitel OZP Kouřil

Můžete přiblížit diagnózy pacientů, o které se staráte?

Nejtypičtěji jde o pacienty s nádory, kteří dostávají chemoterapii, jejíž podávání se může táhnout léta, některé máme v léčbě dokonce i více než deset let. Dále se jedná o lidi, kteří mají potíže se vstřebáváním potravy – jsou třeba po operaci střeva či mají Crohnovu nemoc, takže jsou odkázáni na dlouhodobé podávání výživy do žíly. Ve VFN také máme unikátní program pro pacienty s plicní hypertenzí, kteří, aby jim neselhalo srdce, potřebují nepřetržité podávání infuzních léků. U nás se navíc staráme o celé věkové spektrum od novorozenců až po lidi velmi staré. Dětem takto často podáváme výživu, případně jde o děti s genetickými vadami, které potřebují enzymy pro normální vývoj.

Mě by asi jako první napadli lidé na dialýze. O ty se nestaráte?

U nás mívají pacienti na dialýze buď shunty, což je chirurgicky vytvořená spojka na ruce, nebo dialyzační katétry, což jsou hadičky většinou zavedené do hrudníku. U nás ovšem historicky tyto katétry zavádějí nefrologové, k nám se dostávají až nejsložitější pacienti s uzávěry velkých žil.

jako jediné tuzemské centrum dokážeme poskytnout zcela komplexní péči z hlediska věkových skupin i z hlediska typů onemocnění

Center pro cévní přístupy je po republice více, to ve VFN je ovšem unikátní. V čem?

Jednak objemem péče, kdy nyní máme v databázi okolo osmi tisíc pacientů. Ročně zavádíme vstupy zhruba 1300 novým pacientům. Druhá unikátnost je v tom, že jako jediné tuzemské centrum dokážeme poskytnout zcela komplexní péči – jak z hlediska věkových skupin, tak z hlediska typů onemocnění. Vedle běžnějších diagnóz tu máme i vysoce specializované pacienty z ÚHKT s hemofilií a různými krvácivými poruchami nebo pacienty z Revmatologického ústavu se sklerodermií či dalšími speciálními revmatickými chorobami, které si zároveň stahujeme z celé republiky. Další unikátnost je, že ve spolupráci s cévními chirurgy a intervenčními radiology dokážeme poskytnout hybridní přístupy, kdy nestačí přístup pouze napíchnout, ale je například potřeba žílu roztáhnout a vystentovat nebo vypreparovat. To bývá časté u novorozenců, kde nám profesor kardiochirurgie Tomáš Grus žíly chirurgicky obnažuje, protože jsou tak malé, že se do nich nedá trefit jehlou přes kůži. V komplexnosti a rozsahu péče přitom nejsme unikátní jen v České republice, ale celém středoevropském regionu.

Zmiňoval jste také komplikované pacienty…

Ano, v tom jsme také v Česku unikátní. Existují dva typy pacientů. U člověka, který nikdy nebyl v nemocnici a něco se mu stane, – takový pacient má nepoškozené, průchodné žíly s dobrým průtokem. A pak tu je náš dlouholetý pacient, kterého máme v péči 15 let a prodělal šest operací. Když je v žíle zavedený vstup, tak po určité době může přestat fungovat – buď se uzavře trombózou, nebo dojde k ztluštění stěny a průtok je špatný. Tito lidé se koncentrují u nás. V případě střednědobých přístupů máme dva typy – Midline a PICC, což jsou plastikové hadičky, které koukají z ruky. Naopak dlouhodobé přístupy se většinou zavádějí do oblasti hrudníku a krku. Buď jde o tunelizovaný katétr, který používáme hlavně pro výživu, a v takovém případě pacientovi vychází z hrudníku hadička, do které se aplikuje, nebo jde o plně implantovaný port, který je celý zašitý pod kůží. Lidé, kteří už mají žilní systém poškozený, musí mít zaváděné velmi složité přístupy. Nemůžeme zavádět do žíly, která je pod kůží na ruce, krku nebo hrudníku, ale musíme jít do hloubky břicha nebo téměř až k srdci. K tomu jsou potřeba perfektní radiologické metody a někdy i chirurg, který nám udělá přístupovou cestu.

Jak velký máte tým?

Šest lékařů provádí rutinní vstupy, dva se specializujeme na komplexní a obtížné pacienty. K tomu si voláme operačního konziliáře, buď intervenčního radiologa, cévního chirurga, nebo kardiochirurga. Také máme čtyři nelékařské zdravotníky. Spolupracujeme přitom s indikujícími lékaři, což jsou onkologové, kardiologové, nefrologové, gastroenterologové, pediatři…

Centrum se skládá z pěti pracovišť. Kde co poskytujete?

Máme operační sál na poliklinice, složité výkony pak děláme na operačních sálech radiologické kliniky nebo urologie pod kontrolou všech zobrazovacích metod, jako je CT či skiaskopie, nebo na kardiochirurgickém sále za spolupráce kardiochirurga a cévního chirurga. Mottem našeho kanylačního centra tak je ideální žilní přístup pro každého pacienta – nikoho neodmítneme, o všechny se postaráme. Když k nám přijede pacient odkudkoli z republiky i ze zahraničí , že má zhnisaný port, ošetříme ho.

Zaměřujete se tu také na řešení komplikací. Jaké komplikace jsou u cévních přístupů nejčastější?

Existují komplikace časné a oddálené. Ty časné bývají spojené s vlastním zaváděním přístupu. Může jít o krvácení po poranění žíly či tepny nebo poranění plíce. To se vyskytuje až u pěti procent pacientů, u nás je to ale 0,1 procenta, protože používáme nejmodernější postupy pod ultrazvukovou kontrolou. Tyto komplikace nastávají hned po zavedení, takže je vidíme. K dlouhodobým komplikacím ale dochází doma. Nejzávažnější a také nejčastější jsou infekce. Ty hrozí obzvláště v letních měsících a když si pacienti podávají léčbu sami – třeba mají dítě, které má rýmu, a dojde ke kontaminaci vstupu. Pak se kolem přístupu může objevit hnis, pacienti mají teplotu nebo třesavku. Ti by se k nám měli dostavit, dostanou antibiotika nebo jim to chirurgicky vyčistíme. Druhá komplikace, ke které může dojít, je žilní trombóza. To znamená, že se kolem katétru udělá krevní sraženina, která částečně nebo úplně žílu ucpe. Nejčastěji trombózy bývají v ruce, takže ve chvíli, kdy má pacient bolestivou nebo oteklou horní končetinu, musí okamžitě přijít a my zahájíme ředění krve nízkomolekulárním heparinem. Ve vnitřních předpisech nemocnice přitom máme jasně stanovené postupy jak pro zavádění vstupů, tak pro péči o ně, a to včetně komplikací. Postupy musí všichni lékaři i nelékařští zdravotníci v našem centru znát a řídit se jimi.

Přicházejí pacienti s komplikacemi včas, nebo je v této oblasti prostor pro zlepšení a osvětu?

Naši pacienti dostávají knížku a jsou poučeni ústně i písemně, k čemu všemu může dojít. Vědí, že poskytujeme servis 24 hodin denně 7 dní v týdnu. Když se tedy někomu stane něco v neděli ve tři ráno, má telefonní linku, kde se dožádá pomoci. Záchranná služba ho může přivézt na naše lůžko, kde je specialista intenzivní péče, který komplikaci vyřeší.

Dnes je péče velmi dobře strukturovaná, takže 90 procent lidí, kteří přístup potřebují, je referováno do center

A napříč republikou?

Snažíme se edukovat takzvaná nízkoobjemová pracoviště, aby nám ve chvíli, kdy mají nějaký problém, volali a pacienta jsme řešili. V minulosti se stávalo, že zavolala doktorka z okresní nemocnice, že potřebovali napíchnout katétr na antibiotika a třicetkrát se jim to nepovedlo. Pak nám poslali pacienta, který měl všechny žíly zničené. Dnes je tedy učíme, že když se jim to jednou nepovede standardním způsobem, ať hned volají. Do těla totiž nevidí, proto, pokud se jim nepovede zavedení, je třeba udělat CT venografii, což je vyšetření žil pod tomografem. Tam se zobrazí, jak žíly probíhají – jestli tam není nějaká anatomická variace a zda jsou žíly průchodné. Když pojedete autem, tak nepojedete skrz zeď, a stejně tak když budete píchat do zavřené žíly, tak nemůžete být úspěšní. My si díky zobrazovacím metodám najdeme cestu, kterou půjdeme, aby se šance úspěchu na první pokus blížila stu procent.

Jak se vlastně medicína v oblasti cévních vstupů posunula během posledních deseti, dvaceti let?

Posunula se hodně, a to i díky kontaktu lékařů s nejlepšími světovými centry. V oblasti cévních přístupů je vůbec nejdál severní polovina Itálie. Profesor Mauro Pittiruti z Říma má osobní vazby na Českou republiku, takže díky němu, profesoru Charvátovi z Motola, který je předsedou Společnosti pro porty a permanentní katétry, a dalším nadšencům se tato oblast u nás velmi rozvinula. Před deseti, patnácti lety byl u nás přístup chaotický, někde se porty zaváděly, ale scházela následná péče a řešení komplikací. Dnes je péče velmi dobře strukturovaná, takže 90 procent lidí, kteří přístup potřebují, je referováno do center. Dřív to bylo třeba 20 procent, zbytek měl i několik let napichované periferní žíly. Dovedete si představit to trauma, když šel pacient jednou týdně na infuzi a sestřička mu pokaždé rozpíchala všechny žíly? Dneska má pod kůží plně implantovaný port, kam se snadno zavede infuze. Lidé mohou žít úplně normální život, mohou jít i plavat. Centralizace, edukace a celkový posun tak nejenže snížily psychické i fyzické trauma pacientů, ale zvýšily také kvalitu jejich života. My se zároveň snažíme nahrazovat hadičky kompozitními vstupy, které jsou zašité pod kůží a z lidí nic nevisí ven. Také už se nedělají jen na hrudník, ale provádíme i brachiální porty, takže když přijde slečna, která nechce mít nic ve výstřihu, tak to našijeme na paži tak, že se port schová pod krátký rukáv.

Vy navíc v centru děláte i výzkum, že?

Zúčastňujeme se evropských i světových kongresů, pořádáme kurzy, pravidelně na problematiku kanylací publikujeme články, jak edukační, tak s vlastními výsledky přístupů, v českých i zahraničních časopisech.

Narážíte při poskytování péče na nějaké problémy ze systémového hlediska, tedy třeba na nevhodné nastavení úhrad či nevyhovující legislativu?

S rozvojem přicházejí nové přístupy. S radiologickou klinikou jsme třeba začali dělat systém Surfacer, což je metoda umožňující zavedení u lidí se zavřenou žílou. S centrem ve Vídni zase chystáme kompozitní vstupy HERO u dialyzovaných pacientů. Tyto postupy v tuto chvíli nemají úhradu – když přijde něco nového, vždycky chvíli trvá, než se to etabluje. Řešíme to tedy různě, třeba na prvních deset pacientů získáme grant, každopádně nikdy nejde o pacientem přímo placenou péči.

VFN je úžasná atmosférou, Máme špičkové vybavení srovnatelné s nejlepšími evropskými centry, ale komfort a zázemí pro pacienty není zcela odpovídající

Co kapacity, jsou u nás dostatečné?

Jsou hraniční, je tu prostor pro zlepšení. VFN je úžasná atmosférou a tím, co dělá, ale prostory jsou pro medicínu nedostatečné. Je třeba si uvědomit, že tato nemocnice vznikla v době, kdy sem pacienty přivážely koňské povozy. Máme špičkové vybavení srovnatelné s nejlepšími evropskými centry, ale komfort a zázemí pro pacienty není zcela odpovídající.

A jak vnímáte dostupnost celorepublikově?

Praha je nasycená dobře. Pak jsou tu centra, která těží z toho, že je vedou entuziasté – třeba na severní Moravě mají centrum v Ostravě a Novém Jičíně, velmi dobře je na tom také Olomouc. Ale v dalších regionech to kolísá. Společnost pro porty a katétry ale dělá velkou osvětu, pořádá dva, tři kongresy ročně a různé kurzy. Jde o česko-slovenskou společnost, takže úzce spolupracujeme se Slovenskem. Tam jsou oproti nám trochu pozadu v oblasti dospělých vstupů, ale zase jsou vepředu v oblasti vstupů dětských, protože mají skvělé centrum v Banské Bystrici.

Kolik vlastně máme v Česku center pro cévní přístupy?

V Praze jsou dvě, Olomouc, Nový Jičín, Ostrava, Hradec Králové, Brno a Plzeň. V některých krajích tedy schází.

Vzděláváte ve VFN i zdravotníky z ostatních center?

Máme pravidelné kurzy, které školí jak sestry, tak lékaře. Dlouhodobé vstupy vždy zavádí lékař, ale střednědobé z horní končetiny mohou zavádět i certifikované sestry. My dnes takové sestry máme dvě a třetí se školí. Společně s FN Motol jsme akreditovaným pracovištěm.

Kolik takto vysoce specializovaných sester dnes v Česku máme?

Kolem deseti či dvaceti. Na akreditovaný kurz na PICC a midline má jako jediná v ČR certifikát FN Motol, my teď děláme kurz krátkodobých přístupů DIVA pro sestry pod ultrazvukem.

A jak jste na tom tady v centru VFN personálně?

Teď nám chybí jeden a půl sestry – střední zdravotní personál je těžké získat, a ten kvalitní ještě více. U lékařů máme více zájemců, než jaká je naše kapacita. Jsme atraktivní pracoviště.

Na co byste sem sestřičky nalákal?

Já jsem během posledních 30 let občas měnil pracoviště, většinou jsem vydržel čtyři až šest let, a to na prestižních pracovištích u nás i v cizině. Tady ve VFN jsem už 14 let a nemám v plánu odejít. Je to nemocnice, která má přes staré prostory obrovského ducha, a ze všech českých nemocnic, které znám, je tu nejpřátelštější atmosféra. Nemocnice nabízí velmi zajímavou personální politiku s různými bonusy, možností práce a ubytování v centru Prahy, kurzy, školení, výjezdy do zahraničí, práci na výzkumných a vzdělávacích projektech. Máme velmi úzkou spolupráci s 1. lékařskou fakultou UK a jsme úzce propojeni prostřednictvím programů Erasmus a Erasmus+. Jsme také asi jediná nemocnice v Čechách, která má grantové projekty i pro nelékařské pracovníky, takže třeba sestra nebo radiologický asistent mohou získat celkem zajímavou částku na dva roky na svůj vlastní výzkum. To jsou podle mne lákadla, která mohou být pro ambiciózní lidi z nelékařských profesí velmi zajímavá.

Michaela Koubová