Minulý týden média zveřejnila případ mladé lékařky, která údajně nerozpoznala patologické změny na EKG pacienta, jenž následně zemřel. V dalším díle našeho seriálu MUDr. David Marx poukáže na to, jak důležité je zapracování nastoupivšího lékaře na pracovišti a jakou podobu má mít dohled starších lékařů. Vymlouvat se na nedostatek času dohlížejících kolegů přitom podle něj není na místě. Mimo jiné proto, že tak zbytečně a lehkovážně ztrácíme mladé a nadějné absolventy pro klinickou práci. Úvodem je popsána jedna starší kazuistika.
Kazuistika:
43letá paní N byla přijata na gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice v X k plánované SC a sterilizaci, jednalo se o 3. graviditu a dle záznamu z ambulantních vyšetření bylo přítomno drobné krvácení. Primář vypsal jako operatéra lékařku -absolventku se 6 měsíci praxe (podobný výkon zatím neprováděla) a jako asistenta 70letého gynekologa se specializovanou způsobilostí, který v posledních 10 letech pracuje ve vlastní ambulanci a do nemocnice chodí jen sloužit a občas operovat. Během výkonu – po vybavení dítěte – dochází k masivnímu krvácení, které není operační tým schopen zvládnout, přivolávají primáře, který posléze provádí hysterektomii. Během výkonu dochází k opakovaným převodům krve a plazmy. Po výkonu byla pacientka převezena na anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde dochází k srdeční zástavě, kardiopulmonální resuscitace byla pro neúspěšnost ukončena v 16,40 hodin. Rodina podává trestní oznámení. Z šetření vyplývá, že operatérka podepsala pracovní náplň, kde je uvedeno, že provádí „všechny operační výkony v oboru“, o míře dohledu není žádná zmínka. Lékařka sama uvádí, že si nebyla jista, zda výkon zvládne, ale nikomu toto neoznámila. Primář uvedl, že se měla ozvat, pokud měla s faktem, že má provést operaci nějaký problém. Nevidí jako problém, že sám se výkonu od počátku neúčastnil v roli asistenta.
—————————————————————————————————————————————
Výše uvedená kasuistika je reálná a v současné době probíhá odvolací řízení – odstup od samotné události je více než 3 roky. Paní doktorka odešla z klinické medicíny a pracuje u farmaceutické společnosti – během rozhovoru v rámci znaleckého posouzení pro odvolací řízení mi sdělila, že má nepřekonatelný strach vrátit se do praxe. Uvedla také, že ji překvapilo, že její nadřízený se úspěšně zbavil odpovědnosti za rozhodnutí vypsat ji k výkonu, s nímž neměla dostatek zkušeností. Když jsem se jí ptal, proč podepisovala pracovní náplň, která zjevně neodpovídala jejím reálným schopnostem, odpověděla „A co jsem asi měla dělat?“.
Minulý týden uveřejnil server idnes informaci o soudním řízení projednávajícím podobnou kauzu ( http://plzen.idnes.cz/soud-doktorky-lekarky-infarkt-smrt-umrti-zanedbani-pece-pkl-/plzen-zpravy.aspx?c=A151020_164510_plzen-zpravy_pp ) – mladá lékařka FN Plzeň vyšetřovala pacienta, její „dozírající“ kvalifikovaná kolegyně se spokojila s telefonickým popisem stavu, pacient byl odeslán domů a nazítří zemřel, přičemž dle publikované informace byly na EKG provedeném při primárním vyšetření jednoznačně patologické změny. Tento případ jistě není uzavřen, nicméně podobně jako naše kazuistika poukazuje na relativně častý problém moderního zdravotnictví – tedy na nejasné stanovení kompetencí zdravotníků, zejména lékařů.
Co je „cool“ ještě nemusí být správné
Moderní medicína s sebou přináší velký rozvoj diagnostických i léčebných technologií, vysoce efektivní (ale i riziková) léčiva a související vznik lékařských specializací a superspecializací. K jejich zvládnutí slouží systém šestiletého pregraduálního studia a následného specializačního vzdělávání. I když existují obecně formulované kompetence, které by měl mít absolvent lékařské fakulty a (dle specializačních oborů) s různou mírou detailu popsané kompetence těch, kteří specializační přípravu ukončí, toto strukturální pojetí je jen orientační a je na každém nadřízeném (řediteli, primáři, přednostovi), aby rozhodl, jaké spektrum výkonů a činností konkrétní lékař v daném zařízení smí samostatně provádět.
Zcela zásadní je proces přesného stanovení samostatnosti u mladých lékařů bezprostředně po nástupu do praxe a pak obvykle do doby získání specializace. S tím souvisí i organizace dostupnosti plně kvalifikovaného (a kompetentního) lékaře, pověřeného dohledem nad tím mladším.
Zatímco u nelékařského personálu (zejména u zdravotních sester) je formalizovaný postup vstupního zapracování (nástupní praxe, adaptační proces) aplikován prakticky všude, u lékařů je situace jiná a hodně proměnlivá mezi jednotlivými zařízeními. Ačkoli řada nemocnic v ČR již jasně stanoví rozsah samostatné činnosti mladého sekundáře i formu a dokumentaci dohledu, v mnoha se drží – na první poslech „cool“ ale v reálu nesmírně nebezpečného – principu: „jednou vidím, podruhé dělám a potřetí učím“.
Jeden z absolventů naší lékařské fakulty mi popisoval průběh své první pohotovostní služby, kdy mu „dozírající“ lékař sdělil „pokud budete něco potřebovat do 23 hodin, tak volejte“. Na dotaz, co má dělat, kdyby něco potřeboval později, se mu dostalo lakonické odpovědi „to spím“. I když je popsaná situace možná nadsázkou, je nutné si uvědomit, že nestanoví-li vedení pracoviště zcela přesně postup při realizaci dohledu a ponechá to na obecném „když si nebudete vědět rady, pak volejte“, vzniká tak riziko jak pro pacienta, tak pro lékaře i pracoviště samotné. Míra posouzení vlastních schopností je individuální, svou roli hraje nepochybně i strach z toho, že „dozírajícího“ mladší kolega obtěžuje, či dokonce zkušenost s negativní reakcí ve stylu: „A to vy nevíte? Co vás na té škole učí? Měl byste asi vrátit diplom!“.
Individuální posouzení kompetencí
Fakt, že absolvent lékařské fakulty není schopen ze dne na den (ale ani z měsíce na měsíc) samostatně pracovat je zjevný. Ze zahraničních statistik vyplývá, že nekonzistentní zapracování zdravotníků je nejčastější příčinou poškození pacientů v rámci tzv. nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče. Zapracování (adaptační proces) slouží jednak k tomu, aby čerstvě nastoupivší lékař získal informace o provozu pracoviště a používaných postupech (vedení dokumentace, předepisování léků, rozsah fyzikálního vyšetření, organizace konziliárních a resuscitačních služeb atd.) a jednak k tomu, aby jeho nadřízení poznali jeho schopnosti zvládat odborné činnosti. Dohled z tohoto důvodu musí být zejména na počátku lékařské praxe spíše přímým vedením, protože jinak, než přímou kontrolou nelze posoudit, do jaké míry je mladý lékař schopen pracovat správně například při (viz citovaná informace z FN Plzeň) vyhodnocení stavu pacienta. Posléze (na základě kvality dosavadní praxe) lze definovat situace, kdy je nutno „dozírajícího“ lékaře přivolat například mírou rizika (všichni pacienti mladší 3 let, pacienti s teplotou nad 39 st. C, všechny úrazy hlavy atp.). Z formálních i forensních důvodů je pak na místě fakt, že činnost probíhala pod dozorem dokumentovat, případně záznam „dozírajícím“ lékařem kontrasignovat.
Toto individuální posouzení kompetencí každého lékaře nelze logicky nahradit odkazem například na délku praxe, či držení potvrzení o absolvování společného kmene specializačního vzdělávání – každý, kdo pracuje ve vedoucí pozici dobře ví, že reálná odborná kvalita v daném čase se například mezi pěti lékaři s identickou dobou praxe zásadně liší.
Neztrácejme mladé
Častý argument nedostatku času na řádný dohled nad mladšími kolegy podle mého názoru neobstojí – jednak je maximální možná prevence rizika zde v zájmu všech (pacientů, zdravotníků i daného zařízení) a jednak při důsledně prováděném dohledu jak pak možno jeho opratě uvolňovat na základě konkrétního (a dokumentovaného) výkonu daného lékaře. Výsledkem jsou jasně stanovená pravidla a kompetence, stav, kdy nedochází k riziku poškození pacienta ani k úzkosti mladých kolegů z toho, že někomu ublíží, či ke strachu z výtek za „obtěžování“ staršího ve službě. V případech podobných citovaným kazuistikám totiž víc než jinde platí, že každé poškození pacienta mívá dvě oběti – pacienta samotného a pak toho, kdo byl označen jako viník události, či kdo se viníkem cítí být. Je velká škoda ztrácet mladé a nadějné absolventy pro klinickou práci, či jim ji znechucovat jen proto, že byli obsazeni jako herci do nesprávně napsaného scénáře.
David Marx
