Alkohol, kouření, obezita a další preventabilní onemocnění mají astronomické finanční dopady ve výši stamiliard korun. Přesto se prevenci stále věnujeme jen okrajově a ve finále k ní není žádný z aktérů motivován. Jak to změnit? Klíčem je komplex opatření sahající od adekvátního zdanění přes informační kampaně specificky zaměřené na různé socioekonomické skupiny až po koncepčnější nastavení systému například v rámci nemocenské tak, aby byli zaměstnavatelé i zdravotní pojišťovny motivováni prevenci více podporovat. Problematice se věnoval workshop Zdravotnického deníku na téma Výzvy zdravotní prevence v Česku, který se konal 13. května v Praze.
„Zhruba 80 procent výdajů ze zdravotnictví je spojeno s chronickými a preventabilními nemocemi, takže v prevenci máme asi největší potenciál úspor – zároveň do ní ale dáváme málo. Přitom víme, že třeba konzumace alkoholu, která je v Česku nejvyšší v Evropě, má dopady (ještě předinflační) zhruba 54 miliard ročně. K tomu je tu oblast duševního zdraví, kdy symptomy úzkostí a deprese nyní reportuje zhruba 15 procent dospělé populace – a i to je oblast, kde má prevence velký smysl. Odhad společnosti McKinsey ukazuje, že pokles produktivity a výpadky z práce jsou jednou z největších bariér růstu ekonomiky,“ přibližuje ředitel PAQ Research a člen Národní ekonomické rady vlády (NERV) Daniel Prokop.
Jeho slova potvrzuje náměstek VZP pro služby klientům Ivan Duškov. „Devadesát procent výdajů zdravotní pojišťovny tvoří kurativa. Na základním fondu jsme loni měli asi 360 miliard a na fondu prevence 900 milionů. Tato disbalance souvisí i s paradigmatickým přístupem, kdy se nedbá na to, aby nějaká nemoc nevznikla, a když vznikne, je její léčba automaticky hrazena. Politici si potrpí na snahu podporovat biologickou léčbu a nejnovější terapeutické postupy, ale chybí důležitost preventability. Je to tedy fundamentální debata nad nastavením systému,“ konstatuje Duškov.
Podle ředitele Centra ekonomických a tržních analýz a člena NERV Aleše Roda se dá na celou problematiku dívat dvěma pohledy – makroekonomickým a mikroekonomickým. Při tom prvním počítáme, jaké jsou celkové ekonomické náklady a společenské škody špatné prevence. Jde jak o přímé, ale i nepřímé náklady spojené s nemocností.
„To ale často bývají tak obrovská čísla, že u nich dochází k datové slepotě – když se například bavíme o kardiovaskulárních onemocněních, je číslo pro Českou republiku zhruba 125 miliard korun. To si málokdo dokáže představit. Druhý je pohled mikroekonomický, kde je největší problém v tom, že lidé nedokážou dobře kvantifikovat přínosy správného chování, jež jsou ovlivněny mnoha dalšími faktory a navíc se dostavují za poměrně dlouhou dobu. Na druhou stranu náklady spojené s takovým chováním jsou hned viditelné – když půjdu do restaurace a nebudu jako jediný s kamarády pít pivo s tím, že je to špatné, následuje reputační kaskáda. Viditelné náklady a nejasné výsledky se nám při opakovaném chování na individuální bázi promítají do toho, jak jednotliví lidé působí kumulovaně zdravotnictví, potažmo ekonomice, škody,“ vysvětluje Rod.
Rozdíly mezi socioekonomickými skupinami i regiony
Inspirací k tomu, jak k celé věci přistoupit, může být odpadové hospodářství, tedy to, jak přimět lidi, aby třídili odpad. Ve spolupráci se sociology totiž vznikla dlouhá časová řada, jak jednotlivé socioekonomické skupiny problém vnímají. S různými skupinami pak bylo komunikováno různým jazykem – a ukázalo se, že cílená kombinace mikro a makro pohledu má své výsledky. K využití tohoto přístupu ve zdravotnictví, respektive v oblasti prevence, je ovšem nezbytné, abychom disponovali potřebnými daty, s nimiž se bude dále pracovat.
Pokud tak chceme začít prevenci více podporovat, je třeba myslet mimo jiné na to, že je třeba ji přizpůsobit socioekonomické skupině, na níž se zaměřujeme. Zde jsou totiž napříč populací velké rozdíly a je jim třeba přizpůsobit komunikaci a motivaci.
„Viděli jsme to v očkování. U starší populace byla obrovská mezera mezi proočkovaností u lidí bez maturity a s maturitou. A patrné je to také u sekundární prevence u screeningu rakoviny kolorekta. Podle mého názoru je to dáno i tím, že v Česku máme hodně homogenní vzdělání mezi generacemi, kdy lidé s nižším vzděláním mívají méně vzdělané děti. Během covidu tak měla starší generace menší podporu generace mladší v očkování. Méně vzdělaná generace do 50 let byla nejvíce skeptická vůči očkování a zároveň tato skupina není tak on-line gramotná. Je tak ve výsledku méně asistující vůči starší generaci,“ vysvětluje Prokop.
„Stále častěji dnes vnímám rozevírání nůžek mezi chováním bohatých a chudých. Bohatí mívají lepší představu o hodnotě svého zdraví a snaží se s tím něco dělat,“ přidává vlastní pohled předseda bronchologické sekce České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF a VFN Jiří Votruba.
Rozdíly jsou také mezi regiony, přičemž naděje na dožití silně regionálně koreluje s chudobou a množstvím exekucí. Zde je sice potřeba hlubší řešení, roli ovšem hraje i dostupnost praktiků. Podle Daniela Prokopa by přitom rozpočtové určení daní mohlo zohlednit počet míst prevence a motivovat tak kraje, aby síť dostatečně pokrývaly.
„Asi největší katastrofa je Mostecko. Když si vezmete tamní skladbu obyvatelstva, jejich ochota k prevenci a změnám chování je determinována sociálním prostředím. S tím ovšem souvisí nedostatečná lékařská péče, protože do tohoto regionu se chce lékařům nejméně – získali by zde přetíženou praxi plnou klientů, kteří nemají optimální životní styl a adherenci k léčbě. Zároveň i motivace lékaře směrovat lidi k prevenci po nějaké době klesne, protože ztratí pocit, že to dává smysl,“ popisuje předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Mezery ve spotřebních daních
K tomu, jak nasměrovat populaci k méně škodlivému způsobu života, slouží také daňové nástroje. Jejich vliv je vidět i na spotřebě v České republice, kde máme u různých alkoholických nápojů různé zdanění. Zatímco lihoviny jsou na gram lihu zdaněny na úrovni EU, pivo má 22procentní sazbu vůči přítomnosti lihu a víno sazbu nulovou.
„Na datech je vidět, že víno stoupá, zdaněné nápoje klesají a probíhá substituce. Když se dnes provádějí průzkumy oblíbeného pití alkoholiků, tak zhruba 40 procent pije všechno, zatímco zbytek je je rozdělený mezi pivo, víno a tvrdý alkohol. Dnes už se ale krabicáky vína podílejí na alkoholismu stejnou měrou jako tvrdý alkohol,“ popisuje dopady nekoncepčního přístupu ke spotřební dani Daniel Prokop.
Podle něj přitom platí, že pokud se o 10 procent zvýší cena, sníží se spotřeba o pět až sedm procent. Přístup je ovšem potřeba aplikovat u všech alkoholických nápojů, aby nevznikaly mezery. U piva by například podle Prokopa pomohlo, kdyby bylo daněno ne podle mladiny, ale podle procenta alkoholu. „Kdyby to bylo daněno podle voltáže alkoholu, budou se vyrábět méně alkoholická piva. Snížení voltáže piva o jedno procento by při jeho české konzumaci mělo velmi pozitivní dopady na zdravotní stav,“ konstatuje Prokop.
Podobně pozitivně by mohla nasměrovat i daň z cukru – zkušenost z Velké Británie ukazuje, že producenti díky ní redukovali obsah cukru v nápojích o 20 procent. To může být jeden z dílů do skládačky prevence obezity.
Nesystémovosti v nemocenské
Větší roli v podpoře prevence by mohli sehrát také zaměstnavatelé. Dnes u nás ale funguje trochu absurdní systém, kdy zaměstnavatel platí prvních 14 dní nemoci svého zaměstnance, což je ovšem mnohdy nárazová věc, kterou příliš nemůže ovlivnit. Naopak rozvoj chronického onemocnění by posíláním na preventivní prohlídky a pracovním prostředím ovlivnit mohl, při dlouhodobém onemocnění už ale úhradu nemocenské přebírá stát.
Podobně nesystémové je, že zdravotní pojišťovny pod sebou nemají nemocenské pojištění – jeden z největších nákladů neplnění prevence tak jde mimo pojišťovnu. „Kdyby náklady nesly, byl by tu větší tlak pojišťoven dělat prevenci smysluplně,“ shrnuje Daniel Prokop.
Ve finále tak u nás podle Aleše Roda schází motivace u skoro všech zúčastněných se na prevenci podílet, a to ze strany lékařů, pojištěnců, zdravotních pojišťoven, zaměstnavatelů i politiků, pro které je strategičtější o prevenci mluvit, ne ji dělat, protože její výsledky jsou za horizontem volebního období.
Snižování dopadu rizikového chování, screeningům a zdravotní gramotnosti se budeme věnovat v dalších vydáních ZD.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu workshopu Všeobecné zdravotní pojišťovně.
