Na straně jedné máme v Česku centralizované některé typy péče, u kterých visí nad efektivitou takového kroku otazník, na straně druhé centralizace v jiných oblastech zoufale schází nebo stále není dostatečná. V onkochirurgii je řeč například o resekcích rakoviny rekta či jícnu, kde se v tuto chvíli pracuje na podmínkách výzev pro budoucí centra. Problém ovšem je, jak u těchto vybraných zákroků přesvědčit nemocnice provádějící malé počty výkonů, aby s tím skončily. V tuto chvíli jde ministerstvo cestou nižší úhrady pro zařízení nesplňující stanovená kritéria, ještě efektivnější by ale byly změny v seznamu výkonů, které by umožnily pojišťovnám péči odsmlouvat. Problematice se věnoval kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Centralizace onkochirurgické péče.
Zatímco dříve vznikala „ministerská“ centra tak trochu na základě dojmů a toho, jak je kdo „tlačil“ vpřed, dnes je snaha podložit udílení statutu jasnými daty a také cílem, kterého by mělo být díky centralizaci dosaženo (podrobně jsme psali zde).
„V expertním týmu je vedle Kanceláře zdravotního pojištění ještě ÚZIS, který vytváří potřebné podklady pro rozhodování, a další kolegové z ministerstva zdravotnictví. Zatímco dříve byla hlavní zátěž na nás, dnes je to kolektivní práce. Za spolupráci jsme rádi,“ říká ředitelka odboru zdravotní péče ministerstva zdravotnictví Venuše Škampová s tím, že statut centra nebude vyrytý do kamene – pokud během pětiletého období, na které je přidělován, nebude pracoviště opakovaně splňovat stanovené indikátory, bude možné ho odebrat. Zatím k takové situaci ještě nedošlo, do budoucna ale k tomuto opatření ministerstvo přistupovat bude.
Podle Venuše Škampové i ředitele Kanceláře zdravotního pojištění Ladislava Švece bude nyní důležité udržet evidence-based zásadu tvorby center a nepodlehnout politickým či jiným vlivům usilujících o centralizaci v oblastech, kde není zřejmé, co by měla přinést.
Nově by přitom měla vznikat hepatobiliární onkochirurgická centra, centra pro resekce jícnu a také rekta, která budou podmíněna minimálním počtem výkonů, společně s dalšími kritérii. Počet operací je odvozen z tuzemských dat, která prokázala kvalitativní rozdíl mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti. Onkochirurgická centra ale pochopitelně budou muset splňovat i další kritéria, včetně návaznosti na jiné obory, posouzení multidisciplinárním týmem, personální zastupitelnost, materiální a technické vybavení. Cílem centralizace je snížení mortality o půl až jedno procento (data po měření procházejí adjustací a standardizací, takže je zohledněno, pokud má někdo více náročných polymorbidních pacientů).
„Objem je u chirurgie klíčový faktor – když toho děláte hodně, umíte to. Dobře vím, proč jsem úzce specializovaný hrudní chirurg, protože jedině tak mohu dosáhnout dobrých výsledků. Všechno to ale souvisí s tím, co tomu předchází. Zásadní je, kdy je pacient na screeningu a za jak dlouho se dostane k nám. Teď jsem operoval padesátiletou pacientku z Mladé Boleslavi s karcinomem plic, která měla CT hrudníku před dvěma měsíci. To je katastrofa,“ konstatuje předseda Sekce hrudní chirurgie České chirurgické společnosti a přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol Robert Lischke.
Že by centralizace onkochirurgie měla probíhat v provázanosti s dalšími souvisejícími odbornostmi, potvrzují také plátci. „Jakmile je nějaká péče centralizována, může se tam soustředit vysoce kvalifikovaný, motivovaný personál, technické vybavení i navazující obory. Jedna věc je chirurgie a JIP, ale součástí péče je i pooperační péče či rehabilitace. Centralizace komplexního přístupu k řešení onemocnění pak je pro nás optimálním řešením, protože to s sebou nese i nákladovou efektivitu a využití zdrojů, jak lidských, tak technických,“ říká specialistka-lékařka pro smluvní a zdravotní politiku Všeobecné zdravotní pojišťovny Miluše Havlová.
Vzorové Dánsko
Příkladem úspěšné centralizace je šestimilionové Dánsko, kde mají čtyři centra s garantovanými termíny. Při nedodržení postupů a termínů hrozí lékařům postihy, a pokud má některé centrum plnou kapacitu a není schopno operaci zajistit, musí část pacientů předat jinam – není možné říci, že pacient s rakovinou plic bude operován za dva měsíce.
O to se začínáme snažit i u nás, kdy Kancelář zdravotního pojištění pracuje na procesních ukazatelích čili cestě pacienta systémem. „Vedle výsledkových ukazatelů kvality jsou vypracovány i procesní ukazatele u karcinomu pankreatu a nyní se pracuje na karcinomu rekta, aby se zjistily jednotlivé intervaly, správně se nastavila dostupnost a maximální časové rozestupy jednotlivých diagnostických a léčebných kroků,“ vysvětluje předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti a Julius Örhalmi.
Na dostupnost je třeba myslet i při nastavování minimálních objemových ukazatelů pro centra. I když by totiž data mohla hovořit pro vyšší limity, je třeba propočítat, zda mají pracoviště, která limit splní, kapacitu nabrat pacienty ze zařízení, kde by se již daná péče provádět neměla.
„Kdybychom u kolorektálního karcinomu jen překlopili doporučení ze zahraničí, dospěli bychom k tomu, že by se zhoršila dostupnost a navíc by na laťku dosáhlo jen velmi málo pracovišť, která by pak nebyla schopna absorbovat veškerou péči zbylou po malých poskytovatelích. Proto chceme jít postupnými kroky s nízkými objemovými prahy, abychom větší poskytovatele nezahltili,“ popisuje Julius Örhalmi, podle něhož bychom tímto postupem bez rizika většího zhoršení dostupnosti péče mohli vyspělé státy dohnat za 15 let.
Zároveň se nyní centralizují jen resekce karcinomů rekta, ne tlustého střeva. „Tam rozdíly mezi pracovišti nejsou ve výsledkových ukazatelích tak velké, takže není centralizace třeba. To je vítáno i malými poskytovateli, protože u nich zůstane atraktivita oboru pro mladé lékaře,“ dodává Julius Örhalmi (tématu koncentrace vybraných výkonů v menších nemocnicích a nastavení sítě se budeme věnovat v dalších dnech).
Snižování úhrady, nebo raději úprava v seznamu výkonů?
Ke snížení počtu center tak, aby centralizace měla význam, přitom už došlo u onkogynekologie. Zde bylo center 17 a nyní jich je 12. „Odborná společnost jasně řekla, že operací ubývá a jsou tu i jiné metody léčby, roli navíc hraje i včasný záchyt. Proto jsme přistoupili k redukci a počítáme, že se to nebude týkat jen těchto center,“ načrtává Venuše Škampová.
Podle Roberta Lischkeho by takovýto krok byl na místě také u resekcí rakoviny plic. Těch se v Česku provádí 800 ročně, tedy necelých 70 za měsíc. „Máme na to osm center, to znamená sto dvou až tří hodinových operací na jedno pracoviště za rok. To je strašně málo, jde o objem pro jednoho chirurga doporučovaný evropskými i světovými společnostmi. Podmínkou jsou tři chirurgové, takže by pracoviště mělo provádět alespoň 300 výkonů. Místo toho se u nás plicní rakovina v reálu operuje na 20 místech,“ pozastavuje se Lischke, podle něhož by nám v Česku stačila dvě až čtyři tato centra.
Problém ovšem je, že v současnosti nelze malým nemocnicím, které nesplňují požadavky, zakázat výkon provést. Odborná společnost doporučuje, aby se tato pracoviště zaměřovala například na jeden výkon a dělala ho dobře, než aby si sem tam provedla od každého něco s tristními výsledky, nicméně ne každý na apel slyší.
Ministerstvo proto nyní přistoupilo k tomu, že u vybraných centralizovaných výkonů dostanou necentrová pracoviště nižší úhradu. „Nyní je to kolem 75 procent a postupně se úhrada bude snižovat, až to ze systému vymizí. Existuje na tom dohoda i se zdravotními pojišťovnami,“ přibližuje snahu ministerstva centralizaci popostrčit Venuše Škampová.
Podle Miluše Havlové by další variantou bylo dostat do popisu daného výkonu v rámci seznamu výkonů, že je smí provádět pouze centra vysoce specializované péče. Pak by totiž zdravotní pojišťovny mohly necentrovým zařízením tyto výkony odsmlouvat. „Jenže v pracovní skupině k seznamu výkonů sedí i docenti a profesoři, kteří takový návrh zablokují,“ konstatuje Havlová. Venuše Škampová za odbor zdravotní péče každopádně takovýto krok podporuje.
Na závěr ještě zmiňme, že ani centralizace na základě vybraných indikátorů nemusí být sama o sobě všespásná. „Problém je indikace. Když se rozhodnu změnit své výsledky, udělám selekci pacientů – některé pacienty odmítneme, usekneme věkovou hranici nebo vybereme diagnózy, které dělat nebudeme. V onkochirurgii je to problém, protože když máte pacienta se zlomenou nohou, tak ho musíte operovat, zatímco tady se chirurg podívá na snímky a jeho názor je rozhodující. Pokud to neumí a řekne, že to nejde, tak to ostatní vezmou. Zodpovědný chirurg by měl říci, že to neumí, a poslat pacienta do centra. I my v centru dnes posíláme vybrané pacienty do zahraničí, protože známe limity našeho pracoviště. V onkochirurgii by to nemělo být o místní dostupnosti, protože takovou operaci potřebujete jednou v životě,“ dodává Robert Lischke, podle něhož je klíčové, aby data posuzoval a interpretoval nezávislý panel odborníků.
Michaela Koubová
Foto: Hans Štembera
